Transcript Last ned Egensøknadsskjema her - Eiksåsen MS

N.K.S. Helsehus Akershus as, Eiksåsen MS-senter
EGENSØKNAD
N.K.S. Helsehus Akershus as, avd. Eiksåsen.
Rektor Wolansvei 11, 1474 Nordbyhagen
PERSONALIA:
NAVN:
PERSONNUMMER:
ADRESSE:
TELEFON/MOBIL:
POSTNUMMER/STED:
MAIL:
PÅRØRENDE:
NAVN:
SLEKTSKAPSFORHOLD:
NAVN:
SLEKTSKAPSFORHOLD:
TELEFON:
TELEFON:
HJEMKOMMUNE:
FYLKE:
FASTLEGE:
NAVN:
JOBB -ADRESSE:
POSTNUMMER:
TELEFON:
STED:
PRIMÆRKONTAKT HJEMMETJENESTEN:
NAVN:
JOBB-ADRESSE:
POSTNUMMER:
Adresse: Rektor Wolansvei 11
Org.nr.:
993 425 273
TELEFON:
STED:
Telefon: 64 00 38 10
www.eiksaasen.no
E-post:
[email protected]
N.K.S. Helsehus Akershus as, Eiksåsen MS-senter
FYSIOTERAPEUT:
NAVN:
JOBB-ADRESSE:
POSTNUMMER:
TELEFON:
STED:
ERGOTERAPEUT:
NAVN:
JOBB-ADRESSE:
POSTNUMMER:
TELEFON:
STED:
BOFORHOLD:
PER I DAG:
EVENTUELT FRAMTIDIG BOLIG:
DIAGNOSE/ SYKDOMMER:
KORT SYKEHISTORIE:
AKTUELL DIAGNOSE
EVENTUELL ALLERGI:
MEDIKAMENTER:
FASTE MEDISINER:
EVT. MEDISINER:
CAVE:
KOSTHOLD/ ERNÆRING:
KOST:
ANNET ( EVT. DIETT, SONDEERNÆRING):
Adresse: Rektor Wolansvei 11
Org.nr.:
993 425 273
Telefon: 64 00 38 10
www.eiksaasen.no
E-post:
[email protected]
N.K.S. Helsehus Akershus as, Eiksåsen MS-senter
FUNKSJONSNIVÅ: (SETT KRYSS)
FUNKSJON:
SELVHJULPEN LITT HJELP
HJELP TIL ALT
KOMMENTAR
PERSONLIG HYGIENE
URIN/ AVFØRING
AV/ PÅKLEDNING
SPISING
KOMMUNIKASJON
FORFLYTNING
SØVN
PSYKISK
ANNEN INFO:
Barn under 18 år,
sårproblematikk,
svelgvansker, vekt,
røyker eller annet:
TEKNISKE HJELPEMIDLER:
,
ER DET UTARBEIDET EN INDIVIDUELL PLAN FOR DEG?
JA
NEI
HVILKEN TYPE OPPHOLD SØKES DET OM?:
VURDERINGSOPPHOLD:
REHABILITERINSGOPPHOLD:
Adresse: Rektor Wolansvei 11
Org.nr.:
993 425 273
Telefon: 64 00 38 10
www.eiksaasen.no
E-post:
[email protected]
N.K.S. Helsehus Akershus as, Eiksåsen MS-senter
MÅL:
Et tverrfaglig team vil jobbe sammen med deg om ditt mål for oppholdet.
For at vi best mulig skal kunne bistå deg er det viktig at målet ditt er tydelig
og konkret:
NÅR ØNSKER DU Å KOMME, DATO/MÅNED:
Søknaden skal sendes Eiksåsen MS-Senter AS, Rektor Wolansvei 11, 1474
Nordbyhagen.
Dersom du har kommunal hjelp, ønsker vi at du sender med IPLOS-registrering.
Eiksåsen MS-Senter har ikke røykerom, så evt røyking må foregå ute.
For de som trenger assistanse ved røyking, gjør vi oppmerksom på at personalet har
begrenset tid til dette.
Det er ikke lov å ta med eller kjøpe alkohol og andre rusmidler mens man er på
rehabiliteringsopphold på Eiksåsen MS-Senter.
STED/ DATO:
Adresse: Rektor Wolansvei 11
Org.nr.:
993 425 273
SØKERS UNDERSKRIFT:
Telefon: 64 00 38 10
www.eiksaasen.no
E-post:
[email protected]