Dysfagi

– Å spise med hjertet i halsen

I gjennomsnitt svelger vi rundt 1000 ganger i døgnet. Vanligvis skjer det helt automatisk, uten at vi tenker over det. For en som har svelgevansker, er det altså mange ganger om dagen det kan gå riktig galt om ikke tiltak settes inn.

Tekst og foto: Elisabeth Strøm

Når vi spiser, bearbeides maten i munnen og formes som en klump. I denne prosessen opplever vi matens smak, konsistens og temperatur. Ved hjelp av tunga føres maten bakover mot svelget. Bakerst i munnen utløses svelgerefleksen slik at den bløte ganen og strupehodet løftes, og strupelokket lukker luftveiene. Maten blir så presset ned i spiserøret og ned i magesekken. Vanligvis skjer denne prosessen lydløst og smertefritt – og er over på 1-2 sekunder.

Dysfagi betyr svelge- og spisevansker. Da går det galt i en eller flere av disse fasene fra maten kommer inn i munnen til den er på vei ned i magesekken. Dysfagi er ikke en sykdom i seg selv, men et symptom som kan forekomme ved mange ulike tilstander og sykdommer.

Ro rundt måltidet

Logoped Anne-Linn Kristiansen ved Oslo universitetssykehus er spesialist på dysfagi og har en drøm om å kunne spre kunnskapen hun innehar til ansatte ved sykehjem. Hun ser hva spise- og svel geproblemer fører til av lidelse, angst og tap av livskvalitet hos de pasientene som sliter med det. Diagnostisering og ulike tiltak kan gjøre underverker for dem som er rammet. Som for eksempel å få mat med tilpasset konsistens.

Feilsvelging av mat kan føre til lungebetennelse, underernæring og i verste fall kvelning og død. Aspirasjon betyr at mat eller drikke havner i luftrøret i stedet for spiserøret. Når det skjer vil vi som regel begynne å hoste, få tårer i øyene og økt kroppstemperatur. Men dette gjelder ikke hos alle.

– Omtrent 40 prosent av de pasientene som blir henvist til undersøkelse viser stille aspirasjon, forteller hun.

På en konferanse om dysfagi ved Oslo universitetssykehus i fjor høst, listet hun opp generelle råd for pasienter med svelgepro blemer. Blant annet la hun vekt på at pasienten må få ro rundt måltidet og få bruke den tiden han/hun trenger.

Logoped Anne Linn Kristiansen ved Oslo Universitetssykehus mener at så mange som en av to som blir henvist til undersøkelse ved dysfagi har redusert sensibilitet. Det kan føre til at de ikke hoster når de får mat eller drikke i luftrøret

– Det tok ett år å få erstattet ordet «bør» med «skal» i de nasjonale faglige retningslinjene om underernæring. I dag er det et krav om at underernæring skal diagnostiseres og tiltak registreres i journal, sier Mowe.

Kan forebygges

– Et alvorlig ernæringsproblem ved dysfagi er at måltidet tar lenger tid. Det er noe man ikke liker i dagens helsevesen, sier lege Morten Mowe.

Han jobber ved Medisinsk klinikk ved Oslo universitetssykehus. Mowe har i en årrekke jobbet med underernæring og er en av forfatterne av Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring. Han mener så mange som 15–20 prosent av alle sykehusinnlagte kan lide av svelgebesvær. Og svelgebesvær og underernæring er to sider av samme sak – Underernæring øker risikoen for sykdom og død, samtidig som det gir dårligere prognoser ved sykdom, sier Mowe.

Det positive er at underernæring kan forebygges og det er let tere å komme i mål om det oppdages tidlig.

Matråd for trygg svelging

• Bruk drikke med tykkere konsistens, gjerne med hjelp av fortykningsmiddel • Bruk mat med mykere konsistens • Bruk mat som er lett å tygge og svelge, gjerne fortyk ket med potetmel/flak, maismel, gelatinprodukter, gelepulver, frukt og grønnsakspureer.

• Vurder behovet for moset middagsmat • Bruk mye saus • Unngå smulete mat som kjeks, snacks og noen typer brød • Unngå poteter i alle former da det er vanskelig å svelge • Unngå melk, spesielt søtmelk fordi det slimer mye

Kilder: Folder Dysfagi, utgitt av Oslo universitetssykehus Nutricia.no

38

KJØKKEN

skriveren 1/13

Der

dysfagi

er

hverdagen

Marianne Gaustadnes er institusjonskokk ved Eiksåsen MS-senter i Bærum. Hun mener en åpen dør inn til kjøkken er det som må til for at brukerne skal få mat som er tilpasset sitt behov.

Tekst og foto: Elisabeth Strøm

Eiksåsen MS-senter er en ideell institusjon som eies og drives av Eiksmarka Sanitetsforening. Hit kommer mennesker med Multip pel Sklerose (MS) eller andre beslektede nevrologiske lidelser fra hele landet til rehabilitering. Oppholdet varer fra to til seks uker. Eiksåsen er en forholdsvis liten institusjon med plass til ni brukere. Det betyr at beboerne og personalet blir godt kjent med hver andre under oppholdet.

7000 nordmenn

MS er en nevrologisk sykdom som rammer det sentrale ner vesystemet. Symptomene som utvikler seg er avhengig av hvor betennelsen oppstår. Det betyr at MS må behandles individuelt. Omkring 7000 nordmenn har MS, og det registreres hvert år 250-300 nye tilfeller av sykdommen. Det finnes ingen medisiner som kan kurere MS. Sykdommen er nesten dobbelt så vanlig blant kvinner som blant menn og de fleste rammes i alderen 20-40 år. Symptomer kan vært nedsatt balanse og kraft, spasmer, tretthet, kognitive endringer, koordineringsvansker, syns- og taleforstyrrel ser, blære og tarmdysfunksjon og svelgevansker. Det er stor varia sjon i graden og utviklingen av symptomer ut fra hvor i hjernen/ ryggmargen skaden er.

God sittestilling

Kristin Halle er fagsykepleier ved Eiksåsen. Hun forteller at ro og individuell tilrettelegging rundt måltidet er nødvendig for denne pasientgruppen generelt og for de med dysfagi spesielt. Når bru kerne kommer til institusjonen blir de observert i spisesituasjonen. Dette for å fange opp om de har problemer med å få i seg maten grunnet dysfagi eller på grunn av ulike typer funksjonsnedsettelse. Hver enkelt får informasjon om de ulike former for kostalternativ som kjøkkenet kan tilby og hva kjøkkenpersonalet kan gjøre for å tilrettelegge etter behov. – Vi har aldri hatt alvorlige episoder hvor noen har satt maten fast i halsen under måltidene. Men vi har opplevd at noen har fått lungebetennelse fordi de har svelgeproblemer. Derfor er vi nøye med å følge opp at de har god og riktig sittestilling, se til at de spiser små biter, tygge godt, har tilrettelagt kost og sørger for å drikke mellom matbitene, sier Halle.

De fleste som utvikler MS får en svakhet i muskula turen. Dette kan igjen få konsekvenser for mage- og tarmfunksjonen.

– Tretthet eller fatique er også en vanlig følge av sykdommen. Derfor ønsker mange å legge seg ned og hvile rett etter at de har spist. For ikke å få plager et ter måltidet er rådet vårt at de skal sitte en halv time først, sier Halle.

Kok-server

Den dagen Kjøkkenskriveren er på besøk er det ribbe på menyen. Det er førjulstid og de fleste brukerne er ute for å handle julegaver. Institusjonskokk Marianne Gaustadnes forteller at små forhold gjør at det er tett kontakt mellom kjøkken og brukere. – Det er det som gjør denne jobben spennende. Når brukerne trener i gangen, så følger jeg med og ser hvordan dagsformen er, forteller hun.

Institusjonen er 45 år gammel og skiller seg ikke noe særlig ut fra resten av bebyggelsen på Østerås i Bærum. Institusjonen har alltid hatt kjøkken i eget hus og der lages det mat etter kok-server metoden. All mat blir laget fra bunnen av.

Gaustadnes deler kjøkkentjenesten med en annen ansatt på institusjonen. Selv jobber hun tre dager i uken og er ansvarlig for kjøkkendriften. Hun forteller at de har fire ukers rullerende meny. Målet er å servere sunn, norsk mat med fisk tre dager i uka og mye bruk av friske grønnsaker. – Matlukt i huset er viktig for å stimulere matlysten, mener hun, og tilføyer at hun synes jobben er lærerik.

Tilpasninger

Menyen blir til en viss grad tilpasset brukergruppen. Kjøkkenet kut ter ikke ut matvarer, men foretar noen tilpasninger.

– Vi er nok ikke så annerledes enn andre kjøkken. Men vi har kanskje litt mer kunnskap og litt større bevissthet rundt det å ha spise- og svelgeproblemer, sier Gaustadnes. Svinekjøtt og kylling kan for eksempel oppleves som tørt og vanskelig å svelge. Det prøver de å løse med å bruke godt med saus. Korn i frokostblandinger kan være enklere få ned hvis den får stå å trekke litt i for eksempel Biola. Det brukes også fortyknings middel i evt. både mat og drikke.

– Mange med MS gruer seg til måltidene og til å spise sammen med andre. Men etter et opphold blir mange tryggere i matsitua sjonen og opplever å få en mer næringsrik kost. Det handler om trygghet rundt måltidet og god mat, sier Marianne Gaustadnes.

Åpen dør inn til kjøkkenet er viktig for å sikre at MS-pasienter med spise- og svelgeproblemer får tilpasset kost, mener kjøkkenansvarlig Marianne Gaustadnes og fagsykepleier Kristin Halle.



KJØKKEN

skriveren 1/13

39

Ernæringskompetanse

kommer ikke av seg selv

Pasienter som blir innlagt på sykehjem er sykere i dag enn tidligere. Dette gir mange utfordringer for personalet. Underernæring forekommer ofte, men personalet har mangelfull kunnskap om dette. Prosjektet «Ernæring i sykehjem» viser at det tar tid å lære nye ting og innarbeide nye rutiner.

Tekst og foto: Elisabeth Strøm

– Pasientene kommer ikke til sykehjemmet med koffert og spaserstokk. I dag kommer de i ambulanse og det er mer regelen enn unntaket at de har ernæringsrelaterte problemer, sier klinisk ernæringsfysiolog Johanne Alhaug.

Hun er ansatt ved Enhet for klinisk ernæring ved Lovisenberg Diakonale Sykehjem og har de siste to årene arbeidet med pro sjektet «Ernæring i sykehjem», som var rettet mot forebygging og behandling av underernæring. Dette var et samhandlingsprosjekt mellom sykehuset, Sykehjemsetaten i Oslo kommune og fire syke hjem, to kommunale og to private. Det ble valgt ut en korttidsav deling på hvert sykehjem til prosjektet i første omgang. Senere ble dette utvidet til å gjelde samtlige avdelinger.

Øke kompetansen

Målet med prosjektet var å utvikle en enhetlig praksis og øke kom petansen hos personalet i arbeidet med å forebygge og behandle underernæring. I tillegg ønsket man å bedre dokumentasjonen av ernæringstiltak.

I de nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring kommer fram at pasienters ernæringsbehov blir mangelfullt ivaretatt i kommunehelsetjenesten. Dette var bakgrun nen for at prosjektet så dagens lys i 2011 og videreført i 2012 med midler fra Helsedirektoratet. I de nasjonale retningslinjene pålegges sykehjem å ernæringsscreene pasientene for å fange opp dem som er i risikogruppen, samt utvikle individuelle ernæringsplaner.

Verktøykasse

Gjennom prosjektet fikk personalet både undervisning og veiled ning. Veiledning handlet både om målrettede tiltak på avdelingen, men også behandling av enkeltpasienter. I tillegg ble det utviklet en «verktøykasse» som er tilgjengelig for alle ansatte gjennom kom munens intranett. Her finnes informasjon som for eksempel «Når appetitten svikter», «Beriking, tips og råd», «Tiltak for munn og fordøyelsesplager» og «Ernæringsfaglige prosedyrer og skjemaer».

Undervisning må gjentas

I evalueringen av prosjektet heter det at ansatte i sykehjem ikke har tilstrekkelig kompetanse for å sette i gang målrettede tiltak ved underernæring. Det skulle også vise seg at undervisning eller ut vikling av ulike verktøy heller ikke er nok for å holde et jevnt fokus på ernæring. Dette kommer fram i de ansattes egen evaluering. – Undervisningen må gjentas regelmessig for å holde kunnska pen ved like. Personalet trenger også å bli veiledet av fagpersoner med ernæringskompetanse, sier Alhaug. Per i dag har Oslo kommune ingen klinisk ernæringsfysiolog ansatt. Dette mener Alhaug det nå bør bli en endring på.

– I Sverige er det vanlig at klinisk ernæringsfysiologer er ansatt som veiledere. Sykehjemsetaten i Oslo kommune burde absolutt

Klinisk ernæringsfysiolog Johanne Alhaug mener klar ledelse, tid og økonomi er viktig for å holde fokus på temaet underernæring over tid.

hatt en klinisk ernæringsfysiolog i staben som kunne veiledet pleie personalet på kommunens sykehjem, mener hun.

Mindre sovemedisin

Prosjektet har ført til flere endringer på de fire sykehjemmene. Blant annet har de i mye større grad begynt å berike maten, de har innført flere mellommåltider og fått ned nattfasten. De serverer også middagen senere på dagen. Det tok ikke lang tid før resulta tene viste seg. Blant annet gikk bruken av sovemedisin ned.

– «Nattvandrerne» ble roligere og det kan ha sammenheng med at de nå får i seg mer mat gjennom dagen og før sengetid, sier Alhaug.

Hun forteller også om en pasient som i 12 år har vært plaget av sår som ikke gror. Etter tre måneder med mat som var beriket med proteiner og fett, kom det en hinne på såret.

– Dette viser at det er mye billigere å reparere og øke den

40

KJØKKEN

skriveren 1/13

enkeltes livskvalitet med mat som medisin. Det hører med til historien at sykehjemmet brukte 1000 kroner om dagen på sårutstyr til denne pasienten, forteller Johanne Alhaug.

Tre av de fire sykehjemmene som deltok i prosjektet har ikke eget produksjonskjøkken. Representanter fra det ene sentral kjøkkenet i Oslo kommune var med i prosjektets styringsgruppe.

Holdningsendring

Alhaug er overbevist om at forebygging og behandling av under ernæring kunne spart samfunnet for mange penger. – Det er sørgelig at mange eldre i risikogruppen ikke blir fan get opp. Det skurer og går for lenge. Derfor trengs en holdnings endring. Jeg er overbevist om at flere eldre kunne bodd hjemme om de ble fanget opp tidligere og fikk oppfølging av ernærings faglig personell, avslutter hun.

1000 porsjoner most mat i uka

Silurveien og Solvang sykehjem leverer mat til syke hjem i Oslo kommune. Kjøkkensjef Harald Wishman ved Silurveien sykehjem forteller at de leverer omtrent 1000 porsjoner med most mat i uka. Årsaken til dette behovet kan være dysfagi, problemer i munnhulen eller dårlig tannstatus. Tidligere moste kjøkkenet maten selv, men nå bruker de kun Sooft Meals, som leveres av Qimiq Scandinavia AS. – Det handler om tid, men også om at disse en gangsporsjonene er bedre enn de vi selv klarer å lage. Sooft Meals ser delikat ut, er god på smak og vi kan være trygge på at maten er ernæringsmessig riktig sam mensatt, sier Wishman.

Dysfagi er ikke en del av prosjektet «Ernæring i sy kehjem», men temaet inngår i verktøykassen. Johanne Alhaug sier dette er et problem som er mye større enn man i utgangspunktet har vært klar over. Som klinisk ernæringsfysiolog er hun opptatt av å få fram at en eldre person med svelgeproblemer har samme behov for næringsstoffer som et ungt menneske uten slike problemer.

– Vi må heller ikke glemme at vi spiser med øyene. Derfor kan det være en ide å vise fram middagstaller kenen, før man moser maten, tipser Alhaug.

KJØKKEN

skriveren 1/13

41