Transcript item 193 – detresse respiratoire aiguë
ITEM 193 : DETRESSE RESPIRATOIRE AIGUË CLINIQUE Diagnostic positif SF Hypoxémie Hypercapnie Lutte
Dyspnée aiguë Cyanose – Polypnée > 30/min – Tachypnée – Tachycardie > 100/min – Tb de conscience – Anxiété Agitation – Hypersudation – Encéphalopathie (astérixis) – Tb de conscience – HTA – Céphalées – Tachycardie Tirage – Battement des ailes du nez – Balancement thoraco-abdo – Entonnoir xyphoïdien – Geignement expiratoire Score de Silvermann chez le nourrisson Bradypnée – Difficulté à parler – Apnées – Pauses respiratoires – Respiration irrégulière I. cardiaque droite – Choc
Epuisement Autre Diagnostic étiologique / Facteur déclenchant Terrain Dyspnée Signes G Respi Cardiaque
- Age – Profession – ID – Atopie - ATCD perso/fam cardiaque – respi – FDRCV - Toxique: tabac, profession, animaux domestiques - Mode de début : brutal/progressif – Ancienneté – Existence d’épisode antérieur - Contexte de survenue : Effort/repos – Décubitus (nbre de coussins)/procubitus (platypnée = assis – orthodéoxie = debout)/couché sur le côté (trépopnée = atteinte pleurale) – Nuit (asthme) - Facteur déclenchant : inhalat° – saison – animaux – médicaments – inobservance – trauma thorax - Facteur améliorant : arrêt de l’effort – changement de position – médicaments - Temps respiratoire : inspiratoire – expiratoire – aux 2 temps - FR : polypnée/bradypnée – Profondeur : hypo/hyperpnée – Rythme : (ir)régulier/pauses Fièvre – AEG – Prise de poids – Cste (Sat – FC – TA – T° - Poids) Toux – Expectoration – Hémoptysie – Wheezing/Cornage Distension thoracique – Auscultation DT – Palpitations – OMI Signes d’I - Souffle valvulaire
PARACLINIQUE Systématique
GDS – Lactates /!\ sous O2 si désaturation NFS Créat - Iono – Glycémie ECG –Rx thorax
GRAVITE Clinique Paraclinique Orienté
TDM thorax ETT – Tropo – BNP D-Dimère EFR - Epuisement respiratoire : bradypnée < 10/min – Pauses – Apnée - Signes de lutte ++ - Cyanose/Polypnée – Encombrement ++ - Toux inefficace – Parole impossible - Défaillance multiviscérale : tb de conscience – signe de choc… - Pâleur / Cyanose - Terrain : Immunodépression – Drépanocytose – Préma < 34 SA – Pathologie cardiaque ou respiratoire sous-jacente – Age < 3 mois - Dyspnée > 1h - FR > 60/min chez l’enfant - PaCO2 > 60mmHg
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- PaO2 < 50mmHg - Acidose respiratoire
PRISE EN CHARGE Urgence thérapeutique Généralités Mise en condition TTT étiologique PEC respiratoire
Hospitalisation en urgence en réa – Transport médicalisé par SAMU - ½ assis – Ne pas allonger - LVAS - O2 - 2 VVP - Monitoring cardio-tensionnel + oxymétrie Objectif = Sat > 90% - PaO2 > 60 mmHg /!\ Si IRA sur IRC obstructive : Sat cible = 88-92% - O2 < 2-3l/min si possible (risque d’aggraver l’hypercapnie) mais la correction de l’hypoxémie prime. 1 ère intention : O2 nasale (lunettes : FiO2 max < 30% Echec : O2 au masque : FIO2 max < 60% Echec : MHC : FiO2 = 100% VNI : - Indication : Hypoxémie et hypercapnie R au MHC sans risque vital imminent - CI : Tb de conscience – Tb de déglutition – Vomissements – Hématémèse – Gastrectasie aiguë VMI Indication : Hypoxémie réfractaire – Acidose respiratoire sévère < 7,20 – Epuisement respiratoire – Echec de la VNI – GSG < 8 – Choc – Cardiopathie rythmique mal tolérée – Tb neuro-µ touchant le diaphragme (myasthénie – Guillain Barré)
ETIOLOGIES Chez l’enfant NN < 6 mois 6 – 24 mois > 2 ans
- Laryngomalacie - Paralysie bilatérale des CV - Sténose sous-glottique congénital / Malformations laryngée - Kyste sous-glottique - Laryngite herpétique NN - Malformation : Atrésie des choanes – Syndrome de Pierre-Robin - Hémangiome sous-glottique - Laryngite sous-glottique - Rhinite obstructive - Papillomatose laryngée - CE +++ (> 9 mois - le + fqt > 1 an) - Infection : Rhinite obstructive (le + fqt < 3 mois) Laryngite aiguë (le + fqt 3-6 mois) Epiglottite (enfant < 6 mois non vacciné) - Accidents domestiques : noyades, médicaments - TC – Trauma thoracique - CE +++ - Infection : Epiglottite – Laryngite – Bronchiolite - Atopie : Œdème de Quincke – Asthme - Accidents domestiques : noyade, médicaments
Chez l’adulte Inspiratoire
- CE : Sd de pénétration – Apyrexie
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= Laryngée 2 tps = Trachéal
- Infection : Laryngite aiguë (Début brutal nocturne) – Epiglottite - Atopie : Œdème de Quincke (Atopie – Œdème labial et palpébral) - Paralysie récurrentielle bilatérale (CV en adduction) - Tumeur laryngée (OH – Tabac) - Plaie/brûlure laryngée – Sténose trachéale post-intubation - Goître thyroïdien compressif - CE - Trachéïte aiguë - Granulome trachéal (post – intubation) - Tumeur trachéale (OH – Tabac)
Expiratoire Sibilants Wheezing Crépitants Ronchi Diminution MV Auscult N Rx thorax N Rx : Distension Sd interstitiel diffus Sd alvéolaire Cardiomégalie Dl tho Fièvre
- Asthme - OAP /!\ Toute crise d’asthme > 50 ans est un OAP JPDC - BPCO (exacerbation) - CE - Foyer : PNP – Contusion – EP (infarctus pulmonaire) - Bilatéraux diffus : PHS – OAP – SDRA – Fibrose pulmonaire - BPCO - Bronchectasie - Bronchite aiguë - AAG - PNO - Pleurésie - Emphysème pulmonaire diffus - Paralysie diaphragmatique - Atélectasie - EP +++ - Tamponnade : IVD - Anémie aiguë (installation rapide) - Acidose métabolique : Küssmaul - Cardiopathie sans œdème - HTAP - Platypnée – Ortodéoxie : shunt D-G : FOP – MAV - Neuroµ : AVC – Myopathie – Myasthénie – PRNA - Paroi : fracture de côte – rupture diaphragmatique - Toxique : Morphine – BZP – Barbiturique - Héroïne - Psychogène : diagnostic d’élimination - EP +++ - Anémie aiguë (installation rapide) - Acidose métabolique : Küssmaul - Platypnée – Ortodéoxie : shunt D-G : FOP – MAV - Neuroµ : AVC – Myopathie – Myasthénie – PRNA - Toxique : Morphine – BZP – Barbiturique - Héroïne - Psychogène : diagnostic d’élimination - Asthme - BPCO - OAP - SDRA - PNP infectieuse – Pneumocystose – Miliaire tuberculeuse - PHS - PID - Lymphangite carcinomateuse - Pneumonie - OAP - Hémorragie intra-alvéolaire - Insuffisance cardiaque - Péricardite PIED - OAP
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- Choc septique - PNP infectieuse – Bronchite – Epiglottite - PHS
SDRA GENERALITES
Aiguë : Infiltration cellulaire de la membrane alvéolo-capillaire et des alvéoles Shunt vrai intra-pulmonaire Vasoconstriction pulmonaire = HTAP pré-capillaire Chronique : Cicatrisation fibreuse des lésions Sd restrictif
DIAGNOSTIC POSITIF
Mnémotechique : SDRA Sans défaillance gauche – Détresse respiratoire clinique – Radio : poumon blanc – Avec critère de gravité : PaO2/FiO2 < 200
Absence de défaillance cardiaque gauche DRA Radio GDS
- Absence de signe d’IVG : orthopnée - Rx thorax : pas de cardiomégalie - ETT : FEVG > 40% - HTAP précapillaire (PAPS ↑ - PAPO N < 18mmHg = élimine un OAP ) - DRA < 24h - Crépitants bilatéraux + sécrétion mousseuse dans la sonde trachéale Opacités alvéolointerstitielles diffuses bilatérales à prédominance périphérique voir poumon blanc Hypoxémie réfractaire malgré une oxygénothérapie maximale PaO2/FiO2 < 200mHg pour tout niveau de pression expiratoire (N = 600-700 sous 100%)
PARACLINIQUE Diagnostic positif
GDS lactates Rx thorax +/- TDM thorax ECG – ETT – KT cardiaque droit
Diagnostic étiologie et de gravité
- HC – ECBU +/- fibro avec PDP - NFSpq – CRP – BHC – BR – Calcémie – Lipase - TDM abdo
ETIOLOGIES
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-
COMPLICATIONS
Aiguë : Décès (40-50%) – Iatrogénie (VMI – Décubitus – Nosocomiale) Chronique : IRC séquellaire par fibrose pulmonaire
PRISE EN CHARGE
NO CorticoT Urgence vitale – Hospitalisation en réanimation Mise en condition Réanimation : remplissage – rééquilibration hydro-électrolytique - nutrition hypercalorique Prise en charge étiologique Traitement symptomatique spécifique VMI par IOT Décubitus ventral Contrôle des apports hydrosodés Almitrine (Vectarion) - Sédation - FiO2 élevée = 100% - Pression expiratoire positive - Inversion du rapport temps inspiratoire/temps expiratoire - Réchauffement/humidification des circuits de ventilation Recrutement des zones mieux ventilézs VD artériel pulmonaire Prévention de la fibrose pulmonaire Analeptique respiratoire
CORPS ETRANGER (CE) DES VOIES AERIENNE CLINIQUE Terrain Contexte Sd de pénétration =
- Enfant 9 mois – 4 ans – Garçon > Fille - Sujet âgé avec tb de la déglutition Repas (cacahuète ++) - Jeu - Modification brutale de la respiratoire : accès de suffocation de début brutal – Toux quinteuse expulsive – Résolution spontanée
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Pathognomonique Gravité Siège de l’obstruction
- Modification des téguments : sueurs – cyanose - Apyrexie (sauf forme chronique révélé par une surinfection) Cste - Conscience Sus-glottique Dyspnée inspiratoire – Tirage sus-sternal – Stridor Aphonie – Dysphagie – Hypersialorrhée Sous-glottique Dyspnée inspiratoire – Tirage sus-sternal – Cornage Toux rauque aboyante – Dysphonie Trachéal Voix normale – pas de dysphagie – Tirage intercostal +/- sus-sternal Dyspnée aux 2 temps respiratoires – Tirage sus-sternal Bruit auscultatoire de drapeau trachéal Bronchique CE méconnu Toux + variation aux changements de position Voix normale – Pas de dysphagie - Tirage intercostal Dyspnée expiratoire – Wheezing Sibilants ou diminution unilatérale du MV /!\ D > G car BSD vertical et de diamètre > BSG Sptmes ORL ou pulmonaire à répétition /!\ Ne retardent pas la prise en charge thérapeutique – Aucun si urgence
Rx thorax F+P Endoscopie bronchique PARACLINIQUE
/!\ La normalité n’exclut pas le diagnostic - Signe direct : CE radio-opaque - Signes indirects : Emphysème obstructif (hyperclarté unilatérale par trapping) – Atélectasie unilatérale – Déviation médiastinale - C° : Atélectasie – PNO – Pneumomédiastion – PNP En urgence - Tube souple si notion d’inhalation chez un patient asymptomatique (diagnostic) - Tuber rigide sous AG si patient symptomatique (diagnostic + thérapeutique)
PRISE EN CHARGE Asphyxie aiguë au domicile Notion d’inhalation +/- symptomatique Pas d’asphyxie aiguë Systématiquement
- Urgence vitale – Appel du SAMU - Ne pas faire vomir – Ne pas mettre l’enfant tête en bas LVAS en informant le patient - Extract° d’un CE pharyngé (doigt/pince de Magill) - Manœuvre de Heimlich (> 3 ans) = 5 claques dorsales sur patient penché en avant puis compression épigastriques ascendantes répétées - Manœuvre de Mofenson (< 3 ans) = Claques dorsales répétées sur enfant en décubitus ventral sur la cuisse du secouriste - Corticoïdes IV - Trocart en région cricoïdienne Transfert médicalisé par SAMU Hospit + trachéobroncoscopie au tube rigide ss AG - Après accord parental - Extraction du CE - Contrôle visuel post-procédure - Si pas d’endo : IOT pour refouler le CE dans les bronches - Pas de manœuvre expulsive (risque de mobiliser le CE et de provoquer une asphyxie aiguë) - Ne pas faire vomir – Ne pas mettre l’enfant tête en bas - Endoscopie au tube souple (diagnostic) puis au tube rigide sous AG (thérapeutique) - Radio thorax de contrôle - Surveillance hospitalière 24h minimum - ATB : Augmentin 10j – Cortico T PO courte – Kiné respi
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- Education des parents et de l’entourage : prévention de la récidive
EPIGLOTTITE A HAEMOPHILIUS INFLUENZAE B CLINIQUE
/!\ Toute laryngite fébrile ne cédant pas aux corticoïdes est une épiglottite /!\ Urgence diagnostique et thérapeutique
Terrain Anamnèse Clinique DD : LASG
Enfant 3-5 ans – Non vacciné Début rapidement progressif - AEG – T° 40°C – ADP cervicales douloureuses - Voix étouffée – Pas de toux - Dysphagie douloureuse - Enfant penché en avant – Bouche ouverte – Hypersialorrhée par stase salivaire - Refus de la position allongée /!\ CI formelle à Allonger l’enfant – Examen à l’abaisse langue – Fibroscopie laryngée – Prélèvements de gorge - Age : 3-5 ans pour l’épiglottite / 3 mois – 3 ans pour la laryngite - Brutalité du début - Corticoïdes inefficaces - Dysphagie - Extinction de la voie [hypersialorrhée] - Fièvre élevée (39°C)
PARACLINIQUE
/!\ Aucun examens ne doivent retarder la prise en charge – CI aux prélèvements de gorge avant IOT
Diagnostic positif Retentissement
- Ag soluble : Sang – LCR – Urine - HC – Prélèvements de gorge +/- PL GDS lactate
PRISE EN CHARGE Généralités Mise en condition TTT méd Mesures associées
Transfert par SAMU en USI - IOT avant tout prélèvement de gorge/fibro - Extubation quand apyrexie + disparition de l’œdème laryngé - Corticoïdes IM - ATB : C3G pendant 15j IV – Relai PO - Mesures de prévention de l’entourage Rifampicine 20mg/kg pendant 4j pour les enfants contacts < 4 ans - Mise à jour des vaccinations – Mise à jour du carnet de santé
OEDEME DE QUINCKE Anamnèse Clinique
Exposition à un allergène - ATB - Piqûre d’hyménoptère [A part : Œdème angioneurotique] Début brutal - Etat général conservé – Pas de fièvre - Dyspnée laryngée – Urticaire – Œdème de Quincke
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Paraclinique Prise en charge
Pas d’examens en urgence – Enquête allergologique à distance - Urgence thérapeutique - Adrénaline 0,15mg SC + Corticoïdes - Education : Adrekit à toujours avoir sur soi [A part : Œdème angioneurotique : TTT aigu = Perfusion d’inh. De C1 estérase – TTT de fond si crise fréquente = Androgénothérapie]
LARYNGITE AIGUË SOUS-GLOTTIQUE Terrain Anamnèse Clinique Paraclinique Prise en charge
Enfant de 1-5 ans – Parents souvent tabagiques /!\ < 6 mois : Rechercher une pathologie sous-jacente - Hiver – Contexte de rhinopharyngite - Début lent puis aggravation nocturne brutale - Etat général conservé – Fièvre modérée (38,5°C) - Dyspnée laryngée sous glottique : Bradypnée inspiratoire – Tirage - Voix rauque – Toux rauque – Cornage – Signes de rhinopharyngite - Examen du larynx : Inflammation - Signes négatifs : Pas de dysphagie – Pas d’hypersialorrhée – Pas de voix étouffée Aucun examen complémentaire [diagnostic clinique – étiologie virale] Endoscopie si < 6 mois ou récidive [angiome sous-glottique ?] En l’absence de signes de gravité - Aérosol adrénaliné - Corticoïdes IM - Humidification de l’air – ATP - Si échec : Renouveler la corticoT IM - Puis : ATB Augmentin – DRP – CorticoT PO d’entretien 5j - Eradication des FF : Tabac – RGO – Allergie – Carence martiale – Foyer ORL chronique Si signes de gravité d’emblée ou échec du TTT à domicile - Transfert en réa en SMUR - 02 – Position ½ assise - Aérosol : 1ml Adrénaline – 2ml DXM – 3ml sérum phy +/- β2 + - Si échec : DXM IM + IOT Rechercher : RGO – Asthme/atopie
Forme récidivante LARYNGO-TRACHEO-BRONCHITE
= Infection ulcéro-nécrotique de l’arbre respiratoire avec fausses membranes [Staph. Aureus]
Terrain Anamnèse Clinique Paraclinique Prise en charge
Enfant de 1 à 6 mois - Début rapidement progressif - Fièvre élevée +/- AEG - Toux rauque et productive – Voix éteinte - Dyspnée laryngée au début puis sur 2 temps +/- Détresse respiratoire - Pas de trouble de la déglutition - Rx thorax : Pas de foyer +/- Tb de ventilation - NFS – VS, CRP - Dg bactério : Ag soluble - Endoscopie + prélèvements bactério des membranes : LASG + Pus + Fausses membranes trachéales - Hospitalisation en urgence en réa - ATB IV anti staphylocoque 8j - O2 +/- IOT - Bronchoscopie + Toilette trachéobronchique
LARYNGOMALACIE
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Terrain Clinique Dg + TTT
NN dans les 1ers jours de vie - Stridor inspiratoire aggravé à l’effort (alimentation, pleurs) - Pas de modifications des cris ou toux - Signes de reflux - Dyspnée : Variable – Possible DR - Argument de fréquence - Nasofibroscopie Invagination des structures supraglottiques dans la filière laryngée Elimination d’une autre cause Bonne tolérance = Abstention thérapeutique - Alimentation épaissie – TTT anti-reflux - Position proclive à 30° lors du coucher - Surveillance : Etat général – Prise alimentaire – Poids – Episodes de dyspnée/apnée Mauvaise tolérance = Dyspnée – Tirage – Difficultés alimentaires – Stagntion pondérale TTT = Idem + Discuter TTT chirurgical par voie endoscopique
ANGIOME SOUS-GLOTTIQUE Terrain Anamnèse Clinique Dg + TTT
Enfant < 6 mois Intervalle libre par rapport à la naissance - Tableau de LASG récidivantes +/- Angiomes cutanés - Argument de fréquence - Endoscopie laryngotrachéale : Voussure sous-glottique d’importance variable – Muqueuse congestive ou angiomateuse - Bonne tolérance : Abstention thérapeutique - TTT des poussées : CorticoT PO 7j 1mg/kg - TTT par βbloquant apr ès bilan cardio +/- TTT chirurgical : Exérèse laser
RALES AGONIQUES
= DRA par accumulation de sécrétions dans le pharynx et la trachée
Traitement
Scopolamine percutané (patch) ou sous-cut Sédation : Morphine et Hypnovel (midazolam) Soins palliatifs