Transcript COMMUNIQUÉ DE PRESSE

Problématiques
thérapeutiques
Dr Jérémie LEPORRIER
Service de Maladies Infectieuses et Tropicales
Hôpital Charles Nicolle
[email protected]
Conflits d’intérêt
– Prise en charge financière de congrès :
ViiV Healthcare, Gilead, BMS, MSD,Tibotec, Abbott
– Honoraires d’orateur lors de réunions scientifiques:
ViiV Healthcare, Gilead, BMS, MSD,Tibotec
– Participation à un board médical :
Gilead (en cours), MSD (terminé)
Décret n° 2013-414 du 21 mai 2013
OBJECTIFS DU TRAITEMENT
Empêcher la progression vers SIDA et le décès
CV indétectable
Restauration immunitaire
Diminution du risque de transmission
Meilleure tolérance possible
Amélioration/préservation de la qualité de vie
INDICATIONS
Initiation
d’un
asymptomatique
traitement
ARV
chez
l’adulte
Il est recommandé de débuter un traitement ARV chez toute pvvih quel que soit
le nombre de CD4
Le niveau de preuve dépend du nadir de CD4:
CD4<350/mm3: AI
350<CD4<500/mm3: AII
CD4>500/mm3: BIII
Primo-infection: BII
Un traitement ARV efficace permet de prévenir la transmission sexuelle (AI
pour couples Hétérosexuels, BIII pour autres)
Cette information doit être portée à la connaissance des patients
Situations particulières
CV<1000cp/ml
Ecarter un défaut de quantification ou prise d’ARV
Ne reporter le traitement QUE si CD4>500/mm3
CD4<200/mm3 sans IO
Dépister les IO et débuter le traitement ARV
Infection opportuniste
Si pas de traitement spécifique, ARV sans délais
Si traitement spécifique, débuter les ARV selon le risque d’IRIS associé à IO
( de 2 à 4 semaines maximum)
Cancer
Débuter ARV sans délais
CHOIX DES MOLECULES
Éléments à prendre en compte pour le choix du premier
traitement ARV
Efficacité
Tolérance
Simplicité de prise (1 prise vs 2 prises/j)
Coût
Prix public mensuel TTC des ARV commercialisés
Choix préférentiels pour l’initiation d’un premier traitement
ARV
Choix alternatifs
Situations particulières
Infection(s) opportuniste(s)
Tenir compte des interactions avec les traitements de l’IO
Si Rifampicine, privilégier EFV ou RAL
Primo-infection
Privilégier une IP + Entricitabine/DF
Femmes en âge de procréer
Privilégier un schéma compatible avec une grossesse
Attention aux interactions avec la CO
Personnes hémophiles
Certaines IP majorent le risque hémorragique (sauf DRV et ATV)
Chimiothérapies anticancéreuses
Tenir compte des interactions possibles
Traitement anti VHC
Tenir compte des interactions possibles
OPTIMISATION
Optimisation en succès virologique pour
Réduction du nombre de prise
Correction des effets indésirables
Prévention de la toxicité
Gestion des interactions
Prendre en compte l’histoire thérapeutique éventuelle
Au moins 2 molécules pleinement actives
Ne pas interrompre un co traitement VHB
Restauration immune sous optimale
Pas de stratégie validée
Optimisation des INTI
Stop D4T, DDI, AZT si possible
Switch d’IP
Pour une autre IP
DRV/r ou ATV/r mieux tolérés
« débooster » ATV
Pour INNTI
Stratégie validée pour EFV, RPV, NVP
Pour INI
Pour Maraviroc
stratégie non validée
Schéma sans INTI
Monothérapie d’IP: au cas par cas
IP/r + RAL: essais en cours
IP/r + MVC: essais en cours
Schéma sans INTI ni IP
RAL + Maraviroc: non recommandé (risque d’échec
virologique)
INNTI + INI: essais en cours
Interruption de traitement
Non recommandé
ECHEC
Définitions
Echec virologique initial: CV>200cp/ml 6 mois après le
début des ARV ou persistance d’une CV détectable à 12 mois
Rebond : CV détectable après 2 CV indétectables
Blip: CV <200 sur un seul prélèvement
Evaluation de l’échec virologique
Confirmer l’échec sur un 2ème prélèvement
Etat clinique
Nombre de CD4
Evaluation de l’observance
Evaluation pharmacologique (dosage, interactions,
malabsorption)
Génotypage si possible SOUS traitement
Prise en charge
Concertation multidisciplinaire
Schéma à 3 molécules actives sur la base du génotype cumulé
avec un IP/r
PERSPECTIVES
Nouveaux marqueurs de suivi biologique
ADN VIH: bas associé à moindre risque de rebond
virologique (réservoirs)
CV ultrasensible
Marqueurs d’activation cellulaire et de l’inflammation qui
limite la restauration immune et source de co morbidités
Perspectives thérapeutiques
Traitement précoce empêche l’établissement des réservoirs
Intensification thérapeutique?
Immunothérapie: NON
HDACIs: Bof
Autres ? Stratégies combinées en cours d’évaluation
GENERIQUES
Médicaments génériques
Recommandation du groupe d’expert 2013
Problématiques
Observance nécessaire au maintien de la viro-suppression
historiquement estimée et recommandée de 95%
Peu d’étude de bioéquivalence (lopi/r et D4T)
Nombre de prise (générique vs combo)
Nécessité de maîtrise des coûts
Messages:
Proposer un traitement ARV à toute PVVIH
Maintenir CV<50cp/ml, ne pas laisser répliquer
Si possible 3 molécules actives
Simplification thérapeutique
Discussion pluridisciplinaire en cas d’échec
Encourager l’usage de génériques