Transcript Indications, schémas de traitement et effets secondaires des

Indications, schémas de traitement
et effets secondaires des
ARV chez l’adulte
Dr Patrat-Delon Solène
DIU VIH-SIDA des grands lacs
14 novembre 2013
Objectifs
• connaître les principaux ARV existant au Burundi
• connaître les indications des ARV en fonction des
disponibilités ou non en CD4
• connaître les schémas recommandés au Burundi
(et RDC)
• connaître les principaux effets II des ARV
• identifier les effets II graves
• savoir gérer les effets II des ARV
Primoinfection
1,200
1,100
1,000
900
800
Décès
Infection aiguë
Large dissémination dans les
Tissus lymphoïdes
Infections opportunistes
Latence clinique
700
600
500
400
Syndrome constitutionnel
300
200
HIV RNA copies per ml Plasma
CD4+ T-Lymphocyte count (cells/mm3)
Evolution naturelle de l’infection VIH
100
0
0
3 6 9
Semaines
12
1
2
3
4
5 6
Années
7
8
9
10 11+
Modified from Fauci et al. Ann Int Med 1995;124:654
TARV
• Objectifs du TARV:
– Amélioration de la qualité de vie
– En empêchant la progression vers stade SIDA
– Et en restaurant l’immunité
– Réduction de la transmission du VIH
– Tout en ayant la meilleur tolérance possible
Qui traiter?
• Patient infecté par le VIH: donc sérologie +
• Sur quels critères?
– Critère clinique : stade OMS
– Critère immunologique : CD4
• Après information, motivation, soutien à
l’observance et l’assurance de pouvoir
poursuivre les ARV
• Reco Burundi:
– OMS 3 et 4, ou CD4 < 350mm3
– qq soit les CD4, si tuberculose, infection VHB en
indication de ttt
• OMS:
– En priorité: OMS 3 et 4, ou CD4 < 350mm3
– Pour tout PPVIH avec CD4 < 500mm3
– qq soit les CD4, si tuberculose, femme enceinte ou
allaitante, coinfection VHB avec atteinte hépatique
sévère, couple séro-discordant
Quand débuter les ARV?
• Quand introduire les ARV?
– Dans les 15 jours qui suivent le diagnostic de l’IO
dans la plupart des cas
– Cas particulier:
• Méningite tuberculeuse
• Cryptococcose neuro-méningée
TARV retardé
> 4 semaines
• IO sans ttt spécifique (LEMP, cryptosporidiose)
TARV précoce
Et ne pas débuter?
• Si le patient n’est pas motivé
• Sans information et conseil (pour observance)
• Si le ttt ne peut pas être continué
• Si stade terminal, à discuter en équipe
Quelques cas cliniques
• Patient qui se
présente avec un
premier épisode de
zona intercostal (un
seul dermatome) sans
autre signe.
• Pas de CD4
disponibles
NON
• Un patient présente une leucoplasie chevelue
avec des lymphocytes totaux de 1100/mm³
OUI
• Un homme de 24 ans présente une candidose
buccale depuis 2 mois avec une éruption
papulaire et prurigineuse des membres
supérieurs et inférieurs
• Pas de CD4 disponibles
OUI
• Un patient se présente avec une
pneumonie sévère et une dermatose
séborrhéique ; il a eu une tuberculose
pulmonaire l’année précédente
• Pas de CD4 disponibles
OUI
• Un patient avec une maladie de Kaposi
lésion plane de la bouche de 0,5 cm
• Pas de CD4 disponible
OUI
• Un patient asymptomatique avec des CD4 à
180 cell/mm³
OUI
• Une patiente avec des lésions vulvaires
extensives herpétiques depuis plus de 2 mois
• Pas de CD4 disponibles
OUI
• Un patient a une TB pulmonaire
• Pas de CD4 disponible
OUI
• Un patient présente une diarrhée
chronique (> 1mois) avec des lymphocytes
totaux à 1300/mm³
OUI
• Un patient a perdu plus de 10% de son poids et
une candidose buccale.
• Il a 220 CD4
OUI
• Un patient avec un zona récurrent. Il se
présente avec des lésions de zona
généralisées.
• Pas de CD4 disponibles
OUI
• Un patient se présente avec une fièvre élevée, des
céphalées, une hémiplégie (si scanner cf image)
OUI
• Un patient de présente avec des céphalées et un
aspect du LCR suivant:
OUI
• Un patient présente des épisodes récurrents de
folliculites et des CD4 à 280
OUI
• Un patient âgé de 35 ans présente un
pneumothorax dû à une pneumocystose
pulmonaire
OUI
• Une patiente présente
les lésions suivantes
au niveau de son
membre inférieur et
elle a 297 CD4
OUI
• CD4 =
20/mm³
OUI
Quel traitement?
• Monothérapie
= Non
• Bithérapie
= Non
• Trithérapie
= Oui
• (Quadrithérapie
= Oui)
 Combinaisons puissantes ET bien tolérée
pour une bonne réduction virale
Charge
virale
Monothérapie
- 0.5
log
Bithérapie
(2NUC)
- 1.5 log
Indétectable
Combinaisons
puissantes
temps
• La combinaison d’ARV idéale:
– Efficace ++
– Accessible
– Facile d’utilisation
• peu de comprimés,
• une ou deux prises/j
• Peu de contraintes par rapport aux repas
– Peu (pas) d’effets secondaires
• À court terme, avec tolérance immédiate
• Long terme
– Pas (peu) de contre-indication, et d’interaction
• Pour faciliter les prises
– Existence de formes combinées: diminution du nombre
de comprimés
• Triomune (d4T-3TC-NVP)
– 2 comprimés, 2 prises
• Duovir, Duovir-N (AZT-3TC-NVP)
– 2 comprimés, 2 prises
• Atripla (TDF-FTC-EFV)
– 1 comprimé, 1 prise
– Augmentation des durées d’action des molécules:
administration possible en une seule prise par jour
• Abacavir, Tenofovir, Lamivudine, Didanosine, Efavirenz…
schéma de la 1ère ligne
2 INTI + 1 INNTI
En pratique:
TDF ou AZT
+
3TC ou FTC
+
EFV ou NVP
• Observance ++
Afin de protéger cette 1ère ligne thérapeutique
Importance de l’éducation thérapeutique
• Même TARV chez femme enceinte ou
allaitante (TDF + FTC + EFV)
• Même TARV en cas de tuberculose
Cas particulier du VIH 2
• VIH 2 n’est pas sensible aux INNTI
• Donc TARV basé sur:
– Association 2 INTI + IP
Bilan biologique avant et après
initiation du TARV
• Au diagnostic:
– Sérologie VIH +
– CD4, CV
– Screening tuberculose (au moins clinique)
• Si possible:
–
–
–
–
Sérologie VHB, VHC
Statut autres IST
Agn cryptocoque si CD4 < 100/mm
+/- selon la molécule envisagée Hb pour AZT / ASAT ALAT pour
NVP / Test grossesse / TA, glycosurie, créatinine
• Suivi sous ARV:
– CD4 / 6 mois
– CV à 6 mois et 1/an
Suivi du traitement ARV
• À chaque consultation:
– Efficacité du TARV (clinique, CD4, CV selon
calendrier de suivi)
– Tolérance du traitement
– Observance du traitement
Et si çà ne fonctionne pas…
• Quand parler d’échec?
– Échec virologique
– Échec immunologique
– Échec clinique
• Analyser les causes d’échec++
• Causes d’échec
– Problème d’observance: troubles neuro-cognitifs,
mode de vie, addiction, difficultés psychologiques,
précarité…
– Problème pharmacologique: interaction,
malabsorption, horaire de prise, repas…
– Problème virologique: virus résistant
Schéma de 2ème ligne de TARV
• Après analyse des causes d’échec et correction
si possible
• 2INTI + 1 IP
Gestion des effets secondaires:
ARV avantages et inconvénients…
• Importance de connaître les effets secondaires
– Les dépister à chaque consultation
– Réagir / adapter ttt si nécessaire
– Informer le patient (observance, consultation si
nécessaire)
• Effets secondaires:
– Grave / bénins
– Précoces / tardifs
INTI
• Ténofovir (viread…)
– Avantages
•
•
•
•
Peu de comprimés (1/j)
Une seule prise (plutôt au repas)
Excellente tolérance long terme
Activité contre le virus de l’hépatite B
– Inconvénients
• Interrogations sur la tolérance rénale à long terme
• Diminution minéralisation osseuse
• Zidovudine (AZT, Rétrovir…)
– Avantage
• Peu de comprimés (2/j)
• Pas d’intolérance digestive
• Formes combinées avec d’autres ARV
– Inconvénients
•
•
•
•
•
Anémies parfois graves
Céphalées parfois sévères
Myopathies
Lipodystrophies
Acidose lactique
INTI
• Lamivudine (3TC, Epivir, Lamivir…)
– Avantages
•
•
•
•
Peu de comprimés (2/j)
Excellente tolérance
Activité aussi contre le virus de l’hépatite B
Formes combinées avec d’autres ARV
– Inconvénients
• Risque de résistance rapide en cas de mauvaise
utilisation
INTI
INTI
• Emtricitabine (FTC, emtriva…)
– Avantages
•
•
•
•
Peu de comprimés (1/j)
Excellente tolérance
Activité aussi contre le virus de l’hépatite B
Formes combinées avec d’autres ARV
– Inconvénients
• Risque de résistance rapide en cas de mauvaise
utilisation
• Didanosine (ddI, videx…)
– Avantages
• Peu de comprimés (1/j)
• Bonne tolérance initiale
– Inconvénients
• Risque important de neuropathie périphérique
• Pancréatites
• Doit être pris à jeun à distance des repas
INTI
• Abacavir (ziagen…)
– Avantages
•
•
•
•
Peu de comprimés (2/j)
Peut être donné en une seule prise
Excellente tolérance long terme
Existence de formes combinées
– Inconvénients
• Risque de réaction d’hypersensibilité
INTI
• Stavudine (d4T, zerit…)
– Avantages
• Peu de comprimés (2/j)
• Formes combinées avec d’autres ARV
• Bonne tolérance initiale
– Inconvénients
•
•
•
•
Risque majeur de neuropathie périphérique
Lipodystrophie +++
Acidoses lactiques
Très difficile à utiliser plusieurs années
INTI
• Efavirenz (Stocrin, Efavir, sustiva…)
– Avantages
• Peu de comprimés (1/j)
• Une seule prise
• Excellente tolérance long terme
– Inconvénients
• Effets secondaires neurologiques parfois très
invalidants
• Réaction cutanée
INNTI
• Nevirapine (viramune…)
– Avantages
• Peu de comprimés (2/j)
• Peut être donné en une seule prise
• Excellente tolérance long terme
– Inconvénients
• Posologie progressive
• Risque de réaction allergique cutanée
• Risque d’hépatite allergique grave
INNTI
• Atazanavir associé au ritonavir
– Avantages
• Puissance antivirale très importante
• Une seule prise par jour (1 atazanavir + 1 ritonavir)
• Bonne tolérance métabolique
– Inconvénients
• Conservation à une température < 25°C (norvir)
• Ictère clinique (sans gravité)
• Lithiase rénale
IP
IP
• Kaletra (association lopinavir-ritonavir)
– Avantages
• Puissance antivirale très importante
– Inconvénients
• Conservation à une température < 25°C
• Troubles digestifs très fréquents: diarrhées, inconfort
digestif…
• Troubles métaboliques (diabètes, augmentation du
cholestérol…)
• hépatotoxicité
Focus sur certains effets indésirables
1. Lipodystrophies = modification de la
répartition des graisses:
– impression de « corps qui change »
– Lipo atrophie:
• Amaigrissement du visage +++
• perte des contours des fesses
• veines des membres très apparentes (fonte graisseuse)
– Lipo hypertrophie
• bosse de bison
• accumulation de graisse abdominale
• Physiopathologie « pas très claire »
• Diagnostic souvent tardif
– pas de critère prédictif
– Dose cumulée-dépendance
• Traitements en cause: tous
– Mais surtout les NUC anciens : D4T, DDI, AZT
– Moins le 3TC et les plus récents
– les IP
• Conduite-à-tenir devant une lipodystrophie
– Pas de traitement spécifique
– Modification ARV en cause : devenir à l ’arrêt des
traitements incriminés = pas spectaculaire
– diététique
– activité physique
• Prévention : choix en 1ère ligne d’ARV les moins
toxiques
2. Toxicité cutanée de NVP
Stade clinique de gravité
Conduite à tenir
• Grade 1: érythème, prurit
• Grade 1: poursuite traitement
• Grade 2: rash maculopapuleux diffus
• Grade 2: poursuite autant que
possible (traitement
symptomatique)
• Grade 3: vésicule, ou
desquamation ou ulcération
• Grade 3: arrêt de l’ARV en
cause en poursuivant les
autres
• Grade 4: dermatite exfoliative,
érythème polymorphe,
Stevens-Johnson, lésions
muqueuses extensives
• Grade 4: arrêt de tout et
reprise quand normalisation
en excluant celui le plus
probable
3. Neuropathies périphériques
• Essentiellement les analogues nucléosidiques
– ddI
– d4T
• Favorisées par
– dénutrition
– neuropathie pré-existante
– autres neurotoxiques (alcool, clonazépam)
• Clinique
– Dysésthésies douloureuses des extrémités (parfois
intenses, nocturnes)
– Décharges électriques, fourmis
– Abolition des réflexes ostéo-tendineux
• Traitement
– Interruption du (des) neurotoxique(s)
En résumé sur les ES
• Précoces (< 1 mois)
– Rash cutanés: surtout névirapine
– Hypersensibilité: uniquement abacavir
– Troubles digestifs mineurs: plutôt antiprotéases
• Précoces et tardifs
–
–
–
–
–
–
Hépatites: surtout névirapine
Neuropathies périphériques: surtout d4T, ddI
Cytopénies: anémies, neutropénies: AZT
Pancréatites: surtout didanosine
Coliques néphrétiques: uniquement indinavir
Hyperlipidémies et hypercholestérolémies: IP, INTI EFV
• Tardifs
– Lipodystrophies: INTI, IP
– Acidoses lactiques: INTI
– Troubles métaboliques, diabètes: IP, INTI
Pour conclure sur effets secondaires
• Aucun ARV n’est sans inconvénient …
Mais bénéfice énorme
les meilleurs « amis » des patients
• D’autant plus fréquent que
– Déficit immunitaire important
– Patient angoissé !
 rassurer en expliquant ++
• Certains effets secondaires
– imposent l’arrêt immédiat :
• neuropathie, acidose lactique, pancréatite clinique,
allergie sévère, hépatite sévère
– Contre-indiquent la réintroduction
• ABC, NVP/EFZ si allergie sévère
– Disparaissent avec le temps
• Tbles neuro-psy (EFZ)
• Trbles digestifs (IP, +/- tous)
Conclusions
• Début précoce des ARV
– stade III et IV ou CD4 < 350 /mm3
– mais jamais en « urgence »
• CD4 pas indispensables pour initier TARV
• Trithérapie toujours
– la base : 2 NUC + 1 NNUC
• ARV = les meilleurs amis des pts même si effets II
– bien connaître ceux nécessitant un arrêt immédiat
Quelques cas cliniques
Cas clinique 1
• Vous rencontrez Jean
• Enseignant, 28 ans, célibataire,
• Séropositif pour le VIH-1 il y a 2 ans
(dépistage volontaire avec son amie).
• Dépression depuis rupture volontaire car son
amie était séronégative.
• Vient en consultation pour 2 épisodes de
zona les 3 derniers mois, et des dépôts
blancheâtres sur la langue qui ne partent pas
• Comment prendriez-vous en charge ce patient ?
– Bilan immuno-virologique
– Soutien psycho-social pour sa dépression,
antidépresseurs si besoin/disponible
– ARV après évaluation de sa motivation, ETP
• Atripla un cp/j
• AZT 300mg x 2 + 3TC 150mg x 2 + EFV 600 mg
Cas clinique 2
• Mme R. jeannette, 35 ans
• HIV +, OMS III
• CD4 = 250
 3TC, AZT, nevirapine
• J25: fièvre, éruption cutanée, myalgies
• AST/ALT = 5N/4N
• J33: Hépatite fulminante
– Ictère
– Coma
– Hémorragies diffuses (TP = 10%)
• Que faut-il faire?
STOP 3TC, AZT, NVP
• J38: décès
Cas clinique 3
• M. L. Jonathan, 45 ans
• Consulte pour des tâches sur la peau, depuis
plusieurs mois
• Pas d’autres maladies, sauf une diarrhée
depuis 3 semaines et perte de 3 kg
• Quel est votre diagnostic?
• Quelle prise en charge proposez vous?