PASSAGE A L’ECHELLE et APPROVISIONNEMENT en MEDICAMENTS et OUTILS de SUIVI BIOLOGIQUE. Le cas du Cameroun : analyses et enseignements pour d’autres pays La décentralisation.
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PASSAGE A L’ECHELLE et
APPROVISIONNEMENT en MEDICAMENTS et
OUTILS de SUIVI BIOLOGIQUE.
Le cas du Cameroun : analyses et
enseignements pour d’autres pays
La décentralisation et ses effets au
Cameroun
Projet ANRS 12108 : AppCam
(CEPN Paris Nord/ FMSB-UYI - FPAE)
Slide 2
Plan de présentation
Contexte et justification
Objectifs poursuivis
Atouts de la décentralisation
Défis de la décentralisation
Quelques recommandations
Slide 3
Le contexte du « passage à l’échelle »
Une situation de départ caractérisée par :
l’insuffisance des ressources humaines et financières,
une faible implication de l’ensemble des ministères et surtout
Une absence d’une stratégie coordonnée portant à la fois sur la
prévention et la prise en charge des malades.
Qui s’est améliorée avec :
Lancement du plan national de développement sanitaire (PNDS) avec
l’élaboration d’une stratégie plus globale et multisectorielle intégrant
désormais l’accès aux soins pour les malades du Sida.
La signature de l’initiative ACCESS en 2001 puis l’arrivée des
subventions internationales à partir de 2004 et l’entrée des génériques
Le lancement du programme de décentralisation en 2005 comme
facteur déterminant du passage à l’échelle
3
La signature des accords avec la Fondation Clinton
Slide 4
Objectifs poursuivis
Analyse de l’organisation de la distribution des
médicaments dans le contexte de la
décentralisation
Souligner les premiers effets de la décentralisation
dans l’accès au traitement antirétroviral
Relever les forces et les atouts de la
décentralisation
Faire ressortir les points faibles ou les défis de la
décentralisation avec l’avènement de la gratuité
Formuler les recommandations
Slide 5
Le passage à l’échelle a impliqué la réorganisation du
système d’approvisionnement
Consolidation du système national
d’approvisionnement en médicaments (SYNAME) et
introduction d’un circuit spécifique pour les ARV
Exclusivité relative des achats d’ ARV et d’outils de
suivi biologique accordée à la CENAME (centrale
nationale des approvisionnements en médicaments
essentiels)
La CENAME au sommet d’une nouvelle chaîne de
distribution des ARV est aussi décentralisée que
possible
6
Slide 6
Une réorganisation du circuit
d’approvisionnement
L’autonomie de gestion de la CENAME et des CAPP
La gestion centralisée et spécifique des achats d’ARV,
séparée des achats des autres médicaments essentiels par
les CAPP
Le monopole d’importation accordé à la CENAME
assorti de flexibilités de contournement de la centrale en
cas de nécessité
La conception d’un circuit spécifique et hiérarchisé de
distribution des ARV de type vertical et descendant
Slide 7
La chaîne d’approvisionnement- distribution
en ARV au Cameroun
LOCALE
ETRANGERE
(Moins de 10% du marché)
(90% au moins)
NON LUCRATIF
(5% du marché)
GROSSISTES
CENAME
10 CAPP
-
HOPITAUX PROVINCIAUX
-
HOPITAUX DE DISTRICT
-
CENTRES MEDICAUX
REPARTITEURS
HOPITAUX CENTRAUX ET
CENTRALES ET BUREAUX
GENERAUX
D´ACHAT
D´ARRONDISSEMENT
-
CENTRES DE SANTE INTEGRES
FORMATIONS SANITAIRES CONFESSIONNELLES
ET LAIQUES RELEVANT DES ORGANISMES
PRIVES A BUT NON LUCRATIF
OFFICINES
FORMATIONS
PRIVEES DE
SANITAIRES
PHARMACIE
PRIVEES
Slide 8
Les modalités de fourniture des ARV et tests
de dépistage
Une fois les commandes remontées au niveau de la
CENAME,
les médicaments sont mis à la disposition des CAPP
Les CAPP approvisionnent les CTA et les UPEC
–
–
au prix subventionné majoré des coûts de gestion et de transport ;
l’écart entre le prix d’achat à la CENAME et le prix subventionné
est versé par les groupes techniques provinciaux aux CAPP
correspondants
Une contribution par patients est de 500 fcfa pour les tests de dépistage
et de 3000CFA pour les examens biologiques
Slide 9
Les objectifs visés par la décentralisation
Rapprocher les bénéficiaires des structures de PEC
Faciliter l’accès au traitement des malades
Rendre effective la PEC globale des PVVS
Réduire le nombre de décès du fait du VIH/SIDA
Favoriser l’accès universel au traitement selon les
objectifs du millénaire
10
Slide 10
Les atouts de la décentralisation
L’augmentation du nombre des malades
sous traitement
L’accroissement des activités de proximité
par les ARC (suivi à domicile, IEC, PEC
nutritionnel, lutte contre la stigmatisation,
aiguillage des « perdus de vue », ...
Slide 11
Les défis de la décentralisation
Le démarrage tardif des activités des UPEC. Créé en
2004, certaines UPEC ne sont toujours pas
fonctionnelles ;
L’insuffisance des ressources humaines ;
L’insuffisance des moyens matériels (un cadre de travail
conforme à l’arrêté ministériel)
Certaines visitées UPEC fonctionnent à l’étroit, sans
balance, sans box pour le counselling, sans salle
d’accueil, ni ordinateur pour sécuriser les bases de
données
Slide 12
Des contraintes financières
Les UPEC sont des services de l’HD, et ne
bénéficient pas d’une allocation budgétaire spécifique
liée à leur activité nouvelle.
La répartition des ressources financières entre
différentes lignes d’activités pose des problèmes
d’équité
Un malaise accru par le retard de remboursement
des frais des examens biologiques
Slide 13
Des difficultés fonctionnelles principalement
liées aux protocoles de passation des commandes
Contrainte d’approvisionnement auprès des CAPP
attitrés des structures décentralisées, quelquefois 4 à
5 fois plus éloignés que d’autres Ex : CTA de Kribi
Au niveau des UPEC : Problèmes de logistique et
de difficultés de transport
Faible commande à la CENAME par les UPEC
des protocoles pédiatriques et de 2nde ligne >>> une
forte menace de péremption des médicaments
UNITAID
Slide 14
Des obstacles spécifiques à chaque zone
Au Nord
La faible mobilisation communautaire
Le détournement des malades par les marabouts
Au Sud
La difficile accessibilité physique
La faiblesse des ressources matérielles
Les capacités réelles des UPEC a la PEC Globale
La quasi absence des enfants sous traitement en périphérie
La faible collaboration entre les UPEC et le programme
PTME au sein des formations sanitaires
Slide 15
Des innovations locales attestant la
capacités d’adaptation et de dépassement
des unités décentralisées
Une vraie détermination des ARC, dépassant leur
TDR
constitue un pilier certain de la décentralisation
La ‘‘micro-décentralisation’’ de l’UPEC S2 apparaît
comme une réponse efficace dans les zones de
grande superficie et fortement enclavées
Les ‘‘repas communautaires’’ de l’UPEC N1
PEC d’une partie des problèmes nutritionnelles,
Minimisation du nombre de « Perdus de vue »
Slide 16
Décentralisation et gratuité
Les difficultés de préfinancement des examens
biologiques
Les CTA préfinancent les examens à hauteur de
18 000 FCFA avant d’être remboursés par l’Etat.
CTA éprouvent d’énormes difficultés à
supporter ce préfinancement . Le nombre de
malades ayant considérablement accru. (50.000
en 2008, et 70.000 en 2009
Slide 17
Les conséquences des difficultés
de remboursement
En janvier 2008, certains CTA ont exigé la somme de
21.000 XAF aux malades pour l’examen biologique
Une mesure qui a occasionné des mouvements
d’humeur de la part des PVVIH sous traitement
Les CTA sont obligés de puiser dans a totalité des
ressources hospitalières, et mettent en péril tous les
autres services.
Lorsque ces ressources sont insuffisantes, les malades
candidats aux examens doivent alors attendre.
Slide 18
Les conséquences des
difficultés de remboursement
Une situation qui traduit un malaise certain et
pose la question de la capacité de l’Etat du
Cameroun à supporter les charges financières
liées à la politique de « Passage à l’échelle » et
de gratuité des médicaments, dans un
contexte où la file active est sans cesse
croissante
Slide 19
Quelques recommandations
Revoir à la hausse le budget des hôpitaux hébergeant les
CTA et les UPEC sur la base de besoins exprimés par ces
derniers ;
Veiller à ce que chaque CTA et chaque UPEC soient dotés
des moyens nécessaires à ces activités.;
Toutes les UPEC soient capables d’effectuer sur place les
examens pré thérapeutiques;
Faciliter les procédures de remboursement aux CTA dans le
but d’assurer la continuité des examens biologiques
Slide 20
Quelques recommandations (suite)
Clarifier et améliorer le statut des ARC
Mener des réflexions sur la continuité de la prise en
charge gratuite dans un contexte de crise économique et
d’augmentation du nombre des malades ;
Encourager la mise sur pied au sein des UPEC des
activités de PEC nutritionnel
Slide 21
Merci pour votre
attention !
Slide 22
Slide 23
Les Modalités d´Acquisition
des ARV dans 5 pays de
l´Afrique Subsaharienne
Bilans et Enseignements
Projet ANRS 12108 : AppCam
(CEPN Paris Nord/ FMSB-UYI - FPAE)
Slide 24
Objectifs de la présentation
Procéder à une analyse des politiques de procurement
mises en oeuvre dans 5 pays d’Afrique Subsahareinne,
a partir des années 1990,
S’appuyer sur des études de cas dans le but d’identifier
différents “modèles types” d’acquisition
Burkina-Faso
Cameroun
Guinéa
Mali
Sénégal
Évaluer leurs effets en termes de disponibilité des
ARV, de variété et de prix dans les pays considérés.
Slide 25
Questions-clés sur la Politique
d´Acquisition de ARV
Dépendance importante des programmes nationaux de
lutte contre le SIDA vis à vis des financements externes (
Banque mondiale, Fonds Global, Fondations diverses...)
Dans un contexte de forte complémentarité entre
financements publics et privés nationaux.
Face à un environnement caractérisé par des contraintes
susceptible de restreindre l’accès aux ARV:
Structures de l’offre parfois très concentrées restreignant le
nombre de fournisseurs
Propriété Intellectuelle (OAPI) pesant sur l’accessibilité des
traitements de seconde ligne.
Slide 26
Des Systèmes de Santé fortement dépendants
des des Ressources financières Externes
Part
2001
2002
2003
2004
2005
Burkina Faso
13.6
14.5
20.4
26.7
29.5
Cameroon
4.8
5.9
5.7
5.2
5.3
Guinea
7.8
7.4
6.5
8.2
12.2
Mali
17.8
14.8
11.7
13.8
15.6
Senegal
16.5
15.9
13.2
12.7
13
Moyenne pour
les 5 pays
15.12%
Moyenne pour
la région
subsaharienne
10.20%
Source: OMS (2007)
Slide 27
Part des dépenses publiques dans les
dépenses totales de santé
G e n e ra l g o v e rn m e n t e x p e n d itu re o n h e a lth a s % o f to ta l
a
e x p e n d itu re o n h e a lth
2001
2002
2003
2004
2005
B urkina F aso
39,1
43,8
46,4
53,7
59,5
C am eroon
25,7
25,8
27,7
28,5
28
G uinea
19,2
17,1
15,4
11,8
11,9
M ali
44,9
40,2
44,1
49,2
50,6
S enegal
35,2
36,7
37,2
36
31,7
P riv a te e x p e n d itu re o n h e a lth a s % o f to ta l e x p e n d itu re o n
h e a lth
2001
2002
2003
2004
2005
B urkina F aso
60,9
56,2
53,6
46,3
40,5
C am eroon
74,3
74,2
72,3
71,5
72
G uinea
80,8
82,9
84,6
88,2
88,1
M ali
55,1
59,8
55,9
50,8
49,4
S enegal
64,8
63,3
62,8
64
68,3
Source: Camara et al (2008)
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Contribution des mécanismes internationaux de
financement aux programmes de lutte (2001 - 2007)
Country
Contributions of the
Contributions of
Contributions of the
Total
Global Fund in US$
PEPFAR in US$
World Bank in US$
million (2003-
million (2004-
million (2001-
2007) and in (% of
2007) and in (% of
2007) and in (% of
total)
total)
total)
Burkina Faso
47.1 (38.6)
00
74.7 (61.4)
121.8
Cameroon
76.0 (60.3)
00
50 (39.7)
126
Guinea
14.2 (41.2)
00
20.3 (58.8)
34.5
Mali
52.3 (67.2)
00
25.5 (32.8)
77.8
Senegal
23.5 (43.9)
00
30 (56.1)
53.5
(US$ million)
Source: Banque Mondiale (2008)
Slide 29
Des modalités d’acquisition diverses et
variées dont trois principales émergent
Jusqu´au début des années 1990: les achats d’ARV étaient
décentralisés et émanaient de circuits parallèles. (organisations
publiques, privées et associations)
A partir de la seconde moitié de la décennie 1990: on assiste à une
centralisation des acquisitions avec la création ou la restructuration
des centrales d´achats auxquelles on accorde le monople d’importer
ces ARV.
A partir de ces déploiements et à partir des études des cas ménés
trois modèles d’acquisition sont mis en évidence.
Un modèle plus orienté vers l´achat des spécialités
pharmaceutiques dont le Sénégal constitue un exemple.
Un modèle mixte qui combine achats de spécialités et achats de
génériques dont la Guinée et le Mali constituent des exemples.
Un modèle orienté plus vers l’achat des génériques dont le
cameroun constitue l’exemple.
Slide 30
Les caractéristiques du modèle orienté vers
l´achat des spécialités pharmaceutiques
Sénégal (avant 2004)
Avec l’initiative ACCESS, le pays s’est engagé à acheter des ARV à des
firmes pharmaceutiques multinationales déjà implantées dans le
territoire.
Jusqu’en 2004, les molécules achetés étaient brevetées dans leur
grande majorité. Le marché a été fermé aux génériqueurs indiens.
La conséquence d’un tel choix : une offre peu diversifiée et donc une
disponibilité limitée en terme de prix/ variété.
Le passage à l’échelle soumet ce modèle à des bésoins financiers plus
importants.
Depuis 2005 : Evolution du modèle vers acquisition de génériques
Slide 31
Les caractéristiques du modèle orienté
vers l´achat des médicaments génériques
Cameroun
Ouverture aux génériques avec choix d’un régime thérapeutique
préferentiel en traitement de première intention (Triomune).
Ligne d’acquisition spécifique des molécules en spécialités
entrant dans les traitements de seconde ligne, à travers la
Fondation Clinton/UNITAID.
Passage à l’échelle financièrement supportable pour la première
ligne mais fortement contraignante pour les traitement de
seconde ligne
Modèle ménacé par la montée en puissance des besoins en
nouveaux médicaments en raison des des accords sur la
Propriété Intellectuelle (ADPIC & Bangui revisés)
Slide 32
Les caractéristiques du modèle mixte
combinant spécialités et génériques
Guinée et Mali
Large disponibilité des régimes thérapeutiques (specialités
et génériques)
Forte participation des multiples mécanimes
internationaux d´acquisition: UNICEF, MSF, GTZ et des
“brokers” privés (SODIPHARM), donc une certaine
diversification des sources de financements.
Ce modèle permet d’avoir une grande disponibilité mais
risque d’être fortement contraint avec les besoins en
traitement de seconde ligne et par la conformation des
génériqueurs aux ADPIC.
Slide 33
Défis particuliers auxquels sont
confrontés chacun des 3 modèles
Pour le modèle plus orienté vers les spécialités pharmaceutiques :
Problèmes de renouvellement des mécanismes internationaux de
financement a long-terme
Le besoin d´une plus grande participation des ressources publiques
nationales.
Pour le modèle mixte, il s’agit :
D’adapter l’offre disponible aux bésoins d’introduction des
nouvelles molécules dans les régimes thérapeutiques.
Trouver des financements plus importants.
Maintenir la disponibilité malgré la réduction de nombre des
fournisseurs en génériques.
Pour le modèle orienté vers les génériques, il s’agira:
D’utiliser les flexibilités existantes pour contourner la l’évolution
de la législation sur la propriété intellectuelle.
De trouver des financements nationaux et internationaux plus
stables et moins portés sur la conditionnalité.
Slide 34
Défis partagés par les 3 modèles
Diversité des mécanismes de financement internationaux
>>> absence de cohérence et d´harmonisation des
procédures d´achats
Forte dépendance vis à vis des contraintes et des
procédures managériales des agences internationales
(UNICEF, IDA, Banque Mondiale, Fond Mondial)
Conflits entre ces procédures et ces contraintes (émanant
des agences internationales) et les besoins nationaux en
Santé Publique
Slide 35
Recommandations
Renforcement des capacités de gestion des Agences
Nationales:
De Régulation Sanitaire
Des Centrales d´Achat
En Economie d´échelle
En Licensing
Mettre en place des incitations destinées à favoriser le
développement des capacités nationales et regionales pour
la production pharmaceutique
Accroîtres les compétences locales permettant l’utilisation
des flexibilités sur la Propriété Intellectuelle prévues dans
les accords ADPIC, jusqu’ici peu ou pas utilisées
Slide 36
MERCI !
PASSAGE A L’ECHELLE et
APPROVISIONNEMENT en MEDICAMENTS et
OUTILS de SUIVI BIOLOGIQUE.
Le cas du Cameroun : analyses et
enseignements pour d’autres pays
La décentralisation et ses effets au
Cameroun
Projet ANRS 12108 : AppCam
(CEPN Paris Nord/ FMSB-UYI - FPAE)
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Plan de présentation
Contexte et justification
Objectifs poursuivis
Atouts de la décentralisation
Défis de la décentralisation
Quelques recommandations
Slide 3
Le contexte du « passage à l’échelle »
Une situation de départ caractérisée par :
l’insuffisance des ressources humaines et financières,
une faible implication de l’ensemble des ministères et surtout
Une absence d’une stratégie coordonnée portant à la fois sur la
prévention et la prise en charge des malades.
Qui s’est améliorée avec :
Lancement du plan national de développement sanitaire (PNDS) avec
l’élaboration d’une stratégie plus globale et multisectorielle intégrant
désormais l’accès aux soins pour les malades du Sida.
La signature de l’initiative ACCESS en 2001 puis l’arrivée des
subventions internationales à partir de 2004 et l’entrée des génériques
Le lancement du programme de décentralisation en 2005 comme
facteur déterminant du passage à l’échelle
3
La signature des accords avec la Fondation Clinton
Slide 4
Objectifs poursuivis
Analyse de l’organisation de la distribution des
médicaments dans le contexte de la
décentralisation
Souligner les premiers effets de la décentralisation
dans l’accès au traitement antirétroviral
Relever les forces et les atouts de la
décentralisation
Faire ressortir les points faibles ou les défis de la
décentralisation avec l’avènement de la gratuité
Formuler les recommandations
Slide 5
Le passage à l’échelle a impliqué la réorganisation du
système d’approvisionnement
Consolidation du système national
d’approvisionnement en médicaments (SYNAME) et
introduction d’un circuit spécifique pour les ARV
Exclusivité relative des achats d’ ARV et d’outils de
suivi biologique accordée à la CENAME (centrale
nationale des approvisionnements en médicaments
essentiels)
La CENAME au sommet d’une nouvelle chaîne de
distribution des ARV est aussi décentralisée que
possible
6
Slide 6
Une réorganisation du circuit
d’approvisionnement
L’autonomie de gestion de la CENAME et des CAPP
La gestion centralisée et spécifique des achats d’ARV,
séparée des achats des autres médicaments essentiels par
les CAPP
Le monopole d’importation accordé à la CENAME
assorti de flexibilités de contournement de la centrale en
cas de nécessité
La conception d’un circuit spécifique et hiérarchisé de
distribution des ARV de type vertical et descendant
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La chaîne d’approvisionnement- distribution
en ARV au Cameroun
LOCALE
ETRANGERE
(Moins de 10% du marché)
(90% au moins)
NON LUCRATIF
(5% du marché)
GROSSISTES
CENAME
10 CAPP
-
HOPITAUX PROVINCIAUX
-
HOPITAUX DE DISTRICT
-
CENTRES MEDICAUX
REPARTITEURS
HOPITAUX CENTRAUX ET
CENTRALES ET BUREAUX
GENERAUX
D´ACHAT
D´ARRONDISSEMENT
-
CENTRES DE SANTE INTEGRES
FORMATIONS SANITAIRES CONFESSIONNELLES
ET LAIQUES RELEVANT DES ORGANISMES
PRIVES A BUT NON LUCRATIF
OFFICINES
FORMATIONS
PRIVEES DE
SANITAIRES
PHARMACIE
PRIVEES
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Les modalités de fourniture des ARV et tests
de dépistage
Une fois les commandes remontées au niveau de la
CENAME,
les médicaments sont mis à la disposition des CAPP
Les CAPP approvisionnent les CTA et les UPEC
–
–
au prix subventionné majoré des coûts de gestion et de transport ;
l’écart entre le prix d’achat à la CENAME et le prix subventionné
est versé par les groupes techniques provinciaux aux CAPP
correspondants
Une contribution par patients est de 500 fcfa pour les tests de dépistage
et de 3000CFA pour les examens biologiques
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Les objectifs visés par la décentralisation
Rapprocher les bénéficiaires des structures de PEC
Faciliter l’accès au traitement des malades
Rendre effective la PEC globale des PVVS
Réduire le nombre de décès du fait du VIH/SIDA
Favoriser l’accès universel au traitement selon les
objectifs du millénaire
10
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Les atouts de la décentralisation
L’augmentation du nombre des malades
sous traitement
L’accroissement des activités de proximité
par les ARC (suivi à domicile, IEC, PEC
nutritionnel, lutte contre la stigmatisation,
aiguillage des « perdus de vue », ...
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Les défis de la décentralisation
Le démarrage tardif des activités des UPEC. Créé en
2004, certaines UPEC ne sont toujours pas
fonctionnelles ;
L’insuffisance des ressources humaines ;
L’insuffisance des moyens matériels (un cadre de travail
conforme à l’arrêté ministériel)
Certaines visitées UPEC fonctionnent à l’étroit, sans
balance, sans box pour le counselling, sans salle
d’accueil, ni ordinateur pour sécuriser les bases de
données
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Des contraintes financières
Les UPEC sont des services de l’HD, et ne
bénéficient pas d’une allocation budgétaire spécifique
liée à leur activité nouvelle.
La répartition des ressources financières entre
différentes lignes d’activités pose des problèmes
d’équité
Un malaise accru par le retard de remboursement
des frais des examens biologiques
Slide 13
Des difficultés fonctionnelles principalement
liées aux protocoles de passation des commandes
Contrainte d’approvisionnement auprès des CAPP
attitrés des structures décentralisées, quelquefois 4 à
5 fois plus éloignés que d’autres Ex : CTA de Kribi
Au niveau des UPEC : Problèmes de logistique et
de difficultés de transport
Faible commande à la CENAME par les UPEC
des protocoles pédiatriques et de 2nde ligne >>> une
forte menace de péremption des médicaments
UNITAID
Slide 14
Des obstacles spécifiques à chaque zone
Au Nord
La faible mobilisation communautaire
Le détournement des malades par les marabouts
Au Sud
La difficile accessibilité physique
La faiblesse des ressources matérielles
Les capacités réelles des UPEC a la PEC Globale
La quasi absence des enfants sous traitement en périphérie
La faible collaboration entre les UPEC et le programme
PTME au sein des formations sanitaires
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Des innovations locales attestant la
capacités d’adaptation et de dépassement
des unités décentralisées
Une vraie détermination des ARC, dépassant leur
TDR
constitue un pilier certain de la décentralisation
La ‘‘micro-décentralisation’’ de l’UPEC S2 apparaît
comme une réponse efficace dans les zones de
grande superficie et fortement enclavées
Les ‘‘repas communautaires’’ de l’UPEC N1
PEC d’une partie des problèmes nutritionnelles,
Minimisation du nombre de « Perdus de vue »
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Décentralisation et gratuité
Les difficultés de préfinancement des examens
biologiques
Les CTA préfinancent les examens à hauteur de
18 000 FCFA avant d’être remboursés par l’Etat.
CTA éprouvent d’énormes difficultés à
supporter ce préfinancement . Le nombre de
malades ayant considérablement accru. (50.000
en 2008, et 70.000 en 2009
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Les conséquences des difficultés
de remboursement
En janvier 2008, certains CTA ont exigé la somme de
21.000 XAF aux malades pour l’examen biologique
Une mesure qui a occasionné des mouvements
d’humeur de la part des PVVIH sous traitement
Les CTA sont obligés de puiser dans a totalité des
ressources hospitalières, et mettent en péril tous les
autres services.
Lorsque ces ressources sont insuffisantes, les malades
candidats aux examens doivent alors attendre.
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Les conséquences des
difficultés de remboursement
Une situation qui traduit un malaise certain et
pose la question de la capacité de l’Etat du
Cameroun à supporter les charges financières
liées à la politique de « Passage à l’échelle » et
de gratuité des médicaments, dans un
contexte où la file active est sans cesse
croissante
Slide 19
Quelques recommandations
Revoir à la hausse le budget des hôpitaux hébergeant les
CTA et les UPEC sur la base de besoins exprimés par ces
derniers ;
Veiller à ce que chaque CTA et chaque UPEC soient dotés
des moyens nécessaires à ces activités.;
Toutes les UPEC soient capables d’effectuer sur place les
examens pré thérapeutiques;
Faciliter les procédures de remboursement aux CTA dans le
but d’assurer la continuité des examens biologiques
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Quelques recommandations (suite)
Clarifier et améliorer le statut des ARC
Mener des réflexions sur la continuité de la prise en
charge gratuite dans un contexte de crise économique et
d’augmentation du nombre des malades ;
Encourager la mise sur pied au sein des UPEC des
activités de PEC nutritionnel
Slide 21
Merci pour votre
attention !
Slide 22
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Les Modalités d´Acquisition
des ARV dans 5 pays de
l´Afrique Subsaharienne
Bilans et Enseignements
Projet ANRS 12108 : AppCam
(CEPN Paris Nord/ FMSB-UYI - FPAE)
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Objectifs de la présentation
Procéder à une analyse des politiques de procurement
mises en oeuvre dans 5 pays d’Afrique Subsahareinne,
a partir des années 1990,
S’appuyer sur des études de cas dans le but d’identifier
différents “modèles types” d’acquisition
Burkina-Faso
Cameroun
Guinéa
Mali
Sénégal
Évaluer leurs effets en termes de disponibilité des
ARV, de variété et de prix dans les pays considérés.
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Questions-clés sur la Politique
d´Acquisition de ARV
Dépendance importante des programmes nationaux de
lutte contre le SIDA vis à vis des financements externes (
Banque mondiale, Fonds Global, Fondations diverses...)
Dans un contexte de forte complémentarité entre
financements publics et privés nationaux.
Face à un environnement caractérisé par des contraintes
susceptible de restreindre l’accès aux ARV:
Structures de l’offre parfois très concentrées restreignant le
nombre de fournisseurs
Propriété Intellectuelle (OAPI) pesant sur l’accessibilité des
traitements de seconde ligne.
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Des Systèmes de Santé fortement dépendants
des des Ressources financières Externes
Part
2001
2002
2003
2004
2005
Burkina Faso
13.6
14.5
20.4
26.7
29.5
Cameroon
4.8
5.9
5.7
5.2
5.3
Guinea
7.8
7.4
6.5
8.2
12.2
Mali
17.8
14.8
11.7
13.8
15.6
Senegal
16.5
15.9
13.2
12.7
13
Moyenne pour
les 5 pays
15.12%
Moyenne pour
la région
subsaharienne
10.20%
Source: OMS (2007)
Slide 27
Part des dépenses publiques dans les
dépenses totales de santé
G e n e ra l g o v e rn m e n t e x p e n d itu re o n h e a lth a s % o f to ta l
a
e x p e n d itu re o n h e a lth
2001
2002
2003
2004
2005
B urkina F aso
39,1
43,8
46,4
53,7
59,5
C am eroon
25,7
25,8
27,7
28,5
28
G uinea
19,2
17,1
15,4
11,8
11,9
M ali
44,9
40,2
44,1
49,2
50,6
S enegal
35,2
36,7
37,2
36
31,7
P riv a te e x p e n d itu re o n h e a lth a s % o f to ta l e x p e n d itu re o n
h e a lth
2001
2002
2003
2004
2005
B urkina F aso
60,9
56,2
53,6
46,3
40,5
C am eroon
74,3
74,2
72,3
71,5
72
G uinea
80,8
82,9
84,6
88,2
88,1
M ali
55,1
59,8
55,9
50,8
49,4
S enegal
64,8
63,3
62,8
64
68,3
Source: Camara et al (2008)
Slide 28
Contribution des mécanismes internationaux de
financement aux programmes de lutte (2001 - 2007)
Country
Contributions of the
Contributions of
Contributions of the
Total
Global Fund in US$
PEPFAR in US$
World Bank in US$
million (2003-
million (2004-
million (2001-
2007) and in (% of
2007) and in (% of
2007) and in (% of
total)
total)
total)
Burkina Faso
47.1 (38.6)
00
74.7 (61.4)
121.8
Cameroon
76.0 (60.3)
00
50 (39.7)
126
Guinea
14.2 (41.2)
00
20.3 (58.8)
34.5
Mali
52.3 (67.2)
00
25.5 (32.8)
77.8
Senegal
23.5 (43.9)
00
30 (56.1)
53.5
(US$ million)
Source: Banque Mondiale (2008)
Slide 29
Des modalités d’acquisition diverses et
variées dont trois principales émergent
Jusqu´au début des années 1990: les achats d’ARV étaient
décentralisés et émanaient de circuits parallèles. (organisations
publiques, privées et associations)
A partir de la seconde moitié de la décennie 1990: on assiste à une
centralisation des acquisitions avec la création ou la restructuration
des centrales d´achats auxquelles on accorde le monople d’importer
ces ARV.
A partir de ces déploiements et à partir des études des cas ménés
trois modèles d’acquisition sont mis en évidence.
Un modèle plus orienté vers l´achat des spécialités
pharmaceutiques dont le Sénégal constitue un exemple.
Un modèle mixte qui combine achats de spécialités et achats de
génériques dont la Guinée et le Mali constituent des exemples.
Un modèle orienté plus vers l’achat des génériques dont le
cameroun constitue l’exemple.
Slide 30
Les caractéristiques du modèle orienté vers
l´achat des spécialités pharmaceutiques
Sénégal (avant 2004)
Avec l’initiative ACCESS, le pays s’est engagé à acheter des ARV à des
firmes pharmaceutiques multinationales déjà implantées dans le
territoire.
Jusqu’en 2004, les molécules achetés étaient brevetées dans leur
grande majorité. Le marché a été fermé aux génériqueurs indiens.
La conséquence d’un tel choix : une offre peu diversifiée et donc une
disponibilité limitée en terme de prix/ variété.
Le passage à l’échelle soumet ce modèle à des bésoins financiers plus
importants.
Depuis 2005 : Evolution du modèle vers acquisition de génériques
Slide 31
Les caractéristiques du modèle orienté
vers l´achat des médicaments génériques
Cameroun
Ouverture aux génériques avec choix d’un régime thérapeutique
préferentiel en traitement de première intention (Triomune).
Ligne d’acquisition spécifique des molécules en spécialités
entrant dans les traitements de seconde ligne, à travers la
Fondation Clinton/UNITAID.
Passage à l’échelle financièrement supportable pour la première
ligne mais fortement contraignante pour les traitement de
seconde ligne
Modèle ménacé par la montée en puissance des besoins en
nouveaux médicaments en raison des des accords sur la
Propriété Intellectuelle (ADPIC & Bangui revisés)
Slide 32
Les caractéristiques du modèle mixte
combinant spécialités et génériques
Guinée et Mali
Large disponibilité des régimes thérapeutiques (specialités
et génériques)
Forte participation des multiples mécanimes
internationaux d´acquisition: UNICEF, MSF, GTZ et des
“brokers” privés (SODIPHARM), donc une certaine
diversification des sources de financements.
Ce modèle permet d’avoir une grande disponibilité mais
risque d’être fortement contraint avec les besoins en
traitement de seconde ligne et par la conformation des
génériqueurs aux ADPIC.
Slide 33
Défis particuliers auxquels sont
confrontés chacun des 3 modèles
Pour le modèle plus orienté vers les spécialités pharmaceutiques :
Problèmes de renouvellement des mécanismes internationaux de
financement a long-terme
Le besoin d´une plus grande participation des ressources publiques
nationales.
Pour le modèle mixte, il s’agit :
D’adapter l’offre disponible aux bésoins d’introduction des
nouvelles molécules dans les régimes thérapeutiques.
Trouver des financements plus importants.
Maintenir la disponibilité malgré la réduction de nombre des
fournisseurs en génériques.
Pour le modèle orienté vers les génériques, il s’agira:
D’utiliser les flexibilités existantes pour contourner la l’évolution
de la législation sur la propriété intellectuelle.
De trouver des financements nationaux et internationaux plus
stables et moins portés sur la conditionnalité.
Slide 34
Défis partagés par les 3 modèles
Diversité des mécanismes de financement internationaux
>>> absence de cohérence et d´harmonisation des
procédures d´achats
Forte dépendance vis à vis des contraintes et des
procédures managériales des agences internationales
(UNICEF, IDA, Banque Mondiale, Fond Mondial)
Conflits entre ces procédures et ces contraintes (émanant
des agences internationales) et les besoins nationaux en
Santé Publique
Slide 35
Recommandations
Renforcement des capacités de gestion des Agences
Nationales:
De Régulation Sanitaire
Des Centrales d´Achat
En Economie d´échelle
En Licensing
Mettre en place des incitations destinées à favoriser le
développement des capacités nationales et regionales pour
la production pharmaceutique
Accroîtres les compétences locales permettant l’utilisation
des flexibilités sur la Propriété Intellectuelle prévues dans
les accords ADPIC, jusqu’ici peu ou pas utilisées
Slide 36
MERCI !