Transcript チームワークの工夫 - 日本精神障害者リハビリテーション学会

精神障害リハビリテーション領域における
チームワーク論
ス
テ
ン
ド
グ
ラ
ス
大会長講演：野中猛（日本福祉大学）
日本精神障害者リハビリテーション学会
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チームワーク論の到達点と課題
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Godwin Austin氷河からのＫ２(8,611m)
２．チームワークの難しさ
３．チームワークの工夫
大会テーマの趣旨
“Cross Borders! かきねを越えて、踏み出そうもう一歩“
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１．チームワークの必要性と概念整理
多様なニーズに応える多様な力
医療
住居提供
技能訓練
生活支援
経済支援
自律能力向上
権利擁護
互いの能力と限界を知る
就労支援
教育機会
情緒支援
知恵と力をあわせる
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チームワークの必要性
一人一人では成果に結びつかない
知恵
情報伝達 （入力・加工・出力）
と
力
実践力
（技術・意欲）
を
集める
調整力
（マネジメント）
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チームが成果を生む
歴史の中で求められてきた
Boston Psychopathic Hp.
Menninger Hp.
原子爆弾開発チーム
1950～1960年代
医療モデル
限界・疑問
社会モデル
（生活モデル）
看護
心理療法
ソーシャルワーク
医師の権限との闘争の歴史
多職種協働チーム
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医療保健福祉チームの誕生
1980年代後半から見直し
社会福祉事業法制定1951年
国家の
公的責任・措置制度
機関委任事務
措置委託制度
（入所施設）
緊密な縦型の
相互依存関係
社会福祉事業法改正2000年
分権化、多元化、契約化、市場化
ガ
ヴ
ァ
ナ
ン
ス
の
変
化
市町村中心の政策選択
団体事務化
（地域生活）
複雑で重層的な
相互補完関係
対等な独立した組織間の連携が求められる
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地域連携の必要性－ガヴァナンスの変化
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ケアチームの全体像
＜機能＞
目標
役割分担
ケアチーム
ファシリテーション
組織
チームワーク
ケア会議
リーダーシップ
協働
職種
＜人材＞
質の管理
集団
連携
＜組織＞
ネットワーク
地域協働
＜場所＞
共通する価値観をもち、
共通の目的に向けて働く、
二人もしくはそれ以上の、
職種を異にする
保健の専門家による集団
アメリカ合衆国リハビリテーション医学会年次大会1975年
(Halsted,LS,1976)
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チームの定義
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訳語の確認
partnership 連合、仲間関係
coaction
共生＝
共働
共同
主に経済組織活動で使用
協働
協業
cooperation
連携
commonの訳
collaboration
協同
中国後漢書
共
協
＝ともにあること
＝力を合わせること
coordination
一様、同格
＝調整
現代のチームワークの定義に近いのは「協働」ではないか？
（前田信雄、1990）
異なる分野が一つの目的に向かって一緒に仕事をすること
連絡
連携
統合
別個の組織
随時の情報交換
異なる組織
定期的な業務提携
一つの組織
恒常的なつながり
点
線
面
コミュニケーション
コーディネーション
インテグレーション
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連携(coordination)
市町村行政
障害者プラン
仲間集団
ＮＰＯ団体
障害をもつ者
支援者群
社会的支援の輪を作る
マクロ・ネットワーク
主にコミュニティワーク
メゾ・ネットワーク
主にグループワーク
ミクロ・ネットワーク
主にケースマネジメント
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ネットワーク
（松岡克尚、1998）
人のつながり、多職種間のつながり、組織間のつながり、
つながろうとする行為など、使われ方が混乱している。
Network
１．相互作用性（関係性）
２．成員の主体性
３．成員の対等性
４．資源交換性
５．成員の多様性
現実の実践にこれらの要素が実現できていないからこそ
今後の社会福祉実践の理念を示している。
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ネットワーク性
業務は抽象的に表現されている。現実的な実務の印象を図示。
医師
看護師
作業療法士
精神保健福祉士
介護福祉士
臨床心理士
給
与
額
ヘルパー
医療
福祉
疾病障害管理
生活支援
看護師、作業療法士、臨床心理士、精神保健福祉士の業務が全体的に医療に偏っている。
心理士の業務が狭く、給与額が低い。精神保健福祉士が比較的広い業務をこなしている。
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日本における各職種の業務分担
業務規定は厳密に表現されている。現実的な実務の印象を図示。
医師
心理士
給
与
額
看護師
作業療法士
ソーシャルワーカー
医療
サポートワーカー
福祉
看護師が救急医療から生活支援まで幅広く対応している。医師の業務は医療に限定される。
心理士が診断と治療にかかわり、ソーシャルワーカーは生活支援に重点がある。
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イギリスにおける各職種の業務分担
２．チームワークの難しさ
３．チームワークの工夫
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１．チームワークの必要性と概念整理
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チームという神話
Bowen,WT,1965
善人を集めれば良いチームができる
高い教育を受けた医師が必ずリーダーに適する
異職種のスーパービジョンでも有効である
個人の力を合わせると大きな力になる
目標を共有すること
各自が専門的能力を発揮すること
教育程度よりも技能を用いること
憶測を意識的に点検すること
精神分析的視点 Roberts,JP,1980
①分裂 (splitting)
②下位文化形成 (subculturing)
③犠牲者作り (scapegoating)
④理想化 (idealisation)
⑤リーダーシップの分断 (splits in leadership)
対策：自分たちのチームを振り返る機会をもつ
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チーム阻害要因
果たして「文殊の知恵」だろうか？
独力で問題解決できる人の数
による理論的な正解確率
プロセスの損失
１－（１－P)n
→実測値は常に下回る
動機づけ下がる
作業のただ乗り
相互調整不足
集団極化 (Stoner,1961)
多数派の意見が採用される
個人の好みが重みを増す
(Stasson,et al,1991)
よりリスキーに
より保守的に
集団思考
(Janis,1972)
集団のまとまりが良い場合に、
判断を過剰に信頼する
マイクローマクロ変換
リーダーが批判的意見を
選択肢の提示
複数の小集団の論議
社会的実在・斉一性の圧力 集団が失敗しないための戦略
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集団合議への疑問
ランジェルマン効果 (Ringelmann, 1913)
男子学生に荷車を引かせると、
人数が増えるほど各自の作業量が減少する
（２人で93%、５人で70%、８人で49%)
フリーライダー（ただ乗り）
ソーシャルローフィング(social loafing)
寄生者効果(sucker effect)
プロセス・ロス
チーム圧制 (tyranny of team)
(Kerr NL, 1983)
平均15%の努力惜しみが生じる
初期は「相手が熱心なので」
後期は「寄生されたくないから」
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マイナスの協働効果
日常語（程度用語）
医師N=36 医療者N=292 市民N=322
多い（人数）
13.11
13.21
10.33
長く（時間・分）
44.55
47.20
41.18
ずいぶん前（日数） 26.67
19.91
21.53
たまには（月当たり） 2.50
2.7
3.03
医療語
たくさんの（薬・錠） 7.16
5.80
4.72
治る確立（割合％）
48.79
50.83
62.89
障害が残る（介助要％）88.89
81.51
69.88
年齢群別 ～29歳 30～39 40～
多い（人数）10.30 12.72 12.48
もう少し(分) 14.37 18.01 20.37
性別
男
女
もう少し（分) 17.36 14.73
助かる可能性(%) 22.14 26.48
市民は疾病の深刻さを軽くとらえる傾向
若い方が待つことに寛容、医師群と医療者群でも理解の違いあり
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用語理解のズレ （梅津和子らの調査、2003）
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チームの倫理問題
問題
ユーザー自身もチームの一員
ユーザーへの倫理問題
(Purtilo,RB,1988)
①能力の劣るチーム員を保護することは、
患者への道義的責任を回避することではないか？
②複数のチーム員の判断に患者が依存的となり、
自律性の向上を妨げないか？
③複数のチーム員には一人よりも大きな圧迫感があるが、
患者は自分の意志をつらぬけるだろうか？
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プロシューマー
「当事者のもつ専門性」を仕事に生かす
優位性
利用者の信頼感が高い
健常者にはない発想
切実で熱心である
配慮を要する点
再発に注意する
健常者との誤解
燃え尽き症候群
提供可能な事業
相互支援
文化的活動
権利擁護
知識技能訓練
公衆啓発活動
専門家教育
経済活動（仕事）
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チームの比較文化論
個が確立した上で
既存の集団
チーム形成
個の確立によって
チーム形成
西洋のチーム
日本のチーム
凝集性＜機能性
凝集性＞機能性
（松岡千代、2000）
①利用者の問題解決
適切な計画、迅速な実施、創造的解決、質の向上
②効率性
より多くの資源を最大限に活用できる
③専門職の利益
能力向上、人格発達、環境改善、情緒的支援
①利用者の不利益
依存性を増す可能性、個人情報が漏れやすい
②非効率性
意見調整に時間がかかる
③専門職の不利益
役割混乱や葛藤の出現、意見の斉一性から圧力
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専門職間連携の利点と欠点
（松岡千代、2000）
①周辺環境
所属する組織の連結程度
専門職間の権力格差
ジェンダー格差
②専門職自身
専門職間の価値や行動
の違い
③展開上の問題
連携に関する知識の欠如
①周辺環境
管理的・財政的支持
制度的支持
②専門職自身
専門職の社会化・共生
専門職間教育
共通概念と独自の視点
③展開上の課題
効果研究
技術学習
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専門職間連携の障壁と課題
ヒトは集団から逃れられない。
集団には失敗しないための保守的な性質がある。
集団が創造的となるためには工夫が必要。
チームワークは意識的な活動である。
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中間的小活
２．チームワークの難しさ
３．チームワークの工夫
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１．チームワークの必要性と概念整理
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多職種協働チーム運営基準
Interdisciplinary Patient Care Team Standards (IPCTS)
Foothills Medical Center, Calgary (Beverley,L,et al,1997)
原則（Principles)
1.照会 (Referral)
十分な情報、利用者との話し合い
2.査定 (Assessment)
3.計画策定 (Planning)
2.1 総合的、生物心理社会的
生活歴・現病歴など
2.2 特定の査定
2.3 再入院時の更新
3.1 多職種による計画策定
3.2 問題解決、責任共有
3.3 チームによる方針
優先順位、役割分担、仮説など
4.実施および治療
(Implementation and Treatment)
4.1 個別性 4.2 職種の統合
5.評価 (Evaluation)
継続的、特定評価など
Stage of group development
Scale Ⅰ：依存・包含
リーダーが言っても我が道、葛藤少ない
Scale Ⅱ：対立依存
意見が異なる、リーダーに文句、
集団の緊張少ない
Scale Ⅲ：信頼・構造
上手くいくように計画、互いに信頼、
特定課題に小チーム形成
Scale Ⅳ：作業と生産性
効果と生産性の意見交換、決定に従う、
遂行性と質を高めるよう促進
例：(Wheelan S, et al,2003)
アリゾナ州の
17-ＩＣＵの394-スタッフ
を対象とした研究
５日間参加して採点
その後に死亡率等
死亡率低く遂行性高い
チームとＧＤＱが
相関関係
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The Group Development Questionnaire
:GDQ (Wheelan S et al, 1996)
オ
レ
ン
ジ
摘
み
取
り
作
業
量
＝
報
酬
（２人づつのサブグループに
競争させる＝集団的競争効果）
競争的方法
個人別方法
全員平等
（モチベーション・ロス）
モチベーション論
(Köhlers Anti-Ringelmann Effect)
（ケーラーの力能差効果
劣 モチベーション・ゲイン効果）
位
140%
者
の 100%
作
業
量
85%
時間（40分間）
(Erev I et al, 1993)
60%
優位者との能力差
(Witte EH , 1989)
社会的促進（観客効果、共行動効果）
社会的補償（チームのために優位者が劣位者の不足を埋める）
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プラスの協働効果
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チーム関連要因俯瞰図
Integrated (Health Care) Team Effectiveness Model (ITEM)
by Lemieux-Charles et al, 2006
課題計画
課題のタイプ
管理、
プロジェクト、
ケア提供（患者、提供側）
チーム過程
コミュニケーション
協働、調整、葛藤
リーダーシップ
決定方法、参加方法
課題の性質
独立性、自律性
専門性、明確性
作業手順、質
チーム構成
サイズ、年齢、期間
職種、多様性
チーム効果
客観的成果
患者の状態
チームの質
組織の成果
主観的成果
心理社会的条件
凝集性、規範、有能感
問題解決能力
チームの感覚
メンバーの感覚
組織状況
目標、構造、報酬
資源、研修、情報
社会と政策の状況
Mickan SM, et al (Australia), 2005
病院マネジャー39人の質的調査＋スタッフ202人の量的調査
The Teamwork in Healthcare Inventory: THI
(Mickan, 2002: 27項目６段階）
４つのテーマと６つの鍵となる特性
チーム環境
目的
（相互の敬意）
チーム構造 チーム過程 個人的貢献
（目的）
（ゴール）
（リーダーシップ）
ゴール
リーダーシップ
（リーダーシップ）
コミュニケーション
（凝集性）
凝集性
相互の敬意
研修システム（チーム毎、要望に合わせて）
The Reflective Analysis and Team Building Guide
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Healthy Team Model
（Mickan SM, 2005による総説）
組織にとっての利益
入院期間の減少
不必要な入院の減少
利用のしやすさ改善
チームにとっての利益
ケアの調和改善
サービスの効果的利用
コミュニケーション改善
多様な専門的技能獲得
患者にとっての利益
職員にとっての利益
満足感向上
治療の受けやすさ
治療効果改善
仕事上の満足感
役割の明確化
健康の改善
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チームワークの成果指標
(Högl M & Gemünden HG, 2000) 約500チームの実証的研究による
１．コミュニケーション向上
２．作業の調整（技術的社会的調整）
３．メンバーの力能の平準化（相互学習）
４．メンバー同士の支援
５．行動の規範化（期待される行動）
６．チームの統合化（団結・高揚）
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チーム効果を生む要因
Hackman,JR: Leading Teams, 2002
１．結束力のある真のチームであるか？
仕事が明確、チーム境界、管理権限、メンバーの安定性
２．揺るぎない方針があるか？
心を動かす、目線を合わせる、力を発揮させる
３．チーム力が高まる構造になっているか？
モチベーション高める職務設計、行動規範、チーム構成
４．意欲を高める制度・システムがあるか？
処遇制度、情報システム、教育研修、間接支援
５．最適なコーチング体制を持っているか？
コーチングのタイミング、共同コーチング
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ハックマンの５つの条件
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双方向的スタッフ研修（IST)
(interactive staff training,Corrigan,PW,1997)
研修トレーナ
組織への導入：スタッフのニーズ調査
事業委員会
事業の開発：全員参加の意志決定
推進者
事業の実施：試行・評価
多段式戦略
事業の維持：継続的な質の評価
ＣＱＩ
team-based organization
(Borrill CS et al, 2006)
「チーム中心の組織」を形成すべきである
組織的条件
報酬は個人競争としない、情報を公開、技能研修、コーチングなど
チーム構造
多様な専門性とバランス良い属性配分、明確な目標、課題の動機付け、
わかりやすいフィードバック、非権力的なリーダーシップなど
チーム過程
十分な動機付け、適切な能力、課題遂行の戦略など
チーム構成員自身がチーム中心の考え方に変わること
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イギリス研究による提言
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Creating Capable Teams Approach
(CCTA) ＤｏＨ．２００７．４．
Best practice guidance to support the implementation of
New Ways of Working (NWW) and New Roles
Step1 準備と覚悟
管理者も含む
通常の組織集団
Step2 チーム機能
Step3 利用者と家族のニーズ
チーム全員参加１日研修
最低４週間空けて６ヶ月
Step4 ニーズに基づく集団形成
Step5 実践と振り返り
管理者も含む
通常の組織集団
Martin-Rodriguez LS, et al (Canada), 2005
1980-2003年の文献レビューによる
対人関係要因 interpersonal factors
①連携の喜び（凝集性、成熟など）、②信頼（自信、協力する能力など）、
③コミュニケーション（技能、交渉、知識の共有など）
④相互尊敬（相互に貢献が補完する）
組織的要因 organizational factors
①組織構造（水平性、決定権共有、直接交流など）、②組織的理念（参加、平等、
自由、相互協力など）、③管理者の支援（リーダー、管理など）、④チーム資源
（時間、場所、情報など）、⑤協力と交流（理念、手順、共通様式、会議など）
制度的要因 systemic factors
①社会的要因（職種、性別、階層、力の不均衡など）、②文化的要因（連携への
価値感、自律性など）、③専門家要因（優位性、自律性、統制、断片化など）
④教育的要因（専門家養成優先）
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良好な連携の決定要因
Managed Clinical Networks (Scotland): Norris E et al, 2005
フォーカスグループ面接から25のコアスキルを抽出して質問票
ネットワークに重要
１．コミュニケーション
２．傾聴
３．動機づける
４．判断する
５．問題解決
６．影響を与える
７．交渉
８．変化を計画し実行
９．情報を解釈
１０．葛藤解決
研修のニーズ
１．変化を計画し実行
２．葛藤解決
３．交渉
４．影響を与える
５．情報を解釈
６．動機づける
７．情報分析
８．判断する
９．問題解決
１０．権限委譲
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ネットワークのための研修
コミュニケーション
意思疎通力
プレゼンテーション
表現力
コーディネーション
調整力
エンジニアリング
ネゴシエーション
問題解決力・交渉
（話し合いにより合意に達すること）
X
Y プラス・サム交渉
X
A
A
X
状況分析と代替案の組み方
（佐久間賢「交渉力入門」、1989）
ゼロ・サム交渉
Y
ウィン・ウィン交渉
Y
コンセンサス交渉
X
Y
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コンフリクト・マネジメント
確信に基づいた
行動
高い空中では
コミュニケーション
にならない
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推論のはしご
(Argyris, C）
世界に対する
情報
引き出した
結論
反射のループ
確信が情報選択に影響する
意味に基づいた
推測
文化的・個人的に付け加えられた
意味
選択された事実
観察可能な事実や経験
経験上の事実によって
コミュニケーションする
自律した領域の専門家として、専門的役割を遂行し、
他の職種を理解し、尊重し、支援して
インタープロフェッショナルワーク(IPW)
を実践するための能力を育成する教育
１年
２年
３年
４年
教養科目群
専門科目群
共通専門基礎科目群
連携と統合科目群
埼玉県立大学(2006年～)の例
ヒューマンケア論
フィールド体験学習
インタープロフェッ
ショナル演習
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インタープロフェッショナル教育（IPE)
役立って、楽しい、事例検討の技術を学びながら
意義
事例で勝負！
1.利用者の見立てと手だて
2.他の領域の知識を知る
課題
3.資源同士のネットワーク
4.情緒的支え合い
・客観的情報の交換
5.研修機能
・主観的感情の交流
6.地域課題発見
・発想の交換
・当面の方針決定
・役割分担
ガイドライン
具体的技術
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事例検討会の必要性
メリット・デメリット
ペイオフマトリクス
多重投票
合意形成
（まとめて、分かち合う）
意思決定手法
コンフリクトマネジ
フィードバック
場のデザイン
・・・目的、目標、ルール、
プロセス、メンバー
（場をつくり、つなげる）
チーム設計
プロセス設計
アイスブレイク
共有
決定
発散
収束
構造化
対人関係
（受け止め、引き出す）
傾聴と質問
非言語的メッセージ
非攻撃的自己主張
（かみ合わせ、整理する）
知識、根拠、主張
論理コミュニケーション
F.グラフィック
フレームワーク
（堀公俊「ファシリテーション入門」,2004）
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ファシリテーションのスキル
人はなぜ、どのように連携するのか？
インセンティブ
① 目標
⑤ 変容
複数のメンバー
（中核群）
アクション
アイデンティティ
＋事例検討会
＋役割分担
アイデンティティ
② 能力と限界
③ 表現
コミュニケーション ④ 場
変わることの
必要性と喜び
で連携が生まれる
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一般連携理論（仮説）（野中猛2003年）
本学会大会を記念して、発売開始！
ご清聴、ありがとうございました。
有意義な出会いと学習の場になることを祈念します。
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野中猛著「図説ケアチーム」（中央法規出版）