Transcript Mellan evidens och existens

Mellan evidens och existens
Några problematiserande tankar om
svårigheten att värdera metoder
[email protected]
Sammanhangsmarkering:
Att utveckla en evidensbaserad praktik i
socialt arbete, sjukvård och habilitering är
centralt.
”Evidens” =tydlighet, klarhet, visshet
EVIDENCE-BASED MEDICINE:
“The conscientious, explicit and judicious use of current
best evidence in making decisions about the care of
individual patients. The practice of EBM means
integrating individual clinical expertise and patient
values with the best available external clinical
evidence from systematic research”.
Sackett, David L. (2000) Evidence-based medicine: how to practice
and teach EBM . 2 uppl Edinburgh: Churchill Livingstone
Evidensbaserad praktik
“Med evidensbaserad praktik menar vi en
praktik som är baserad på en
sammanvägning av brukarens erfarenheter,
den professionelles expertis samt bästa
tillgängliga vetenskapliga kunskap”
Betänkande av Utredningen för en kunskapsbaserad socialtjänst.
SOU 2008:18 ”Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten –till
nytta för brukaren”
Arbetets bas idag:
*erfarenheter
*lagstiftning
*riktlinjer
Dags att utveckla kunskap om:
*effekterna!
”Nyckelord i debatten”
Humanism (fokus på resultat är i klientens intresse)
Säkerhet (fokus på fakta, inte personlig övertygelse)
Nytta (fokus på ekonomisk rationalitet)
(Jan Blomqvist på SORAD)
”Kvalitet, resultat, effektivitet”
(Kerstin Wigzell ordf i Utredningen för en kunskapsbaserad socialtjänst)
Begreppsdefinitioner:
“resultat” / “effekt” / “outcome” :
“Den förändring (för den enskilde eller en grupp) som kommit till stånd
på grund av en genomförd insats”.
SOU 2008:18 s 20
”kvalitet”
”alla sammantagna egenskaper hos en produkt eller tjänst som ger dess
förmåga att tillfredsställa uttalade eller underförstådda behov”.
Standardiseringskommissionen i Sverige (SIS)
”effektivitet”
”effekterna av en insats i förhållande till de resurser som krävs för att
åstadkomma dessa effekter”.
SOU 2008:18 s 21
Konduktiv pedagogik, en ”alternativ
metod”
*Barn med CP-skador (ffa)
*András Petö, Ungern 1940-talet
*Motoriska funktionsnedsättningar betraktas som
pedagogiska problem
*Intensivträning, daglig stimulans
*Gruppbehandling
* Conductorn=lärare o terapeut i kombination
* Högstrukturerad metodik
*Specialutrustad träningsmiljö
*tekniska hjälpmedel minimeras
* Orthofunktion: effektivt rörelsemönster. attityd
Effekter av olika behandlingsmetoder
för CP-vad vet vi?
*få metoder är vetenskapligt genomlysta och
evidensprövade. ”Common sense” och
”beprövad erfarenhet” är basen.
(Scrutton 2004)
Evidens på 5 nivåer
• Randomiserat kontrollerat urval (RCT)
• Icke-randomiserat, kontrollerat urval, prospektiva kohortstudier m motsv
kontrollgrupp
• Fall-kontrollstudier
• Före-efter-studier utan kontrollgrupp
• Beskrivande fallstudier, berättelser, åsikter från expertis
•
•
•
•
På nivå I är det möjligt att uttala sig med avsevärd säkerhet om utfallet
På nivå II måste resultaten betraktas som troliga
På nivå III och IV kan endast samband vara möjliga
På nivå V kan inga samband styrkas
Sackett, DL (1989 Rules of evidence and clinical recommendations on the use of
antithrombotic agents. I Chest 1986:89 (suppl) 2S-3S
Var ligger svårigheterna med EBP?
•
•
•
•
CP-syndromet inrymmer komplexa skador
Standardiserade diagnostekniker ej utvecklade
Varje barn en unik skadebild
Små populationer
Vad vet vi om Konduktiv pedagogik?
• 4 st Forskningsöversikter har analyserat 24 st
studier .
• Endast 2 av dessa med angiven evidensnivå 1!
• (Cottam et al 1985, Reddihough et al 1998)
• Metodens eventuella effektivitet jfrt andra
metoder? Osäkert
• Svårtolkade och motsägelsefulla resultat
Forskningsmetodologiska svårigheter
Population och urval
• Barnens diagnoser –gränsdragningsproblem
• Åldersmässig spridning i träningsgruppen
• Bakgrundsfaktorer; social, kulturell kontext,
”speciella ” barn/ föräldrar?
• Forskningsöversikterna: begränsat antal
studier med samma individer återkommer.
Forskningsmetodologiska svårigheter
Programmets karakteristika
• Vad händer i träningen? När, var, hur?
• Vad jämför man med? ”konventionell träning”
Forskningsmetodologiska svårigheter
Studiens vetenskapliga design
• Evidensnivåerna III- V -generaliserbarhet och
validitet problem
• Forskningsetiska överväganden försvårar
randomisering
• Små studier
• Genomförande och utvärdering. Allegianceproblemet. Vad vill man få veta?
• Kontextens betydelse
Vad mäter man?
• Subtila nyanser kräver finkalibriga måttsatser
• Vissa mål är svåra att operationalisera
Den förlorade nyckeln
Interventionernas karaktär
• Vissa behandlingsområden(socialt arbete,
psykoterapi, habilitering) är komplexa.
Metodologiskt hållbara utvärderingar blir
besvärliga.
• Metodkraven som ställs (Cochrane, Campbell
collaboration) passar dåligt med realiteterna
Vilken kunskap hamnar utanför?
• *Ej publicerade rapporter (”grå rapporter” , ej
publicerade utvärderingar)
• *Svårmätbara aspekter
• *irrationalitet är en realitet
Vetenskapsbaserad behandling –det
beror på
-EBP är inte = RCT.
Kunskapsbaserat arbete är mycket vidare.
Förståelse och tolkning och hårddata!
Svårmätbara aspekter
• Upplevt välbefinnande och känsla av
sammanhang?
• Helhetsperspektiv
• Makt och kontroll över behandlingen?
Klientens/patientens eget val?
• Samspel mellan de inblandade?
”Resultat” ”Kvalitet” ”Effektivitet”
-ska mätas utifrån den enskildes perspektiv. Därför
krävs kunskap som kan avgöra:
*Nyttan för den enskilde?
*Förebygger insatsen svårigheter?
*Underlättar den i svåra situationer?
*Avhjälper den problem?
*Kommer inte personen till skada?
SOU 2008:18 s 24
Vad kostar trösten?
Fortsättning följer!
Referenser
Bohlin, U (2007) ”Konduktiv pedagogik –mellan evidens och existens?
Socialvetenskaplig Tidskrift Årg 14 Nummer 4 s 247-265
Cottam, Mc Cartney &Cullen(1985) ”The effectiveness of conductive
education principles with profoundly retarded, multiply handicapped
children.” British Journal of Disorders of Communication 20 pp45-60
Reddihough et al (1998) ”Efficacy of programmes based on Conductive
Education for young children with cerebral palsy.” Developmental
Medicine and Child Neurology 40(11), pp763-770
Sackett, D. L. (1986) ”Rules of evidence and clinical recommendations on the
use of antithrombotic agents” Chest 1986:89 (2 suppl) 2S-3S
Sackett, David L. (2000) Evidence-based medicine: how to practice and teach
EBM . 2 uppl Edinburgh: Churchill Livingstone
Scrutton, D, Damiano, D & Mayston, M /eds/(2004) Management of the
Motor Disorders of Children with Cerebral Palsy. 2nd ed: London: Mc
Keith Press
SOU 2008:18, Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten –till nytta för
brukaren