Evidensbaserad medicin (EBM)

En guide för brukare

Inge Axelsson november 2007 Östersunds sjukhus och Mittuniversitetet

www.peditop.com

EBM en guide för brukare 1

Definition av evidensbaserad medicin (EBM)

EBM innebär att vården av patienter grundas på

bästa tillgängliga studier

(”best available evidence”) International Epidemiological Association 1995 EBM en guide för brukare 2

EBM

Med andra ord:

EBM går ut på att: 1. systematiskt leta efter de studier som är mest trovärdiga 2. sammanfatta deras resultat 3.

tillämpa resultatet EBM en guide för brukare 3

EBM

• ”Knowledge is the enemy of disease” • ”The application of what we already know will have more importance than any new drug during next decade.” Sir Muir Gray Cochrane Colloquium Melbourne 22 October 2005 EBM en guide för brukare 4

Motsatser

• Åsiktsmedicin • Evidensbaserad medicin

EBM en guide för brukare 5

Åsiktsbaserad medicin

• Osystematiska kliniska observationer är grunden för diagnos, behandling och prognos • Expertkunnande och klinisk erfarenhet är tillräcklig grund för kliniska riktlinjer.

EBM en guide för brukare 6

Evidensbaserad medicin

• En välgjord, randomiserad, kontrollerad studie (

randomised controlled trial,

RCT) är bästa metod för val av diagnostik och behandling.

• Finns inte experimentella studier (RCTs) får man använda de bästa observationsstudierna • Kliniker kan själva söka och kritiskt bedöma originallitteratur vilket medför att auktoriteter inte kan dominera som förr.

EBM en guide för brukare 7

EBM

EBM och regler för hur man gör systematiska översikter och meta-analyser är trots allt, med alla sina brister, ett FRAMSTEG, som vi skall glädjas åt, även om himmelriket ännu inte är nära! EBM är ett hjälpmedel, ingen GUD, inget absolut sant. Det skall tillämpas med kritiskt sinne, klinisk skicklighet och gott omdöme på den enskilda patienten.

Anders Hernborg Distriktsläkare, med. dr Halmstad EBM en guide för brukare 8

EBM

MEN ibland blir nihilismen den obotfärdiges förhinder: Man behöver inte följa med och läsa och fortbilda sig, det är ändå bara bluff och båg alltihopa! Om en sådan inställning breder ut sig och vi lutar oss tillbaka och gör som vi alltid har gjort och tycker har gått bra, ja då tror jag att det inte är så bra för våra patienter.

Anders Hernborg Distriktsläkare, med. dr Halmstad EBM en guide för brukare 9

Frågor för självkontroll nr 1

1.

EBM är patientvård grundad på evidens från bästa tillgängliga studier: ja/nej?

2.

Åsiktsgrundad medicin och evidensbaserad medicin är samma sak: Ja/nej? 3. EBM handlar bara om RCT: Ja/nej?

4.

Auktoriteters värde minskar om EBM används: Ja/nej?

EBM en guide för brukare 10

Är studien trovärdig?

Om studiers hierarki 1.

Systematisk översikt 2. RCT (randomised controlled trial) 3. Kohortstudie 4. Fall-kontrollstudie EBM en guide för brukare 11

Primära studier rapporterar egen forskning

Experimentella studier

Behandlingen bestäms av lottning (randomisering) som är blind (maskerad) • Randomiserade kontrollerade studier (randomised controlled trials, RCT)

Observationsstudier

Exponeringen bestäms av patienten eller av ödet • Kohortstudier • Fall-kontrollstudier • Fallserier etc.

EBM en guide för brukare 12

Randomiserad kontrollerad studie

En RCT är ett experiment

Patienterna fördelas slumpmässigt och blint på olika grupper: • En eller flera experimentgrupper som behandlas med t.ex. ett nytt läkemedel • En kontrollgrupp som får placebo eller t.ex. ett beprövat läkemedel EBM en guide för brukare 13

Experiment vs observation: HRT

Observationsstudier fick miljoner kvinnor att använda HRT (östrogen); RCTs fick dem att avstå.

EBM en guide för brukare 14

Vad RCT visar vid HRT

Nytta med HRT/10,000 kvinnoår:

• 6 färre colon/rectumcancer • 5 färre höftfrakturer

Skada med HRT/10,000 kvinnoår:

• 7 fler hjärtinfarkt • 8 fler stroke • 8 fler lungemboli • 8 fler invasiv bröstcancer

JAMA 2002;288:321-333

EBM en guide för brukare 15

Fråga om HRT

Diskutera: Varför blev kohortstudierna av HRT missvisande?

Hur kan man få studiernas resultat närmare sanningen? EBM en guide för brukare 16

Tumregel

Använd alltid RCTs om det går!

EBM en guide för brukare 17

Exempel på RCT

Ingen signifikant fördel med:

• Laparoskopisk vs öppen gallop (postop besvär) • Artroskopi vs ”sham operation” vid knä artros • Antibiotika vid sinuit (primärvård) EBM en guide för brukare 18

Tidal irrigation for knee osteoarthritis

Arthritis & Rheumatism 2002;46:100-108 EBM en guide för brukare 19

Ibland finns ingen RCT…

…därför att ingen gjort den, eller därför att den inte går att göra Exempel: fru Andersson randomiseras blint till att dricka ett glas vin varje kväll medan herr Olsson ska dricka placebovin varje kväll i 10 år… EBM en guide för brukare 20

Frågor för självkontroll nr 2

1.

2.

3.

4.

RCT är en observationsstudie: ja/nej?

Kohortstudien är en observationsstudie: ja/nej?

RCTs visade att tobaksrökning är förenad med ökad risk för lungcancer: ja/nej?

En systematisk översikt är i allmänhet mer trovärdig än en fallkontrollstudie: ja/nej?

EBM en guide för brukare 21

Kohortstudier

Ett stort antal individer följs under flera år och man jämför förekomsten av sjukdomar hos grupper med olika exponering.

Exempel: • Lungcancer hos icke-rökare och rökare • Hjärtkärlsjukdom hos absolutister och vindrickare EBM en guide för brukare 22

Exempel på kohortstudie

Överlevnad hos icke-rökande resp. rökande brittiska läkare

BMJ 2004;328:1519

EBM en guide för brukare 23

Fall-kontrollstudie

• Fallen är ovanliga – därför fungerar in en kohortstudie • Kontroller väljs ur samma population, randomiserat eller matchat • Man jämför exponeringar mellan grupperna Exempel på studerade samband: • SIDS – amning, rökning, magläge • missbildningar - läkemedel EBM en guide för brukare 24

Fall-kontrollstudie: % vaccinerade SIDS fall jämfört med kontroller

SIDS-fall: 149/303 (49%) var vaccinerade Kontroller: 822/1234 (67%) var vaccinerade Oddskvot (konfidensintervall): 0.48 (0.37 0.63) EBM en guide för brukare 25

Sekundära studier sammanfattar flera primära studier Systematiska översikter

är vanligen de mest trovärdiga studierna • Kvantitativa, systematiska översikter (metaanalyser) • Kvalitativa, systematiska översikter (evidensbaserade sammanfattningar)

Narrativa översikter

(osystematiska, subjektiva översikter) är ofta av låg kvalitet EBM en guide för brukare 26

Meta-analyser

• Meta-analyser presenteras i “forest plots” (blobbogram) •

Cochrane reviews

innehåller ofta blobbogram EBM en guide för brukare 27

Blobbogram: cortikosteroider till spädbarn med bronkiolit

Pediatrics 2000;105:44: Behandlade barn kom hem 0-0.8 dagar tidigare än placebobarn EBM en guide för brukare 28

Frågor för självkontroll nr 3

1.

2.

3.

Sekundära studier sammanfattar flera primära studier: ja/nej? Om konfidensintervallet i en ’forest plot’ skär den lodräta linjen så är det en statistiskt signifikant skillnad mellan de två grupperna: ja/nej?

Kohortstudier är bra när man ska studera ovanliga händelser: ja/nej? EBM en guide för brukare 29