Transcript Epicondylites diagnostic et prise en charge

Formation médecins généralistes
Dr Volante Jérémy
15 janvier 2015
Introduction-Problématique
 Intérêt double pathologie-nouvelles technologies
 Pathologie fréquente avec prévalence importante
 Nombreuses études, nombreuses discordances :
physiopathologie, prise en charge
 Nombreuses similitude avec le cartilage
 Peu de consensus, peu de thérapie réellement efficace :
information du patient très importante !!!
Rappels anatomiques
 1 Tendon commun, 5 muscles, 1 particularité (ERCB)
Epidémiologie
 1,3% population générale
 <10% pratique le tennis
 Adultes entre 45-55 ans, pas de ratio de sexe
 Coté dominant(attention contro-latéral)
= TECHNOPATHIE professionnelle, sportive
NB: Maladie professionnelle N°57
Physiopathologie: Notions
générales
Différents stades de tendinopathie
 Phase aigue :
 Symptômes présents depuis moins de 6 semaines
 ≈Tendinopathie réactionnelle- microscopique réversible
 Phase subaiguë :
 Symptomatologie évoluant depuis 6 à 12 semaines
 ≈Transitionnelle – apparition des premières lésions
macroscopiques
 Phase chronique :
 Persistance des symptômes au-delà de 3 mois
 ≈Tendinose-macroscopique irréversible
(D’après J-F Kaux, JTS 2014)
Physiopathologie: modalités
évolutives
on peut avoir une guérison clinique sans modifications échostructurale et intérêt des MTP et O
Physiopathologie: les différentes
thèses
 Tractions répétés sur des mouvements combinés extension
et supination (Calfee,J Am Acad Orthop Surg 2008)
 Conflit entre le court extenseur radial du carpe et le
capitellum (Bunata, JBJS 2007-Tanaka J hand Surg Am 2011)
 Micro rupture du tendon ERB (Jobe Fw, J Am Acad Orthop
Surg 1994)
 Dégénérescence tendineuse (Nirschl ): Angiofibrodysplasie
hyperplasique
Aspect comparable du tendon sain après une injection de
corticoïdes (Unverferth, J Sports Med 1973)
Physiopathologie
 3 formes cliniques:
 Tendineuse (90% des cas)
 Articulaire
 Neurologique


NIOP ? Branche sensitive (nocturne, récidivant, brulures,
paresthésies, parésies de l’extenseur des doigts)
Tunnel radial (majoration de la douleur à l’extension du
coude/supination contrariée)
Rappels cliniques
Douleur spontanée 100% des cas
Pouce= radial
Douleur distale de l’avant bras ou
du poignet = participation neuro
Possible
Rappels cliniques
Rappels para-cliniques
 Radiographie : N au début
 Calcifications para-articulaires, irrégularités périostées
(Rares) , érosion du capitulum plus tardivement
 Absence d’épanchement intra articulaire
Rappels para-cliniques
Intérêt du Doppler et du
dynamique
Péri-intratendineux ?
Stade initial-chronique
Apparition durant le traitement ?
Corrélation clinique
Rappels para-cliniques
 IRM (arthro-IRM)
 Performante, bonne corrélation histologique (Potter,
Radiology 95)
 Signes spécifiques: hypersignal en T1 et T2 avec
épaississement des tendons
 Intérêt plus dans le diagnostic différentiel et en préchirurgical (privilégier l’arthroIRM)
 Coût
Diagnostics différentiel
 Pseudo tendinite d’origine cervicale C5-C6 ou C6-C7





(Maigne)
Plicae (frange synoviale) repli synovial entre tête
radiale et capitulum
Arthropathie huméro radiale
Bourse radio-humérale
Muscle anconé
Ostéochondrite dissecans du capitellum
Prise en charge : OBJECTIF
D’après Leadbetter WB Clin Sports Med 1992
Prise en charge : généralités
Tendinopathie
réactionnelle
Prise en charge médicale : amélioration dans 95% des cas
• Accompagner
la guérison
(Coonrad,
JBJS 1973)
Tendinose
• Relancer la cicatrisation
Prise en charge : Anti
inflammatoire
 Pourquoi ? PAS de CELLULES INFLAMMATOIRES
 Débat relancé depuis l’immunohistochimie (Rees, Time to revisit
inflammation, BJSM 2014)
 Macrophages, LB et T, IL-1, Cox-1, Cox-2, IL-6
 Une méta-analyse Cochrane 2014 :
Bracelet
Empêcherait la course externe complête
Favoriserait un recrutement plus distal des fibres
musculaires
Etudes EMG : diminution significative de l’activité des
extenseurs lors d’une contraction maximale isométrique
(Snyder, AmJS 1989)
Uniquement en adjonction, intérêt limité seul -
Immobilisation
 Une méta-analyse de la Cochrane 2002
 Une Phrase !
Masso-kinésithérapie
 Etirements et stretching : curatifs et préventif
 Attention traitement de toute la chaine antérieure biceps, petit et
grand pectoral ainsi que les muscles péri-rachidiens  MTP de Cyriax : 7 mns 12 seances – mécanisme action ?
 Cryothérapie locale : Contradictoire avec l’objectif
recherché en chronique
 Réeducation excentrique STANISH : Croisier 2001 :
significativement positif à 20 semaines
 Intérêt du couple excentrique concentrique sur la synthèse
collagénique ? (Kaux JF, J Orthop Res 2013)
Excentrique versus concentrique chez le rat (augmentation
quantité de vaisseaux sanguins et de collagène)
Ondes de Choc Extra-Corporelles
Ondes de Choc Extra-Corporelles
 Mécanismes multiples ?
 Gate control, lésion des fibres amyéliniques
 Cavitation
 Effet biochimique via NO et inhibition de la substance P
 Protocoles à définir-Ressenti dans les études
 Nb séance
 2000-2500 coups
 Fréquence ?
 Intérêt dans les formes chroniques > 6 mois
 Résultats prouvés + 2/3 de TB et B résultats mais biais (De
Labareyre 2011)
 Revues (Hand 2014, Rick Tosti 2013) : Résultats conflictuels
Mésothérapie
 Technique à maîtriser IDP-IDS
 Pas d’étude directe dans la littérature
 Intérêt en aigu et sub-aigu pas au-dela
Infiltration de dérivés cortisonés
 Intérêt dans les couplages avec irritation nerf radial
 Smidt Smidt N, (Lancet 2002) Triamcinolone-Biais
multiples
 Etude de Bisset et al (BMJ 2006) :
 198 particpitants, épicondylite évoluant depuis plus de 6
semaines, sans traitement actif depuis au moins 6 mois- 3
bras Triamcinolone-Mk+exercices physiques- wait and see
 S6 amélioration 78% patients soulagés par infiltration-65%
par mk-27% par Wait and see, A 1 an le groupe injection
scores fonctionnels inférieurs versus groupe kiné et wait and
see, sans différence significative entre les deux-
Unanimité sur efficacité à COURT terme
Acide Hyaluronique
 Di-holoside
 Intérêt dans l’arthrose-Action plutôt viscosynoviale
 Puissant anti Il-1 principal médiateur de l’inflammation Pas d’effet délétère sur le tendon
 Pettrella 165 patients vs 166 groupe placebo , 2 injection péri-
tendineuse 1,2 cc–
 Efficacité sur la douleur en 18 jours, suivi sur 1 an
 Efficacité sur la fonction perenne
 Lancet 2010 Coombes
Plasma enrichi en plaquettes
 Modalités (libération des α granules)
 Mazzuco (Vox Sang 2009) : concentration sanguine
optimale 2,5 fois – min 200000/µ
 Facteurs de croissance
 VEGF, PDGF, TGF-β,IGF-1
 Leucocytes ?
 Débat activation ?
Plasma enrichie en plaquettes
 Revue Susan E (Hand 2014)
 (Peerbooms AmjSM 2011) supérieur aux corticoides à
long terme suivi 2 ans
 (Krogh AmjSM 2013) Biomet versus corticoides versus
placebo : pas de différence significative
 De Vos (BJSM 2014)
 Nombre d’injection ?
 Indication retenue : Tendinopathie fissuraire
Patch de Trinitrine
 Passage par voie transcutanée, se transforme en oxyde
nitrique
 Études chez l’animal sur des tendons lésés, activation
fibroblastique, augmentation de la synthèse du collagène
 Vasodilatation
 Paolini 2009
Intention to treat (86% de suivi) : diminution de la douleur à
2 semaines, sensibilité à la pression 6 semaines,
asymtomatique à 6 mois 81% asymptomatiques dans la vie
quotidienne vs 60 % gp placébo Tolérance ? Céphalée, flush
Toxine botulinique
 40 UI Disport au niveau court extenseur, 5 cm au dessus de leur






insertion, paralysie musculaire par libération d’acéthylcholine :
Résultats inégaux: Morre : 50% , Keizer: idem chirurgie, Hayton:
idem placebo
Myorelaxant d’action périphérique
Action à partir de 15 jours pic après 1 mois- effet antalgique
propre 8 jours
Pas de paralysie 3-4 ème doigts (8% avant piqure sous
échographie)
Phase plateau qui dure 3 mois en moyenne
Méta-analyse de Bannuru RR 2010 : injection of botulinum toxin
for treatment of chronic lateral epicondylitis : systématic review
and meta analysis – 10 études
Conclusions en faveur de l’utilisation de la TBA
Place de la chirurgie
 Evolution spontanément favorable de l’épicondylite en
19-25 mois,
 Chez les patients qui restent gênés par l’échec des
traitements conservateurs, il parait raisonnable de
proposer un ttt chirurgical qui améliorera les patients ,
sans les guérir…
 3 objectifs : détendre les muscles épicondyliens, libérer
la tête radiale, décomprimer le nerf radial.
Stratégie thérapeutique
 Aigues/ versus chronique (tendinopathie
réactionnelle-versus tendinose)
 Méta-analyses, impossibilité de démontrer l’efficacité
d’un seul traitement
 Evolution favorable dans 95% des cas-Rassurer