Transcript sem_main_2010

Sémiologie de la Main
Dr Arnaud Constantin, Dr Jean-Michel Laffosse
Institut Locomoteur – CHU Rangueil
Avril 2010
Les grandes fonctions de la main
• Préhension (épaule, coude et poignet l’orientent)
– Face dorsale visible (sociale et esthétique)
– Face palmaire fonctionnelle
• Information :
– Tact (passif) et le toucher (actif)
– Sensibilité fine (épicritique) et grossière
(protopathique): douleur, chaud-froid
– Sensibilités proprioceptives
• Fonction expressive
• Fonction alimentaire
• …
Éléments de la préhension
• Concavité de la paume
– 2 Arches transversales
– Arche longitudinale des
métacarpiens
• Extension-abduction et
flexion-adduction des
doigts
• Opposition du pouce
Les phases de la préhension
• Présentation et ouverture de la main:
m. longs extenseurs (N radial) et m.
intrinsèques (N ulnaire)
• Fermeture des doigts lors de la prise:
m. longs fléchisseurs et m. intrinsèques
(N médian et N ulnaire)
• Régulation de la force de la prise
Les types de prises
• Prise de force digitopalmaire (4° et 5°
rayons+++)
• Prise de précision pollicidigitale (2° +++ et 3°):
– Termino-terminale
– Termino-latérale  « pulpe
dominante »:
• Index et majeur: hémipulpe radiale
• Annulaire et auriculaire:
hémi-pulpe ulnaire
Termino-terminale
Termino-latérale
Anatomie
• 5 rayons (1 Métacarpien + 2 à 3
phalanges)
• Rayon radial déjeté en dehors
qui permet l’opposition
• Squelette stabilisé par des
ligaments et des tendons
• Les tendons et les muscles
sont enfermés dans des loges
séparés par des aponévroses:
–
–
–
–
Loge thénarienne
Loge hypothénarienne
Loge palmaire moyenne
Loges inter-osseuses
Anatomie
• À la face dorsale:
• Les aponévroses
– Tabatière anatomique
délimitent des plis sur
– Espaces inter-métacarpiens
le revêtement cutané
• Zones anatomiques
Éminence
hypothénar
Éminence thénar
Mouvements de la main et du poignet
• Organisée pour la préhension  flexion +++
• Amplitudes normales:
Articulation
Flexion
Extension
MCP
80 – 100°
25 – 45°
IPP
115 – 120°
0
IPD
80 – 90°
5
• Amplitudes croissantes du II au V
• Pouce: opposition avec
– Adduction: 30°et Abduction: 60°
– Antépulsion: 90°
Examen clinique
+++ Interrogatoire +++
• Antécédents personnels
et familiaux
• Antécédents médicaux et
chirurgicaux
• Profession
• Latéralité +++
• Antécédents vaccinaux et
allergies
• Signes fonctionnels:
– Douleur
– Impotence fonctionnelle
• Signes généraux
• Signes physiques:
– Inspection
– Palpation
– Percussion
– Auscultation
Examen cutané, vasculaire et
trophique
• État des plis:
– Diminués  œdème
– Exagérés  amyotrophie
(« main de singe »)
• Pilosité et aspect des
ongles
• Coloration et chaleur des
téguments (TRC N < 3
sec)
• Plaie  taille, localisation,
direction, profondeur,
degré de souillure …
Amyotrophie thénarienne
en « Main de singe »
Examen du squelette et des articulations Déformations et déviation des doigts
• Déviation: coup de vent cubital, pouce en Z
• Griffe cubitale
Examen du squelette et des articulations Déformations des doigts
• Doigt en maillet
• Doigt en col de cygne
• Doigt en boutonnière
• Doigt en griffe
Examen du squelette et des articulations
Palpation et mobilisation
• Flexion active des doigts  enroulement
harmonieux, doigts convergeant vers le
pôle distal du scaphoïde
• Troubles rotationnels  fracture de
phalange ou de métacarpien
• Palpation systématique :
– Points douloureux (styloïdes radiale et
ulnaire, tabatière anatomique…)
– Empâtement et gonflement des
articulations
• Nodules arthrosiques durs et non
douloureux: nodules de Bouchard à l’IPP
et d’Heberden à l’IPD
Examen du squelette et des articulations
Examen des mobilités
• Analyse successive des mobilités actives et
des mobilités passives des articulations
• Si mobilités passives et actives diminuées
 enraidissement articulaire
• Si mobilités passives normales et mob
actives diminuées  déficit tendineux
traumatiques (section, rupture …) ou
neurologiques (paralysie) …
Examen de la fonction motrice et
sensitive
Nerf médian
•
Flexion des articulations
Sensibilité des 2/3 radiaux de la face
palmaire de la main (pulpe de l’index)
Poignet
Long palmaire
Fléchisseur radial du carpe
Fléchisseur ulnaire du
carpe
Court et Long
extenseur radial du
carpe
Extenseur ulnaire du
carpe
Pouce
Long fléchisseur du pouce
Court fléchisseur (chef
superficiel) du pouce
Opposant du pouce
Court fléchisseur (chef
profond) du pouce
Adducteur du pouce
Abducteur du pouce
Long et Court
Extenseur du pouce
Doigts longs
Fléchisseur commun
superficiel des doigts
Fléchisseur commun
profond des doigts II et III
Muscles lombricaux (1° et
2°)
Fléchisseur commun
profond des doigts IV et
V
Muscles interosseux
Muscles lombricaux (3°
et 4°)
Extenseur commun des
doigts
Extenseur propre du II
Extenseur propre du V
Nerf ulnaire = nerf qui écarte et
stabilise les doigts:
–
–
•
Nerf radial
Nerf médian = nerf de la prise:
–
–
•
Nerf ulnaire
Contraction des inter-osseux
Sensibilité du 1/3 ulnaire de la face
palmaire et dorsale de la main (pulpe
de l’auriculaire)
Nerf radial = nerf de l’extension:
–
–
Contraction des muscles extenseurs
(triceps  extenseurs des doigts)
Sensibilité des 2/3 radiaux de la face
dorsale de la main (tabatière
anatomique)
Auriculaire
Opposant du V
Court abducteur du V
Fléchisseur du V
Examen de la fonction motrice et
sensitive
Paralysie radiale avec
main en « col de cygne »
•
Nerf médian = nerf de la prise:
–
–
•
Long palmaire
Fléchisseur radial du carpe
Fléchisseur ulnaire du
carpe
Pouce
Long fléchisseur du pouce
Court fléchisseur (chef
superficiel) du pouce
Opposant du pouce
Court fléchisseur (chef
profond) du pouce
Adducteur du pouce
Abducteur du pouce
Long et Court
Extenseur du pouce
Doigts longs
Fléchisseur commun
superficiel des doigts
Fléchisseur commun
profond des doigts II et III
Muscles lombricaux (1° et
2°)
Fléchisseur commun
profond des doigts IV et
V
Muscles interosseux
Muscles lombricaux (3°
et 4°)
Extenseur commun des
doigts
Extenseur propre du II
Extenseur propre du V
Nerf radial = nerf de l’extension:
–
Contraction des muscles extenseurs
(triceps  extenseurs des doigts)
Nerf radial
Poignet
Flexion des articulations
Sensibilité des 2/3 radiaux de la face
palmaire de la main (pulpe de l’index)
Contraction des inter-osseux
Sensibilité du 1/3 ulnaire de la face
palmaire et dorsale de la main (pulpe
de l’auriculaire)
Nerf ulnaire
Court et Long
extenseur radial du
carpe
Extenseur ulnaire du
carpe
Nerf ulnaire = nerf qui écarte et
stabilise les doigts:
–
–
•
Nerf médian
Auriculaire
Opposant du V
Court abducteur du V
Fléchisseur du V
Examen de la sensibilité
• Topographie radiculaire
– Pouce et index : C6
– Majeur: C7
– Annulaire et auriculaire: C8
• Topographie tronculaire
– N médian: pulpe de l’index
– N ulnaire: pulpe de l’auriculaire
– N radial: tabatière anatomique
Examen de la sensibilité
Topographie lésionnelle
• Chaque doigt:
– deux pédicules collatéraux
(1 nerf + 1 artère + 2 veines)
– 1 pédicule radial et 1
pédicule ulnaire 
sensibilité de la moitié de la
face dorsale, la moitié de la
face palmaire et de l’hémipulpe correspondante
• Localisation:
– Doigts longs: face latérale
– Pouce: face palmaire de part
et d’autre du tendon du long
fléchisseur du pouce
Examen de la sensibilité
Les différents modes
• Sensibilité grossière:
– Douleur: piquer – toucher
– Thermique: chaud – froid
• Sensibilité fine épicritique:
– Stylet mousse non agressif
(≠ douleur)
– Main immobilisée, pression
légère sans faire bouger les
doigts (≠ proprioceptive)
– Qualitative: + ou –
– Quantitatif: test de Weber
Examen de la fonction motrice
Examen tendineux
• De manière analytique et précise
• Être méthodique ne rien omettre
• De proximal en distal: poignet puis doigts
• Doigts longs médiaux puis l’auriculaire puis
le pouce
Examen de la fonction motrice
M Fléchisseurs du poignet
Fléchisseur ulnaire du carpe
Fléchisseur radial du carpe
Examen de la fonction motrice
Muscles extenseurs du poignet
Long extenseur radial du carpe (M2)
Extenseur ulnaire
du carpe
Court extenseur radial du carpe (M3)
Court et Long Extenseurs radial du carpe
Examen de la fonction motrice
Fléchisseurs des doigts longs
Fléchisseur commun superficiel
Fléchisseur commun profond
Fléchisseur propre du pouce
Examen de la fonction motrice
Extenseurs commun et propre
des doigts
Terminaisons de l’extenseur
commun des doigts
Testing des extenseurs propres du II et
du V: Étendre MCP du II et de V tout
en maintenant fléchies les MCP des 3
et 4  « faire les cornes »
Examen de la fonction motrice
Muscles inter-osseux
Les muscles IO sont les seuls capables de
fléchir MCP et d’étendre IP simultanément
= « position intrinsèque + »
Ils permettent également l’écartement
et le rapprochement des doigts avec
les MCP en extension
Examen de la fonction motrice
Muscles hypothénariens
Court Abducteur du V
Court fléchisseur du V
Opposant du V
Rameau palmaire
profond du N ulnaire
Examen de la fonction motrice
Muscles extrinsèques du pouce
Extension MCP = action
Du court et long extenseur
du pouce
Extension MCP avec IP
Fléchie = action du court
extenseur seul
Long extenseur du pouce
 rétropulsion active
Examen de la fonction motrice
Muscles thénariens (1)
M adducteur du I
Court abducteur du I
Signe de FROMENT
Examen de la fonction motrice
Muscles thénariens (2)
m. Opposant du pouce
m. Court Fléchisseur
du pouce