Transcript NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN
LA COMUNIDAD (NAC)
Dra. Lissette Verónica Romero Salazar
Diabetología Clínica
Msc Epidemiología
Infecciones
Respiratorias
30-60% de las
consultas médicas
20-40% de las
admisiones a
hospitales
(OPS 1999)
Neumonía adquirida en la comunidad
1. Cada año en los USA 5 millones de personas
desarrollan NAC y 600,000 son hospitalizadas.
2. NAC es la sexta causa más importante de muertes en
USA y la más común relacionada a infección.
3. Los pacientes hospitalizados son 20 veces más caros
que los pacientes ambulatorios.
4. Los costos directos asociados al tratamiento se
aproximan a los 9 billones de dólares al año.
Diabetes Care. 2005; 28: 4
N Eng J Med. 2002; 347:25
EPIDEMIOLOGÍA DE LA NAC
En Nicaragua, en el año 1999, la neumonía
constituyó:
 La novena causa de consultas ambulatorias
 La quinta causa de hospitalización y
 La cuarta de mortalidad hospitalaria
Adaptación para Centroamérica y el Caribe de las Recomendaciones de ALAT
Neumonía adquirida en la comunidad
 Es
responsable
de
causar
hospitalización
en
poblaciones susceptibles, particularmente en el adulto
mayor de 65 años.
 Alta morbilidad y mortalidad en esa población.
 No se identifica un agente etiológico en 50%.
 Tratamiento antimicrobiano es indispensable en las
primeras 8 horas del diagnóstico.
 30% de las muertes (prevenibles) son debidas a un
tratamiento antimicrobiano empírico incorrecto.
Neumonía adquirida en la comunidad y DM
NAC se define como la presencia de una enfermedad
aguda con características de infección del tracto
respiratorio inferior con dos o más de los siguientes
síntomas y signos:
fiebre; tos reciente o tos y producción de moco de
mayor intensidad; disnea; dolor torácico; y nuevos
signos focales en el examen torácico
y la presencia de consolidación en la radiografía de
tórax consistente con infección aguda.
CHEST. 2005; 128: 5
Datos
Clínicos
Datos
De
Laboratorio
Datos
Radiográficos
DIAGNÓSTICO
NAC
Aislamientos
Microbiológicos
Respuesta
a Terapia
Antimicrobiana
Condiciones epidemiológicas relacionadas a
patógenos específicos en pacientes con NAC
Condición
Patógeno más frecuente
Alcoholismo
S. pneumoniae & anaerobios
EPOC y/o fumador
S. pneumoniae, H. influenzae, M. catharrhalis,
Anaerobios, & C. pneumoniae
VIH
S. pneumoniae, H. influenzae, & M. tuberculosis
Drogadicción
S. aureus, Anaerobios, M. tuberculosis & S.
pneumoniae
Obstrucción de Vías Aéreas
Anaerobios, S. pneumoniae, H. influenzae, & S.
aureus
Sospecha de Aspiración
Anaerobios
Enfermedad Estructural del Pulmón
P. aeruginosa, B. cepacia, & S. aureus
Neumonía adquirida en la comunidad
Factores de riesgo
 Edad mayor de 65 años
 Enfermedad crónica concomitante
 Fumar
 Alcoholismo
 Drogadicción (Drogas EV)
 Personas sin vivienda/Indigentes
Estrategias y evidencias para el
diagnóstico
SINTOMAS
Tos
90%
Disnea
Producción de esputo
Dolor pleurítico
Escalofríos
Fatiga
Anorexia
Sudoración
Naúsea
%
66%
66%
50%
70%
91%
71%
69%
41%
SIGNOS
Fiebre
Taquipnea
Taquicardia
Consolidación
Leucocitos
%
68 -78%
45 - 69%
45%
29%
15,000 –
35,000/mm3
Formas juveniles
Leucopenia (pobre pronóstico)
Hipoxemia
Dx. microbiológico 20 –70%
¿POR QUE DEBEMOS EVALUAR LA
SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD?
•
•
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•
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•
•
•
Referir el paciente a un hospital o a su casa.
Admisión a UCI o a sala general.
Investigaciones microbiológicas a realizar.
Cuan frecuente reevaluar.
Antibiótico oral o intravenoso.
Uno o dos antibióticos.???
Duración de la terapia.
Cuando dar de alta.
Infect Dis Clin North Am 2004;18:791
Evaluación clínica y terapeútica para la
neumonía
1.
2.
3.
4.
Establecimiento del diagnóstico (Rx tórax).
Hospitalización si o no? (predictores de evolución).
Causas de la neumonía.
Régimen antibiótico empírico (resistencia y
gérmenes atípicos).
REGLA DE PREDICCIÓN PARA IDENTIFICAR EL
RIESGO DE PACIENTES CON NAC
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Edad
– hombre
años
– mujer
Edad - 10
Residente de casa de asistencia
+10
Enferemedad neoplásica
+30
Enfermedad hepática
+20
Insuficiencia cardiáca
+10
Enferemedad Cerebrovascular
+10
Enfermedad renal
+10
Alteración del estado mental
+20
Frecuencia respiratoria >30’
+20
Presión sistólica
+20
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Temperatura <35°C o > 40°C
+15
Pulso >125’
+10
pH arterial < 7.35
+30
Nitrógeno de la urea sérico >30 mg/dl
+20
Sodio < 130 mmol/L
+20
Glucosa sérica>250 mg/dl
+10
Hematócrito <30%
+10
Pa O2 < 60 mm Hg
+10
Derrame pleural
+10
Modificado de:
NEJM 1997;336:243250
REGLA DE PREDICCIÓN PARA IDENTIFICAR EL
RIESGO DE PACIENTE CON NAC
•
•
•
•
•
•
RIESGO
Bajo
Bajo
Bajo
Moderado
Alto
CLASE DE RIESO PUNTOS
I
Algoritmo
II
< 70
III
71-90
IV
91-130
V
> 130
Modificado de:
Fine, et al NEJM 1997;336:243-250
Tasas de Mortalidad por clase de
riesgo
I
Ausencia
Ambulatorio
II
<70
Ambulatorio
III
71-90
IV
91-130
Ambulatorio o
breve hospital
Hospital
V
>130
Hospital
Factores asociados a mortalidad
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Taquipnea > 30/min.
16. Evidencia radiológica de
progresión.
TAD < 60 mm/Hg.
17. S. aureus y BGN.
N. de Urea 7 mmol/L.
Enfermedad de base severa.
Enfermedad neoplásica severa.
Edad > 60 años.
Ausencia de dolor pleural.
Cambios en el estado mental
Requerimientos de soporte ventilatorio.
Afectación bilateral.
Neutrófilos < 3,500 mm3.
Proteína sérica < 45 gr/L.
Creatinina sérica < 15 mg/L.
Choque.
Tratamiento antibiótico inadecuado.
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
CURB
• C: Confusión
• U:Urea Nitrogen
• R: Respiratory rate
• B: Blood pressure
• 65: Edad ≥ 65 años
Recomendaciones para la terapia
empírica inicial de neumonía
Ámbito hospitalario
Sala general
UCI
No riesgo de infección por
Pseudomonas aeruginosa
Riesgo de infección por
Pseudomonas aeruginosa
Terapia antibiótica
Cefalospirinas de 3°
generación + macrólido
o doxiciclina.
-lactámico con inhibidor
-lactamasa + macrólido
o doxiciclina.
Organismo común
Patógenos típicos: S. pneumoniae, H. influenzae, patógenos
atípicos: M. pneumoniae, Legionella sp., C. pneumoniae.
Cefalos de 3° + quinolona
antineumococo o macrólido.
-lactámico con inhibidor
-lactamasa + quinolona antineumococo o macrólido.
-lactámico antipseudomónico
+ aminoglucósido + quinolona
antineumococo o macrólido.
 lactámico antipseudomónico +
ciprofloxacina.
Mismos de arriba + S. aureus,
S. pneumoniae resistentes, otros
gram (-)
Mismos de arriba + P. aeruginosa,
otros gram (-) resistentes.
NEJM. 2002; 347: 2039-45.
Tratamientos en pacientes ambulatorios
1. Generalmente los preferidos: doxiciclina, mácrolido, o
fluoroquinolona.
2. Todos estos agentes tienen actividad contra Streptococcus
pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae y Clamydia
pnuemoniae.
3. La decisión debe estar influenciada por la susceptibilidad
antibiótica regional Streptococcus pneumoniae y la
presencia de otros factores de riesgo para drogoresistencia.
4. El neumococo resistente a la penicilina puede ser resistente
a macrólidos y/o doxiciclina.
5. En pacientes de la tercera edad con enfermedad de base
aconsejado escoger una fluoroquinolona.
CID. 2000; 31:347-82
MEDIDAS PREVENTIVAS
• ACCIONES EN LA COMUNIDAD
-Programa de prevención de tabaquismo
-vacuna anti-influenza
Vacuna antineumocócica
• ACCIONES INDIVIDUALES:
Tabaquismo
Manejo de enfermedades crónicas
Vacunación a la población en riesgo.
GRACIAS