Manejo de la Neumonía en el paciente anciano
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Transcript Manejo de la Neumonía en el paciente anciano
Dr. Fernando Coto Yglesias,
Hospital Nacional de Geriatría
Generalidades
“Amiga de los ancianos”
• Sir William Osler
NAC ocurre 50x más frecuente
después de los 75 años que entre
los 15-20 años de edad.
Puntos Críticos:
Diagnóstico más complejo.
Tratamientos más caros.
Pronóstico más sombrío.
En un estudio 50% de los ancianos
fallecieron 12 meses después de un
episodio de NAC*.
* Kaplan V, Clermont G, Griffin MF, et al.
Arch Intern Med 2003; 163:317-323.
Definición Histopatológica
Respuesta inflamatoria en el
pulmón causada por un agente
infeccioso que involucra los
alveolos y los bronquiolos
terminales.
Provoca aumento peso, por
consolidación del parénquima.
Infiltrado de eritrocitos,
leucocitos y fibrina.
Definición Clínica
Combinación de 3 elementos:
Síntomas: fiebre, tos,
escalofrío, dolor pleuritico,
esputo.
Signos: hiper o hipotermia,
taquipnea, matidez a la
percusión, egofonía, crépitos,
sibilancias, frote pleural, soplo
tubario.
Opacidad en la placa de tórax.
Clasificación según lugar de
adquisición:
nosocomial
comunidad
EPIDEMIOLOGÍA
Estudio de 101 pts ≥65 años hospitalizados por NAC vs
casos sin NAC:
Factores de Riesgo:
Predictores de Mortalidad:
○ Sospecha de aspiración
○ Inmovilización de base.
○ Niveles bajos de albúmina
○ Temperatura <37°C
○ Trastorno de la deglución
○ Problemas deglución
○ Pobre calidad de vida
○ Respiraciones >30 min
○ Shock
○ Creatinina >1.4 mg/dl
○ >3 lóbulos involucrados en la
radiografía de tórax.
J Am Geriatr Soc 2000; 48:1292
Etiología
Existen 100+ causas microbianas de
NAC.
S. pneumoniae es el agente más común
(50% casos).
Causas virales son más frecuentes de lo
que se pensaba previamente.
En muchos casos las IVRS provocan
aclaramiento mucociliar y la NAC ocurre por
aspiración de la microflora orofaríngea.
Causas no bacterianas
El Virus Respiratorio Sincicial (VRS) ha
sido reconocido recientemente como
una causa relativamente común de NAC
en los ancianos.
Aparición rápida puede ser clínicamente
similar a una infección por el virus de la
influenza.
Agentes causales más comunes
Microorganismo
1. S. peumoniae
2. C. pneumonia
3. Enterocabteriaceae
4. L. pneumophila serogrupos 1-6
5. Haemophilus influenzae
6. Moraxella catarrhalis
7. S. aureus
8. Influenza virus A y B
9. Virus Sincicial Respiratorio
10.Legionella spp.
11.M. tuberculosis
12.Pneumocystis jiroveci
13.Metapneumo virus humano
14.Micobacterias no tuberculosas
15.M. pneumoniae
16.Hantavirus
Agente Causal Definitivo
Criterios:
Aislado de sangre.
Aislado de líquido pleural.
Aislado de tejido pulmonar.
Aislado en esputo (si no es colonizante
normal de cavidad orofaríngea)
Detección de antígeno específico en orina.
Hazzard’s Pinciples of Geriatric Medicine. McGraw-Hill, 2009
S. pneumoniae
60% de los casos requieren
hospitalización.
80% de las cepas que causan infección
invasiva están en la vacuna 23-valente.
Grupos de Alto Riesgo:
Demencia, convulsiones, ICC, ECV, tabaquismo
y EPOC.
Problema es resistencia ATB:
12-25% resistente a Penicilina.
20% resistentes Eritromicina.
1-2% resistentes a Quinolonas.
S. aureus
Causa infrecuente de NAC.
3ª causa de neumonia bacterémica
Más camún en pts con NAC severa que
requieren UCI.
Clásicamente descrito como infección
secundaria a IVRS por influenza.
En presencia bacteramia por S. aureis
SIEMPRE se debe descartar endocarditis.
Neumonia Intrahospitalaria
Entre los pacientes hospitalizados, aquellos con más de 65
años desarrollan BNN el doble de veces que los pacientes
más jóvenes.
Factores de Riesgo:
Nutricion pobre, intubación endotraqueal, y enfermedad
neuromuscular.
Interesantemente, la mortalidad en UCI no se puede
predecir por la edad solamente, requiere examinar las
condiciones comorbidas.
La cobertura ATB incial debe incluir cobertura para P.
aeruginosa (p.e., un carbapenemico o β-lactamico amplio
espectro con un aminoglicosido).
3 rutas de acceso al pulmón
1.
Hematógena: en los ancianos
es frecuente con ITU.
2.
Aérea: más frecuentes los
virus y Legionella.
3.
Microaspiración: ruta más
frecuente en ancianos.
Neumonia por aspiración
Denota 2 entidades clínicas distintas:
Neumonitis por aspiración:
○ Aspiración de contenido gástrico dentro de los
pulmones con la respuesta inflamatoria
resultante.
Neumonia:
○ Aspiración de la flora orofaríngea dentro de
los pulmones con la infección bacteriana
resultante.
La mortalidad en NA es del 23.1% vs
7.6% en la NAC por S.pneumoniae.
Neumonía por aspiración
Ancianos la aspiración silente es común.
71% de los ancianos aspiran durante el sueño
vs 10% controles jóvenes.
Más 28% Alzheimer aspiran.
51% con antecedente de AVC aspiran.
SNG aumenta riesgo de aspiración.
Muchos ancianos con aclorhidricos lo que
hace que la neumonitis quimica esté
ausente (NQ indiferenciable de NAC).
Pobre higiene dental es frecuente y de mal
pronóstico.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Síntomas Extra-Pulmonares:
Nausea, vomito, diarrea, mialgias y artralgias
(frecuentes).
Las PAM se quejan de menos síntomas.
La neumonía puede ser una de las causas
de deterioro funcional insidioso e
inespecífico en los ancianos.
Presentación
Clínica
El Dx basado en el
EF tiene en las
PAM una
sensibilidad
47-69% y una
especificidad
58-75%.
Siempre confirmar
con Rx Tórax.
Establecer Severidad
Escala aceptada y recomendada por la
Sociedad Británica de Tórax.
Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, et al (2003) «Defining community acquired pneumonia severity on
presentation to hospital: an international derivation and validation study» Thorax. Vol. 58. n.º 5. pp. 377–82
CURB-65
Calificación
Mortalidad (%)
Recomendación
0
0.7%
Bajo riesgo, tratamiento
ambulatorio
1
3.2%
Bajo riesgo, tratamiento
ambulatorio
13.0%
Riesgo intermedio,
hospitalización de corta
estancia o tratamiento
ambulatorio con
supervisión estricta
2
3
17.0%
4
41.5%
5
57.0%
Neumonía grave,
considerar
hospitalización
Neumonía severa,
considerar
hospitalización
Neumonía muy grave,
considerar ingreso a UCI
Diagnóstico y Manejo
Evaluación Inicial:
Rx PA y Lateral de Tórax.
Hemocultivos.
Hemograma Completo.
Electrolitos.
Glucosa.
Creatinina.
BUN.
Oximetría de pulso (Sat O2
<92% gases arteriales)
Antígenos urinarios
específicos***
Diagnóstico y Manejo
Seguimiento Intrahospitalario:
Control signos vitales.
Estabilizar comorbilidades.
Monitoreo complicaciones.
Vacunación pneumococo e influenza.
Post-egreso:
Rx Tórax de control.
○ Si falla en “limpiarse” considerar
broncoscopia.
Algunos problemas…
Solo 6-15% casos hemocultivo +
1.
2.
3.
Solo 1/3 ancianos dan muestra de esputo
adecuada.
S. pneumoniae (60%)
S. aureus (pensar en EBSA)
Bacilos Gram Positivos Aerobios
1/3 se obtendrá 1 patógeno.
1/3 se obtendrán múltiples patógenos.
1/3 serán negativos.
La presencia de un patógeno en el esputo
no significa que está en el pulmón.
Rx Tórax es Gold Standard para
diagnóstico de Neumonía.
Día 0
Día 4
Día 2
Día 8
Tratamiento
AMBULATORIO
○ Sin comorbilidades y sin ATB 3 meses previos
1. Macrolidos x 10 días
1. Eritromicina 500mg q6h
2. Claritomicina 500mg bid
3. Azitromicina 500mg qd x 3d + 250mg qd x 4d
2. Doxiciclina 100mg bid x 10 días.
○ Con EPOC o ATB en 3 meses previos
3. Fluoroquinolona (levo o moxifloxacina)
4. Beta-lactámico + Macrólido.
Tratamiento
INTRAHOSPITALARIO:
Fluoroquinolona (levofloxacina 750mg qd x
5 días / Moxifloxacina 400mg qd VO)
Ceftriaxona 1g qd, o cefotaxime +
azitromicina.
Tratamiento Aspiración
Neumonitis:
Esperar 24 horas – si sigue sintomático iniciar
tratamiento ATB como indicado.
Neumonia:
Mal estado dental (anaerobios):
○ Metronidazol 500mg q12h + levo, moxi,
ceftriaxone o cefotaxime.
Edentulo:
○ No se sospecha anaerobio, el tratamiento es igual
a NAC.
GRACIAS