Transcript Manejo de la Neumonía en el paciente anciano

Dr. Fernando Coto Yglesias,
Hospital Nacional de Geriatría
Generalidades

“Amiga de los ancianos”
• Sir William Osler


NAC ocurre 50x más frecuente
después de los 75 años que entre
los 15-20 años de edad.
Puntos Críticos:
 Diagnóstico más complejo.
 Tratamientos más caros.
 Pronóstico más sombrío.

En un estudio 50% de los ancianos
fallecieron 12 meses después de un
episodio de NAC*.
* Kaplan V, Clermont G, Griffin MF, et al.
Arch Intern Med 2003; 163:317-323.
Definición Histopatológica



Respuesta inflamatoria en el
pulmón causada por un agente
infeccioso que involucra los
alveolos y los bronquiolos
terminales.
Provoca aumento peso, por
consolidación del parénquima.
Infiltrado de eritrocitos,
leucocitos y fibrina.
Definición Clínica

Combinación de 3 elementos:
 Síntomas: fiebre, tos,
escalofrío, dolor pleuritico,
esputo.
 Signos: hiper o hipotermia,
taquipnea, matidez a la
percusión, egofonía, crépitos,
sibilancias, frote pleural, soplo
tubario.
 Opacidad en la placa de tórax.
Clasificación según lugar de
adquisición:
nosocomial
comunidad
EPIDEMIOLOGÍA
Estudio de 101 pts ≥65 años hospitalizados por NAC vs
casos sin NAC:

Factores de Riesgo:

Predictores de Mortalidad:
○ Sospecha de aspiración
○ Inmovilización de base.
○ Niveles bajos de albúmina
○ Temperatura <37°C
○ Trastorno de la deglución
○ Problemas deglución
○ Pobre calidad de vida
○ Respiraciones >30 min
○ Shock
○ Creatinina >1.4 mg/dl
○ >3 lóbulos involucrados en la
radiografía de tórax.
J Am Geriatr Soc 2000; 48:1292
Etiología
Existen 100+ causas microbianas de
NAC.
 S. pneumoniae es el agente más común
(50% casos).
 Causas virales son más frecuentes de lo
que se pensaba previamente.

 En muchos casos las IVRS provocan
aclaramiento mucociliar y la NAC ocurre por
aspiración de la microflora orofaríngea.
Causas no bacterianas
El Virus Respiratorio Sincicial (VRS) ha
sido reconocido recientemente como
una causa relativamente común de NAC
en los ancianos.
 Aparición rápida puede ser clínicamente
similar a una infección por el virus de la
influenza.

Agentes causales más comunes
Microorganismo
1. S. peumoniae
2. C. pneumonia
3. Enterocabteriaceae
4. L. pneumophila serogrupos 1-6
5. Haemophilus influenzae
6. Moraxella catarrhalis
7. S. aureus
8. Influenza virus A y B
9. Virus Sincicial Respiratorio
10.Legionella spp.
11.M. tuberculosis
12.Pneumocystis jiroveci
13.Metapneumo virus humano
14.Micobacterias no tuberculosas
15.M. pneumoniae
16.Hantavirus
Agente Causal Definitivo

Criterios:
 Aislado de sangre.
 Aislado de líquido pleural.
 Aislado de tejido pulmonar.
 Aislado en esputo (si no es colonizante
normal de cavidad orofaríngea)
 Detección de antígeno específico en orina.
Hazzard’s Pinciples of Geriatric Medicine. McGraw-Hill, 2009
S. pneumoniae
60% de los casos requieren
hospitalización.
 80% de las cepas que causan infección
invasiva están en la vacuna 23-valente.
 Grupos de Alto Riesgo:

 Demencia, convulsiones, ICC, ECV, tabaquismo
y EPOC.

Problema es resistencia ATB:
 12-25% resistente a Penicilina.
 20% resistentes Eritromicina.
 1-2% resistentes a Quinolonas.
S. aureus
Causa infrecuente de NAC.
 3ª causa de neumonia bacterémica
 Más camún en pts con NAC severa que
requieren UCI.
 Clásicamente descrito como infección
secundaria a IVRS por influenza.
 En presencia bacteramia por S. aureis
SIEMPRE se debe descartar endocarditis.

Neumonia Intrahospitalaria


Entre los pacientes hospitalizados, aquellos con más de 65
años desarrollan BNN el doble de veces que los pacientes
más jóvenes.
Factores de Riesgo:
 Nutricion pobre, intubación endotraqueal, y enfermedad
neuromuscular.


Interesantemente, la mortalidad en UCI no se puede
predecir por la edad solamente, requiere examinar las
condiciones comorbidas.
La cobertura ATB incial debe incluir cobertura para P.
aeruginosa (p.e., un carbapenemico o β-lactamico amplio
espectro con un aminoglicosido).
3 rutas de acceso al pulmón
1.
Hematógena: en los ancianos
es frecuente con ITU.
2.
Aérea: más frecuentes los
virus y Legionella.
3.
Microaspiración: ruta más
frecuente en ancianos.
Neumonia por aspiración

Denota 2 entidades clínicas distintas:
 Neumonitis por aspiración:
○ Aspiración de contenido gástrico dentro de los
pulmones con la respuesta inflamatoria
resultante.
 Neumonia:
○ Aspiración de la flora orofaríngea dentro de
los pulmones con la infección bacteriana
resultante.

La mortalidad en NA es del 23.1% vs
7.6% en la NAC por S.pneumoniae.
Neumonía por aspiración

Ancianos la aspiración silente es común.
 71% de los ancianos aspiran durante el sueño
vs 10% controles jóvenes.
 Más 28% Alzheimer aspiran.
 51% con antecedente de AVC aspiran.
 SNG aumenta riesgo de aspiración.
Muchos ancianos con aclorhidricos lo que
hace que la neumonitis quimica esté
ausente (NQ indiferenciable de NAC).
 Pobre higiene dental es frecuente y de mal
pronóstico.

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Síntomas Extra-Pulmonares:
 Nausea, vomito, diarrea, mialgias y artralgias
(frecuentes).
 Las PAM se quejan de menos síntomas.

La neumonía puede ser una de las causas
de deterioro funcional insidioso e
inespecífico en los ancianos.
Presentación
Clínica
El Dx basado en el
EF tiene en las
PAM una
sensibilidad
47-69% y una
especificidad
58-75%.
 Siempre confirmar
con Rx Tórax.

Establecer Severidad

Escala aceptada y recomendada por la
Sociedad Británica de Tórax.
Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, et al (2003) «Defining community acquired pneumonia severity on
presentation to hospital: an international derivation and validation study» Thorax. Vol. 58. n.º 5. pp. 377–82
CURB-65
Calificación
Mortalidad (%)
Recomendación
0
0.7%
Bajo riesgo, tratamiento
ambulatorio
1
3.2%
Bajo riesgo, tratamiento
ambulatorio
13.0%
Riesgo intermedio,
hospitalización de corta
estancia o tratamiento
ambulatorio con
supervisión estricta
2
3
17.0%
4
41.5%
5
57.0%
Neumonía grave,
considerar
hospitalización
Neumonía severa,
considerar
hospitalización
Neumonía muy grave,
considerar ingreso a UCI
Diagnóstico y Manejo

Evaluación Inicial:








Rx PA y Lateral de Tórax.
Hemocultivos.
Hemograma Completo.
Electrolitos.
Glucosa.
Creatinina.
BUN.
Oximetría de pulso (Sat O2
<92% gases arteriales)
 Antígenos urinarios
específicos***
Diagnóstico y Manejo

Seguimiento Intrahospitalario:
 Control signos vitales.
 Estabilizar comorbilidades.
 Monitoreo complicaciones.
 Vacunación pneumococo e influenza.

Post-egreso:
 Rx Tórax de control.
○ Si falla en “limpiarse” considerar
broncoscopia.
Algunos problemas…

Solo 6-15% casos hemocultivo +
1.
2.
3.
Solo 1/3 ancianos dan muestra de esputo
adecuada.





S. pneumoniae (60%)
S. aureus (pensar en EBSA)
Bacilos Gram Positivos Aerobios
1/3 se obtendrá 1 patógeno.
1/3 se obtendrán múltiples patógenos.
1/3 serán negativos.
La presencia de un patógeno en el esputo
no significa que está en el pulmón.
Rx Tórax es Gold Standard para
diagnóstico de Neumonía.
Día 0
Día 4
Día 2
Día 8
Tratamiento

AMBULATORIO
○ Sin comorbilidades y sin ATB 3 meses previos
1. Macrolidos x 10 días
1. Eritromicina 500mg q6h
2. Claritomicina 500mg bid
3. Azitromicina 500mg qd x 3d + 250mg qd x 4d
2. Doxiciclina 100mg bid x 10 días.
○ Con EPOC o ATB en 3 meses previos
3. Fluoroquinolona (levo o moxifloxacina)
4. Beta-lactámico + Macrólido.
Tratamiento

INTRAHOSPITALARIO:
 Fluoroquinolona (levofloxacina 750mg qd x
5 días / Moxifloxacina 400mg qd VO)
 Ceftriaxona 1g qd, o cefotaxime +
azitromicina.
Tratamiento Aspiración

Neumonitis:
 Esperar 24 horas – si sigue sintomático iniciar
tratamiento ATB como indicado.

Neumonia:
 Mal estado dental (anaerobios):
○ Metronidazol 500mg q12h + levo, moxi,
ceftriaxone o cefotaxime.
 Edentulo:
○ No se sospecha anaerobio, el tratamiento es igual
a NAC.
GRACIAS