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NEUMONIA
ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
DR. JOE LOPEZ DIAZ
NEUMONIA
DEFINICION
La Neumonía adquirida en la Comunidad es la
inflamación del parénquima pulmonar y
espacios alveolares de origen infeccioso en
pacientes no hospitalizados en los siete días
previos al diagnóstico o en aquellos
hospitalizados con aparición de la neumonía
durante las primeras 48 horas del ingreso.
EPIDEMIOLOGIA



La incidencia anual de NAC en los adultos va de 1,6 a
13,4 por cada mil habitantes,34 / 1000 en mayores de 75
años. La máxima incidencia se produce en niños de 1 a
5 años (34-40 casos por 1000 niños y año en Europa y
Estados Unidos), siendo especialmente frecuente
durante el invierno.
La mortalidad de la neumonía adquirida en la
comunidad (NAC), en especial la neumocócica, es de
alrededor de 5%. Cuando se evidencia bacteriemia,
hasta 20%; y en casos de meningoencefalitis 30%.
Sin embargo, la mortalidad de la neumonía
neumocócica puede llegar hasta 80% en pacientes
inmunocomprometidos, esplenectomizados y ancianos.


Las neumonías adquiridas en la comunidad
(NAC) que requieren tratamiento en la Unidad
de Cuidados Intensivos (UCI) representan
entre el 10 y el 30% de los pacientes
hospitalizados por NAC.
Mortalidad : 21 a 54%
FACTORES DE RIESGO
MECANISMO DE INFECCION
•Inhalación Directa (+ frecuente)
•Microaspiración Broncopulmonar
•Diseminación hematógena
•Por contiguidad
•Penetración directa
NEJM February 14, 2008 Vol 358:716-727
NEJM February 14, 2008 Vol 358:716-727
La respuesta SIRS es sólo parte de una respuesta dual.
Está acoplada a una respuesta inflamatoria (síndrome de
respuesta compensatoria antiinflamatoria o CARS).
Tras la agresión, puede aparecer una hiporreactivdad
que facilita el progreso infeccioso, una hiperreactividad
(con SIRS incontrolado que conduce a la disfunción
multisistémica) ó una respuesta equilibrada entre SIRS y
CARS, configurando un síndrome de respuesta
intermedia, denominado MARS. El conjunto de las
consecuencias de estas respuestas combinadas ha sido
denominado CHAOS (cardiovascular shock, homeostasis,
apoptosis, organ dysfunction and immune suppression).
Medicina Intensiva
NEJM February 14, 2008 Vol 358:716-727
NEJM February 14, 2008 Vol 358:716-727
DIAGNOSTICO
CLINICO
RADIOLOGICO
MICROBIOLOGICO
CLINICO
CLINICO
Neumonía típica
–Fiebre de comienzo súbito con escalofríos
–Dolor torácico pleurítico
–Expectoración purulenta o herrumbrosa
–Semiología de condensación
–Presencia de herpes labial
–Condensación lobar con broncograma
–Leucocitos >10.000 ó <4.000
Neumonía atípica
–Inicio insidioso, subagudo o no brusco
–Ausencia de dolor pleurítico
–Tos seca o escasamente productiva
–Predominio de manifestaciones extrapulmonares
–Disociación clínico-radiológica.
–Imagen radiológica de condensación no lobar
NEUMONIAS ATIPICAS
ZOONOTICAS
SINTOMAS
PSITACOSIS
FIEBRE Q
TULAREMIA
Confusión
Cefalea
+
Meningismo
+
Mialgia
+
NEUMONIAS ATIPICAS NO
ZOONOTICAS
MYCOPLASM
LEGIONELLA
+/-
+
CHLAMYDIA
+
+/+
+
Dolor ótico
+/-
Pleuritis
+/-
Dolor Abdom
+
+
+
Diarrea
+/-
+
+/- Erit Mu
+/-
SIGNOS
Rash
+/- Horder
Raynaud
+/-
Faringitis
+
Hemoptisis
+
+/-
+
+
+
N. Lobar
+/-
+/-
Cardiacos
endocard
miocard
Esplenomegal
+
+
Bradicardia
+
+/-
+/-
+/-
+/-
Mioc,BAV
Endoc,mioc
E Medicine – Community acquired Pneumonia – February 14, 2007
+
NEUMONIAS ATIPICAS ZOONOTICAS
NEUMONIAS ATIPICAS NO
ZOONOTICAS
RX
PSITACOSIS
FIEBRE Q
TULAREMIA
MYCOPLASM
LEGIONELLA
CHLAMYDIA
Infiltrado
Parche
Consolidac
Parche
Consolid
Cuerpos de
Ovid
Parche
Parche
Consolidac
Lesión
circunscrit
única
+/pequeña
+/pequeño /
moderado
Adenopatía
hiliar
bilateral
+
Derrame
Pleural
+
sanguinol
E Medicine – Community acquired Pneumonia – February 14, 2007
+/-
RADIOLOGICO
RADIOLOGIA
OPACIDAD FOCAL
S. Pneumoniae
H.influenzae
Ch.pneumoniae
M.pneumoniae
Legionella
S.aureus
M.tuberculosis
INTERSTICIAL / MILIAR
Virus
M.pneumoniae
M.tuberculosis
Hongos
ADENOPATIA HILIAR +/- INFILTRADO SEGM-INTERST
Epstein Barr virus M.tuberculosis
Tularemia Hongos
Ch.psitacci
M.pneumoniae
Rubeola atípica
CAVITACION
Anaerobios M.Tbc
BacilosGS.aureus
Hongos
NEUMONIA
NEUMONIA
MICROBIOLOGICO
ETIOLOGIA
GRUPO 1
AMBULATORIO
GRUPO 2
HOSPITALIZACION
NO UCI
GRUPO 3
HOSPITALIZACION
UCI
S. pneumoniae
H. influenzae
M. pneumoniae
C. Pneumoniae
Virus respiratorio
S. pneumoniae
H. influenzae
M pneumoniae
Legionella
Anaerobios
S. aureus
Virus respiratorios
Influenza A, B
VRS, Adenovirus
S. pneumoniae
H. Influenzae
Legionella
Anaerobios
S. Aureus
Gram (-)
Polimicrobiano
Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on
the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults
MICROBIOLOGICO
NEUMONIA
TESTS DE EVALUACION DIAGNOSTICA
PACIENTES AMBULATORIOS
Rx de Tórax
Gram de esputo
CANDIDATOS PARA ADMISION
Rx de Tórax
Gram de esputo
AGA
Bioquímica
PACIENTES HOSPITALIZADOS
Rx de Tórax
Gram de esputo
Hemocultivo (2)
BK de esputo
AGA
Ag. Legionella
Cultivo
Oximetría
Cultivo
Oximetría
Bioquimica
RENDIMIENTO DE EXAMENES
AUXILIARES






Rendimiento de los exámenes microbiológicos oscila entre un 48 y
72%
Hemocultivos: Rendimiento 14 a 27%. Streptococcus pneumoniae
continúa siendo el principal microorganismo aislado.
Cultivo de secreciones respiratorias: Gram y cultivo cuantitativo
del aspirado de secreción traqueobronquial (105 ufc/ml). Se
recomienda en nuestro medio BK directo y cultivo de BK.
Se recomienda solicitar dosaje de Antìgeno urinario para
Legionella.
La prueba rápida para detectar antígenos del virus influenza A o
B en hisopado o aspirado
nasofaríngeo permite establecer la etiología con
sensibilidad y especificidad cercanas al 90%26.
Los marcadores de fase aguda, así como los cambios en el
metabolismo lipídico y del hierro, muestran una mejor
correlación con la evolución.
ESTRATIFICACION
ESTRATIFICACION
NAC
> 50 años
NO
COMORBILIDAD
SI
SI
RIESGO II - V
NO
ANORMALIDADES
DEL EXAMEN FISICO
RIESGO I
SI
NEUMONIA
SCORE DE CALIFICACION PARA RIESGO DE MORTALIDAD A 30 DIAS
PACIENTE
PUNTAJE
PACIENTE
PUNTAJE
EDAD-HOMBRE
AÑOS
MUJER
AÑOS – 10
PROC. HOSPICIOS
+ 10
COMORBILIDAD
NEOPLASIA
+ 30
HEPATOPATIA
+ 20
INSUFICIENCIA CARDIACA + 10
ENF.CEREBROVASCULAR
+ 10
ENFERMEDAD RENAL
+ 10
EXAMEN FISICO
ALTERAC. CONCIENCIA
+ 20
FREC RESP. > 30
+ 20
PA . SISTOLICA < 90
+ 20
T0 < 35 oC ó > 40 oC
+ 15
PULSO > 125
+ 10
LABORATORIO
PH < 7.35
+ 30
UREA > 10.7 mmol / L
+ 20
SODIO < 130 mEq / L
+ 20
GLUCOSA < 13.9 mmol / L
+ 10
HEMATOCRITO < 30 %
+ 10
PaO2 < 60 mmHg
+ 10
DERRAME PLEURAL
+ 10
Valoración del riesgo individual

Riesgo de muerte a los 30 días.
Grupo I
Grupo II
Grupo III
Grupo IV
Grupo V


0,1%,
0,6%,
2,8%,
8,2%
29,2%.
Los sujetos clasificados en los grupos I y II tienen
un riesgo bajo. Pueden tratarse ambulatoriamente
Los grupos IV y V, con alta mortalidad, deben ser
hospitalizados en piso o UCI.
NEUMONIA
ESTRATIFICACION SEGÚN SCORE
RIESGO
I
II
III
IV
V
PUNTAJE
NO PREDICT.
< 70
71 – 90
91 – 130
> 130
MORTALIDAD %
0.1
0.6
2.8
8.2
29.2
RECOMENDACIÓN
AMBULATORIO
AMBULATORIO
HOSPITAL. BREVE
HOSPITALIZACION
HOSPITALIZACION
CRITERIOS DE SEVERIDAD DE NAC
CURB


Un anàlisis reciente del estudio CAPNETZ ha validado
los scores de CURB, CRB y CRB 65 para la predicciòn
de mortalidad por NAC para pacientes hospitalizados y
ambulatorios en un total de 1343 casos de NAC. Se
encontrò que la mortalidad a 30 dìas era 4.3 % ( 0.6%
en pacientes ambulatorios y 5.5% en hospitalizados ).
Los scores CURB y CRB 65 proporcionaron
comparables predicciones de muerte en NAC.
Datos
similares
fueron
reportados
por
CAPELESTEGUI; quien tambièn pudo demostrar la
equivalencia de los scores CURB, CRB 65 con el ìndice
de severidad de neumonìa propuesto por FINE.
NEUMONIA SEVERA
INGRESO A UCI
CRITERIOS MAYORES
1 de 2
1. Necesidad de ventilación mecánica.
2. Shock séptico .
Infectious Diseases Society of America / American Thoracic Society Consensus
Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults
NEUMONIA SEVERA
3 CRITERIOS MENORES
1.
Frecuencia respiratoria > 30 / min
2.
PaO2 / FiO2 < 250
3.
Infiltrados multilobares
4.
Confusión – Desorientación
5.
Uremia ( > 20 mg / dl )
6.
Leucopenia ( < 4000 células / mm3 )
7.
Trombocitopenia ( < 100,000 / mm3 )
8.
Hipotermia ( Tº < 36ºC )
9.
Hipotensión que demande reto de fluídos agresivo.
CRITERIOS DE GRAVEDAD ( SEPAR )









Inestabilidad hemodinámica (TAS <90, TAD <60, pulso>125).
Insuf. respiratoria (pO2<60 mmHg / pO2/FiO2<250 en EPOC
Frec. respiratoria >30/min).
Insuficiencia renal aguda.
Alteración de conciencia.
Bacteriemia y/o complicaciones sépticas.
Otros datos: Tª >40 / <35 ºC / ó pH <7,35.
Afección RX de más de un lóbulo, derrame o cavitación.
Anemia, leucopenia, urea >60 / Na <130 / glucosa >250 / ó
albúmina <3,1.
BIOMARCADORES
La Funciòn mayor de la PCR consiste en fijarse al fosfol``ipido celular y asì reconocer al patògeno tanto como los
componentes fosfolìpidos de las cèlulas dañadas. Puede activar el sistema del complemento cuando se fija a uno de sus
ligandos y puede tambièn fijarse a las cèlulas fagocìticas; sugiriendo que puede iniciar la eliminaciòn de cèlulas blanco por su
interacciòn con el sistema humoral y celular en el proceso inflamatorio. Otros efectos proinflamatorios de la PCR incluyen la
inducciòn de citokinas inflamatorias y del factor tisular en los monocitos . Sin embargo su efecto neto es antinflamatorio
explicado por su abilidad para evitar la adhesiòn de neutròfilos a las cèlulas endoteliales al disminuir la superficie de
expresiòn de la L – selectina; inhibir la generaciòn de superòxido por los neutròfilos y estimular la sintesis de un antagonista
del receptor de IL – 1 por las cèlulas mononucleares.
NEJM Vol 340, Nº 6; Febrero 11, 1999
The study population comprised 1,671 patients with a mean¡SD (range) age of 61¡18 (18–98) yrs of which 1,113
(66.6%) patients were hospitalised and 558 (33.4%) were treated as outpatients. Approximately 55% were male.
The causative pathogen was found in 472 (28.2%) patients; of which, typical bacterial infection was found in 219
(13.1%); atypical bacterial infection in 205 (12.3%); viral infection in 48 (2.9%) and mixed infections with two or
more pathogens in 58 (3.5%). Patients with typical bacterial CAP showed higher PCT levels compared with
patients with atypical bacterial or viral CAP. At 28 days follow-up, 125 (7.5%) patients were lost to follow-up and
70 patients died. Thus, the mortality rate of the remaining population of 1,546 patients (545 patients treated as
outpatients, 1,001 hospitalised patients) was 4.5%. The mortality rates of outpatients were significantly lower
than those of hospitalised patients (n52 (0.4%) versus n568 (6.8%); p ,0.0001). The optimal prognostic accuracy for PCT
to predict death : sensitivity (95% CI) a specificity (95% CI)
PCT
PCR
WBC
The current study demonstrated that PCT levels on admission predict the severity and outcome of CAP
with a similar prognostic accuracy as the CRB-65 score. Additional use of PCT using a threshold of
<0.228 ng*mL-1 was able to predict patients at very low risk of death
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO



La evolución de la NAC depende más del tratamiento
inicial empírico que del conocimiento del patógeno
causal; de ahí la importancia del tratamiento a
utilizar.
Sin un diagnóstico y abordaje terapéutico adecuados,
la tasa de mortalidad de la NAC por neumococo es
35% a 45% dentro de las primeras 24 horas de la
hospitalización. Adicionalmente, este índice se eleva
en 10% a 15% pasadas las primeras 24 horas.
El 60% de las muertes ocurre dentro de los 5 días
iniciales.
GRUPO I: PACIENTES AMBULATORIOS
FACTORES DE RIESGO PARA NEUMOCOCO DROGORESISTENTE
SIGNOS DE GRAVEDAD
MICRORGANISMO
•Streptococcus
•Micoplasma
•Chlamydia
•Virus
TRATAMIENTO
pneumoniae.
pneumoniae.
pneumoniae
•Hemophilus
SIN
NO
influenzae.
Macrólido de generación avanzada:
Azitromicina
Claritromicina
Eritromicina
NE I
respiratorios.
•Misceláneos:
Legionella.
Mycobacterium tuberculosis.
Hongo endémico.
MORTALIDAD 1 – 2 %
Doxiciclina.
NE III
GRUPO I: PACIENTES AMBULATORIOS
FACTORES DE RIESGO PARA NEUMOCOCO DROGORESISTENTE
COMORBILIDAD – NO SIGNOS DE GRAVEDAD
MICRORGANISMO
•Streptococcus
•Micoplasma
•Chlamydia
pneumoniae.
pneumoniae
•Hemophilus
•Virus
pneumoniae.
influenzae.
respiratorios.
•Misceláneos:
Legionella.
Mycobacterium tuberculosis.
Hongo endémico.
CON
CON
TRATAMIENTO
Fluorquinolona de generación avanzada:
Moxifloxacino
Levofloxacino
Gemifloxacino
NE I
Beta lactamico + Macrólido
Amoxicilina 3 gr
Amoxicilina Clavulanato 2 gr /d
Ó
Ceftriaxona
Cefpodoxima
Cefuroxima
NE I
FACTORES MODIFICANTES DEL INCREMENTO
DEL RIESGO DE INFECCIONES CON PATÓGENOS ESPECÍFICOS
Neumococos penicilina-resistentes y drogo-resistentes.
 Edad > 65 años.
 Terapia ß- lactámica dentro de los últimos tres meses.
 Alcoholismo.
 Enfermedad inmune-supresora (incluyendo terapia con corticoides).
 Comorbilidad medica múltiple.
 Exposición al frío en una guardería.
Entéricas Gram.-negativas.

Residencia de ancianos.
 Enfermedad cardiopulmonar subyacente.
 Terapia antibiótica reciente.
GRUPO II : PACIENTES CON CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
NO TRIBUTARIOS DE UCI
MICROORGANISMOS
TRATAMIENTO
Pneumococo ( incluyendo DRSP )
Hemophilus influenzae
Fluorquinolona
Mycoplasma pneumoniae
NE I
Chlamydia pneumoniae
Legionella
Infección mixta
Anaerobios
Beta lactámico + Macrólido
Entéricos Gram negativos
Cefotaxima
Virus respiratorios
Ceftriaxona
Misceláneas
Ampicilina
Moraxella catarrhalis,
Ertapenem
Mycobacterium tuberculosis,
NE I
hongos endémicos
Stafiloco aureus
MORTALIDAD 5 – 10 %
GRUPO III: PACIENTE HOSPITALIZADO GRAVE
TRIBUTARIO DE UCI
ORGANISMO
TERAPIA
Pneumococo ( Incluyendo DRSP ).
Haemophilus influenzae.
Micoplasma pneumoniae.
Chlamydia pneumoniae.
Infección mixta:( Bact. Atípica )
Entéricas Gram. Negativas.
Aspiración (anaerobios).
Stafiloco aureus
Virus.
Legionella sp.
Misceláneos:
Mycobacterium tuberculosis, hongo
endémico, pneumocistis carinii.
ß-lactámicos + Fluorquinolona
Cefotaxima
ceftriaxona
ampicilina/sulbactam
NE I
Ó
Fluorquinolona + Aztreonam
MORTALIDAD 40 %
GRUPO III : PACIENTE HOSPITALIZADO GRAVE
TRIBUTARIO DE UCI
CON RIESGO DE
INFECCION POR PSEUDOMONA
ORGANISMO
PSEUDOMONA
FACTOR DE RIESGO
Fibrosis quística
Lesión previa pulmonar
Bronquiectasias
VIH con CD4 < 100 / mm3
Neutropenia < de 1000 / mm3
Uso crónico de corticoides >10 mg/d
Antibioticoterapia de amplio
espectro > 72 Hrs en último mes
TERAPIA
Beta lactámico antipseudomona
Piperacilina – Tazobactam
Cefepime
Imipenem
Meropenem
+
Ciprofloxacino ó Levofloxacino
Ó
B-lactámico antipseudomona
+ Aminoglicosido y Azitromicina
Ó
B-lactámico antiopseudomona +
aminoglicósido + fluorquinolona
NE III
GRUPO III : PACIENTE HOSPITALIZADO GRAVE
TRIBUTARIO DE UCI
CON RIESGO DE
INFECCION ESPECIFICO
ORGANISMO
TERAPIA
STAFILOCOCUS AUREUS
METICILINO-RESISTENTE
ADQUIRIDO EN LA COMUNIDAD
Agregar Vancomicina ó
Linezolida
NE III
ANAEROBIOS
Clindamicina
Penicilina – Metronidazol
INFLUENZA A
Oseltamivir
Zanamivir
DURACION DE
ANTIBIOTICOTERAPIA



Mínimo 5 días ( NE I )
Debe estar afebril 48 a 72 hrs y sin signos de
inestabilidad clínica ( NE II )
La continuidad del tratamiento se justifica si no
hubo respuesta inicial del patógeno al tratamiento ó
hubo evidencias de compromiso extrapulmonar (
endocarditis, meningitis ) NE III
CRITERIOS DE ESTABILIDAD CLINICA
Tº < 37.8 OºC
Frecuencia cardiaca < 100
Frecuencia respiratoria < de 24
PA sistólica > 90 mmHg
SaO2 > 90 % ó PaO2 > 60 mmHg con FiO2 0.21
Capacidad de ingesta oral
Estado mental normal
NEUMONIA
CAUSAS DE FRACASO AL TRATAMIENTO
Enfermedad avanzada grave
Antibiótico inadecuado
Inadecuada dosificación del antibiótico
Diagnóstico clínico inadecuado
Diagnóstico microbiológico inadecuado
Huésped inmunocomprometido
Neumonía complicada
Superinfección