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Neumonía adquirida en la comunidad. Revisión de las guías recientes.
¿Hay novedades?
Martes 1 de Marzo 2011.
Jose Guerra.
Sesiones de los martes del Sº de M. Interna Dr. Juan Llor
Tiempo Distancia
-7 ª causa de mortalidad.
-915.000
casos/año en mayores de 65 años.
-Tasas de mortalidad mantenidas.
-Nuevos problemas: (MRSA)
Streptococcus pneumoniae
resistentes y aumento de la incidencia de especies de
Acinetobacter
y
Staphylococcus aureus Pseudomonas
y meticilín resistentes
Elementos importantes: Inicio tratamiento precoz.
Empíricos/dirigidos.
¿Ingresar?
¿O 2 ?
¿UCI?
Test diagnósticos?
ÍNDICE DE SEVERIDAD: CURB-65
, como un “score” de gravedad. CONFUSION, UREMIA, RESPIRATORY RATE, LOW BLOOD PRESSURE, AGE 65 YEARS OR GREATER.
≥ de 2, mayor riesgo.
CONFUSIÓN (basada en desorientación en persona, lugar y tiempo).
BUN nivel 17 mmol/L (20 mg/dL).
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 30 POR MINUTO.
HIPOTENSIÓN: sistólica 90 mm Hg; o diastólica 60 mm Hg.
EDAD > 65 años.
La mortalidad a los 30 días: en los pacientes con 0, 1, o 2 factores es 0.7%, 2.1% y 9.2%, respectivamente.
La mortalidad es mayor cuando aparecen 3, 4 o 5 factores, porcentajes del 14.5%, 40% y 57% respectivamente.
ETIOLOGÍA:
La principal indicación para recomendar la realización de estudios diagnósticos es la posibilidad de modificar el tratamiento antibiótico.
-Hemocultivos previos al inicio del tratamiento antibiótico.
-Cultivo de esputo en las condiciones mejores posibles.
-Antigenos en orina para
Legionella pneumophila
y
S. pneumoniae.
intubados, aspirado endotraqueal.
En pacientes
Positivos en un 5-15%.
+ común: S pneumoniae.
Recomendados s.t. en esplenectomizados, leucopenia, hepatopatía o déficit de complemento.
Calidad-manejo.
En casos graves.
Correlación con antígenos urinarios ¿Contaminantes?
Sensibilidad 50-80% Especificidad >90% ¿Colonización?
Hasta 3 meses +.
Legionella solo L. pneumophila serogroup 1.
Sensibilidad 70-90%, Especificidad 99%.
???
Macrólido (Doxiciclina) Quinolona o β-lactámico + Macrólido
BTS, publicada en 2009, con extensa inmunodeprimidos, respiratorias”.
agudizaciones de revisión bibliográfica. No referida a EPOC, bronquitis o “infecciones
Novedades respecto a Guías previas (2004):
1) Concepto de las infecciones consumo de “asociadas a cuidados sanitarios”, mayor antibióticos y aumento de las infecciones por MARSA.
2) Amplio uso de las “quinolonas respiratorias” y su relación con aumento de infecciones por MARSA y C. difficile.
3) Disminución de las resistencias de S pneumoniae a penicilinas respecto a la década de los 90 (4% ±).
4) Se mantiene el número de ingresos y aumentan en las UCIs.
5)
‘‘4-hour admission to treatment’’
posibilidad de error.
desarrollado en UK, aumenta la 6) Aumento del uso de test diagnóstico de antígenos urinarios.
Algunas cifras globales interesantes:
► Incidencia global 5-11‰ en población adulta.
► Incidencia relacionada con edad.
► 22-42% de los casos ingresan (también con clara influencia de la edad).
► Entre el 1,2 y el 10% de los pacientes ingresan en UCI.
► Mortalidad global del 1%, 5,7-14% de los que ingresan y 30% de los que van a UCI.
Etiología:
No aparece el dato de % de diagnóstico microbiológico.
Muchas salvedades en cuanto cantidad y calidad de los trabajos.
Otros datos sobre la etiología:
► En ancianos (edad?), son menos frecuentes Legionella y Mycoplasma.
►En EPOC: sin datos concluyentes.
► Cuidados sanitarios: es “posible” que haya más broncoaspiraciones, gram-, H influenzae y S aureus.
►Alcohólicos, broncoaspirados, tratamientos con esteroides: puede haber alguna asociación.
►¿Más neumonías víricas en los pacientes con IªCC?.
►NO es útil interrogar sobre factores de riesgo para diferentes etiologías SALVO en casos graves: viajes recientes (Legionella) o cuadro viral previo (S aureus).
► Se recomienda abandonar el término “neumonía atípica”.
Técnicas diagnósticas:
Ag urinario para S pneumoniae más sensible que hemocultivos y cultivos de esputo, se mantiene positivo hasta 7-8 días de inicio del tratamiento.
Agentes etiológicos en pacientes ancianos.
Anaerobios, bacilos gram . ¿Incidencia real?
Y respecto al tratamiento:
In line with the principles of prudent use of antibiotics, the current guidelines have been modified to discourage unnecessary antibiotics, use of especially and fluoroquinolones.
broad-spectrum cephalosporins
Vía oral, lo antes posible, 7 días, hasta 10 si es grave.
Incidencia estable.
Más en ancianos, EPOC, alcohol, tabaco, desnutrición, Insuficiencia renal.
Mortalidad estabilizada: 5%, 14% 50%.
Pocas polimicrobianas.
EPOC?
Institucionalizados?
Escalas de riesgo:
PSI y CURB65.
¿Ingreso en UCI? SMART-COP y SCAP.
Neumonía por broncoaspiración.
Los microorganismos implicados colonizan la cavidad están principalmente entre los que orofaríngea, como anaerobios (especies de
Bacteroides
, especies de especies de
Porphyromonas Fusobacterium
,
Prevotella melaninogenica
y cocos grampositivos anaerobios) y , facultativos (especies de
Streptococcus
distintas de neumococo).
Los factores predictores independientes de NAC por BGN incluyen los siguientes:
probable aspiración
,
ingreso previo en hospital
,
tratamiento antibiótico previo y comorbilidad pulmonar
. Entre los factores predictores independientes de NAC por
P. aeruginosa
previo en hospital y la comorbilidad pulmonar.
se encuentran el ingreso
Técnicas diagnósticas:
Escalas de riesgo:
Recomendaciones cobre el tratamiento:
Recomendaciones cobre el tratamiento (2):
ERTAPENEM
► Carbapenem de espectro más reducido que imipenem-meropenem.
► Activo frente anaerobios y enterobacterias, pero no frente a
Ps aeruginosa Acinetobacter
.
ni ► CMIs más bajas frente a las enterobacterias.
► Administración parenteral, iv o im, una vez al día.
Conclusiones:
Conclusiones:
Las cifras globales se mantienen : ►Incidencia 2-10 casos/1000 habitantes.
►Extrahospitalario 80%/hospitalario 20%. ►
Mortalidad: -1% -5,7% y el 13% -29-50%.
Conclusiones:
El diagnóstico etiológico de la NAC se consigue en un pequeño porcentaje de los casos (6-25%). 5-20% víricas.
Los microorganismos etiológicos son similares en los diferentes entornos, aunque es posible que haya matices en función de las co-morbilidades. Concepto de cuidados sanitarios neumonías en institucionalizados.
Las técnicas diagnósticas recomendadas se relacionan con el grado de gravedad.
Antígenos urinarios.
Conclusiones:
Escalas de riesgo diagnósticas-pronósticas:
La ya conocida de
FINE PSI
.
Novedad en la escala
CURB65
.
Conclusiones:
y
Por último, respecto al tratamiento…..hay vida más allá de las quinolonas.
► Recordar la importancia de la valoración precisa del cuadro clínico y los factores de riesgo. Correlacionar con las escalas de gravedad.
► Diferencias entre Guías más restrictivas que recomiendan betalactámicos y guías con recomendaciones menos estrictas que proponen las fluoroquinolonas.
AJUSTAR EL TRATAMIENTO A CADA PACIENTE.