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Infecciones pleuropulmonares y bronquiales
en pacientes de la comunidad
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/esp_imagepages/1103.htm
Infecciones que comprometen
el tracto respiratorio inferior
a pacientes de la comunidad
-Bronquitis aguda
-Bronquitis crónica
No neumónicos
-Bronquiolitis
-Neumonía aguda
-Neumonía crónica
-Neumonía con derrame y/o empiema pleurales
-Absceso de pulmón
ETIOLOGIA BACTERIANA DE LA BRONQUITIS AGUDA
Bordetella pertussis
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydophila pneumoniae
VIRUS
Bordetella pertussis, agente etiológico de la tos convulsa
Prevención
Epidemiología
Diagnóstico
http://www.bact.wisc.edu/Bact330/lecturebpertussis
CULTIVO EN
CENTRO DE
REFERENCIA
Hisopado o aspirado
nasofaríngeo
(hisopo de
alginato de calcio)
Intensidad de la tos
Fase catarral
Fase convulsiva
% de aislamientos
bacterianos
en hisopados
nasofaríngeos
Convalescencia
% de respuesta
de los anticuerpos
Agar Bordet-Gengou
Días luego del inicio de los síntomas
SEROLOGÍA
ELISA
Detecta anticuerpos contra la toxina (PT) de B. pertussis
Bronquitis crónica
Bronquiolitis
Evolución de al menos tres meses
La infección bacteriana
no es agente causal,
pero puede ser importante
para perpetuarla
S. pneumoniae
H. influenzae
Moraxella catarrhalis
Etiología viral
Mycoplasma pneumoniae
CLASIFICACION DE NEUMONIA
AGUDA:
GRUPO I (ambulatorios)
EXTRAHOSPITALARIA
GRUPO II (hospitalizados)
TIPICA
- ESPONTANEA ( S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis,
S.aureus, Bacilos gram negativos)
- POSTINFLUENZA (S.pneumoniae, S.aureus)
ATIPICA
- SIN EOSINOFILIA (Influenza, parainfluenza, adenovirus, M.
pneumoniae, C.pneumoniae, C. psitacci, C. burnetti, Legionella
spp., Leptospira spp.)
- CON EOSINOFILIA (A.lumbricoides, uncinariasis)
INTRAHOSPITALARIA P. aeruginosa, A.baumannii, K.pneumoniae y otros
bacilos gram negativos, S.aureus
CRONICA:
M.tuberculosis, otras micobacterias, Nocardia spp.;
H.capsulatum, P.brasiliensis, C. immitis, B.dermatitidis
ASPIRATIVA:
Anaerobios, S.aureus, bacilos gram negativos,
Streptococcus viridans.
GRUPO
III
(tubercu
losis)
ETIOLOGIA DE LA NEUMONÍA AGUDA
EN PACIENTES INMUNOSUPRIMIDOS
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,
Legionella pneumophila, M. tuberculosis,
Micobacterias no tuberculosas,
Neumocistis carinii, Hongos levaduriformes, y virus.
MICROORGANISMOS NEUMOPATOGENOS
OCASIONALES
Streptococccus pyogenes
Streptococcus spp. beta hemoliticos
Actinomicetos aerobios
Corynebacterium pseudodiphtheriticum
Cryptococcus neoformans
Pasteurella spp.
Actinobacillus spp.
Bacilus anthracis
Francicella tularensis
Neumonía adquirida en la
comunidad (NAC): Magnitud del
problema
• Sexta causa de muerte en los EE.UU.
• Tasa de ataque 12 casos por cada 1000
personas por año.
• 20% requiere hospitalización.
• 10-20% requiere ingreso a una unidad de
cuidados intensivos.
• Mortalidad global: 8-13% (hospitalizados).
• 1-5% para pacientes ambulatorios.
La incidencia de infecciones del tracto respiratorio
inferior adquiridas en la comunidad aumenta a medida
que avanza la edad de los pacientes
Edad (años)
16–19
20–29
30–39
40–49
50–59
60–69
70–79
0
20
40
60
80
100
120
140
Casos en una población de 1000 / año
MacFarlane y colaboradores. Lancet 1993;341:511 – 14
NAC: RELACION ENTRE AGENTE ETIOLOGICO Y FACTOR
PREDISPONENTE
CONDICION
MICROORGANISMO
ALCOHOLISMO
EPOC / TABAQUISMO
S.pneumoniae, anaerobios, bacilos gram (-)
S.pneumoniae, H.influenzae, Mcatarrhalis, Legionella
GERIATRICOS
S.pneumoniae, bacilos grm (-), H.influenzae,
anaerobios, C.pneumoniae, S.aureus.
HIGIENE DENTAL POBRE
Anaerobios
ASPIRACION IMPORTANTE
Anaerobios
EXPOSICION A MURCIELAGOS O A
ZONAS CONTAMINADAS CON MF.
EXPOSICION A AVES
TAREAS RURALES
VIAJES A AREAS ENDEMICAS
EXPOSICION A CONEJOS
EXPOSICION A GATOS
EXPOSICION A AEROSOLES EN EL
LABORATORIO
EPIDEMIA DE INFLUENZA
H.capsulatum
EPIDEMIA DE LEGIONELLOSIS
HIV
FIBROSIS QUISTICA /
BRONQUIECTASIA
C.psitacci
C.burnetti
H.capsulatum, P.brasiliensis, C.immitis
F.tularensis
Y.pestis
Y.pestis, Micobacterias, Brucellas, H.capsulatum,
B.anthracis, C.immitis.
Influenza, S.pneumoniae, S.aureus, S.pyogenes,
H.influenzae
Legionella spp
P.carinii, S.pneumoniae, M.tuberculosiss,
H.influenzae.
P.aeruginosa, S.aureus, B.cepacia
ASPECTOS A CONSIDERAR EN
NAC
Prevención
Epidemiología
Complicaciones
Diagnóstico
Vacuna contra H.
influenzae tipo b y
vacuna polisacarídica
y hepatavalente para
S. pneumoniae
Vigilancia epidemiológica
en cada región/hospital
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
EN ARGENTINA
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
EN ARGENTINA
Hospital de Clínicas, año 2000.
Total de pacientes estudiados: 343
Toma de muestra:
hemocultivo (10%)
y
esputo
Streptococcus pneumoniae, (24%)
Mycoplasma pneumoniae, (13%)
Haemophilus influenzae, (12%)
Chlamydophila pneumoniae, (8%)
S. aureus, M. tuberculosis, Legionella pneumophila,
Pseudomonas aeruginosa, virales
LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA ADEMÁS
CONTRIBUYE A:
Optima selección de antibióticos contra microorganismos
determinados:
S. pneumoniae Penicilino-resistentes.
M.tuberculosis Multirresistencia y frecuencia
S.aureus y/o Bacilos gram negativos multirresistentes.
Legionella spp.
Restringir el uso de antibióticos de amplio espectro
Identificación de microorganismos de importancia
epidemiológica (S.pneumoniae resistente a penicilina,
M.tuberculosis, Hantavirus, Legionella spp).
PACIENTE ENTRA A LA GUARDIA DE CONSULTORIO
EXTERNO CON FIEBRE, ESCALOFRÍOS,
DOLOR EN EL TÓRAX
Y TOS CON EXPECTORACIÓN,
A CONSIDERAR:
POSEE FACTORES DE RIESGO??
DEBE SER INTERNADO??
EN LA ANAMNESIS Y EN LA PRESENTACION CLINICA
REVELA
CARACTERÍSTICAS DE POSIBLE TUBERCULOSIS???
Factores de riesgo a considerar en
pacientes con NAC
• Edad > de 65 años.
• Alcoholismo.
• Comorbilidad: EPOC, enfermedades
cardiovasculares, enfermedades neurológicas,
diabetes mellitus, insuficiencia hepática o renal
crónica, infección viral reciente, inmunosupresión y
cáncer.
• Hospitalización previa dentro del año en curso.
• Sospecha de aspiración.
• Derrame pleural significativo.
• Diseminación hematógena de la neumonía.
• Fracaso del tratamiento antibiótico empírico
inicial.
LUEGO DE LA RADIOGRAFIA DE
TORAX Y DE LA ANAMNESIS SE
CONSIDERA SI ES:

UN PACIENTE CON NAC

UN PACIENTE QUE DEBE SER INTERNADO
POR PRESENTAR FACTORES DE RIESGO
GRUPO I (ambulatorios)
GRUPO II (hospitalizados)
 POSIBLE PACIENTE CON TUBERCULOSIS
GRUPO III (tuberculosis)
EL PACIENTE JUAN JOSÉ TIENE 25
AÑOS, ES NO
FUMADOR
Y NO TIENE NINGUNA
OTRA PATOLOGÍA,
QUE CONDUCTA MICROBIÓLOGICA SE
DEBE TOMAR?
Grupo I: NAC que no requiere
hospitalización
POR QUÉ???
Limitaciones de los estudios
etiológicos
-El rendimiento diagnóstico microbiológico está
en torno al 50%.
-Falta de especificidad del cultivo de esputo
- 40% no logra expectorar
- Administración previa de antibióticos (25%)
- Microorganismos difíciles de cultivar
- Agentes infecciosos no identificados
DATOS DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
• El 80% de los pacientes con neumonía
pueden ser tratados ambulatoriamente.
• Mortalidad en torno al 1%.
• Tratamiento antibiótico empírico según
datos de la vigilancia epidemiológica local.
NAC: Diagnóstico clínico
• Neumonía típica
(Prototipo S.
pneumoniae).
• Inicio abrupto. Puede
estar precedido de
sintomas respiratorios
superiores.
• Fiebre alta.
• Tos productiva.
• Dolor pleuritico.
• Mayor gravedad clínica.
• Compromiso pulmonar
localizado.
• Neumonía atípica
(prototipo M.
pneumoniae).
• Comienzo
insidioso.Prodromo
prolongado.
• Fiebre baja.
• Tos no productiva.
• Mejor estado general.
• Manifestacioes
extrapulmonares.
• Compromiso pulmonar
difuso.
Patrones radiológicos
• Condensación: S. pneumoniae, H.
influenzae, Legionella, S. aureus,
• Patrón intersticial: Virus, M.
pneumoniae, C. pneumoniae, C. psitacci,
M. tuberculosis.
• Cavitación: Anaerobios, M. tuberculosis,
S. aureus, BGN.
Respeta la cisura
Neumonía típica, es una infección
pulmonar en la que los alvéolos
del área afectada se llenan de un
exudado que bloquea la transferencia de
oxigeno. La Radiografía de tórax muestra
una sombra blanquecina claramente
delimitada. (S. pneumoniae, H.
influenzae, Legionella pneumophila, S.
aureus)
Neumonía atípica, el infiltrado es
predominantemente intersticial sin
afectación de los espacios
alveolares, radiológicamente se ve
como finas líneas blanquecinas de
aspecto reticular (panal de abeja).
(Virus, M. pneumoniae, C. psitacci,
C. pneumoniae, M. tuberculosis).
entonces…..
GRUPO I:
NO SE REALIZAN
ESTUDIOS MICROBIOLÓGICOS
EL TRATAMIENTO SE BASA EN LA
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
EL PACIENTE ERNESTO PRESENTA VÓMITOS
Y NO PUEDE INGERIR
LOS ANTIBIÓTICOS POR VÍA ORAL
SE DECIDE SU INTERNACIÓN A LA
SALA DE CLÍNICA MÉDICA
ESTUDIOS MICROBIOLÓGICOS
Ambulatorios
Internación
Nada
(Grupo I)
(Grupo II)
Clín. Médica
Esputo y Hemocultivo
Procesamiento de la muestra de esputo
Aislamiento en placa
esputo
Agar sangre, agar chocolate,
y agar CLDE o Levine
103
106
105
Microscopía
•Tinción de Gram
•Criterio de aceptación
•Tinción de Ziehl-Nielsen
Cultivo del esputo semicuantitativo.
Se considera positivo cuando
es superior a 106 UFC/ml
Ej: Aislamiento de H. influenzae
Pruebas bioquímicas
Antibiograma
EL PACIENTE RICARDO TIENE 73 AÑOS,
ES FUMADOR CRÓNICO
Y PRESENTA MUY MAL ESTADO GENERAL.
SE DECIDE SU INTERNACIÓN A LA
UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA
ESTUDIOS MICROBIOLÓGICOS
Ambulatorios
Internación
(Grupo I)
(Grupo II)
Clín. Médica
UTI
Nada
Esputo y Hemocultivo
Hemocultivo
Serología
Detección de Antígenos virales
BAL, CE, Biopsia de pulmón
DIAGNÓSTICO
MICROBIOLOGICO del Grupo
II-UTI
•
•
•
•
Aspirado endotraqueal
Aspirado transtraqueal
Líquido de derrames pleurales
Lavado broncoalveolar y cepillado
bronquial
• Biopsia pulmonar
• Serología
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD.
DIAGNOSTICO SEROLOGICO
MICROORGANISMO
M.pneumoniae
C.pneumoniae
METODO
ELISA, FC, IFI
IgG>1/256(IFI), >1/64(FC)
MIF
IgG>1/512
C.psitacci
MIF
IgG>1/32
Legionella
IFI
IgG>1/512
C.burnetti
H.capsulatum
IFI
FC
FC, INMUNODIFUSION
C.immitis
FC
Influenza
FC, HAI
Adenovirus
ELISA, RIA
Varicela
FC
Hantavirus
ELISA
IgG>1/64
NAC: INDICACION PARA
FIBROBRONCOSCOPIA
 NEUMONIA EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS .
 SOSPECHA DE NEUMONIA POR P.carinii.
 NEUMONIA ASOCIADA CON NEOPLASIAS O CUERPOS
EXTRAÑOS
 PACIENTES QUE REQUIEREN INTUBACION
 CASOS SELECCIONADOS DE NEUMONIA CRONICA
 SOSPECHA DE TUBERCULOSIS Y AUSENCIA DE ESPUTO
PRODUCTIVO
 PACIENTES QUE NO RESPONDEN AL TRATAMIENTO
EMPIRICO O AL GUIADO POR ESPUTO Y SE DETERIORAN
PROGRESIVAMENTE
Procesamiento de BAL y cepillado
Centrifugar
BAL
CEP
Vortex
Sedimento
Freso
Gram
Ziehl Nielsen
Coloraciones
Sembrar 0,1 ml en AS, ACH, CLDE, Agar anaerobios
0,1 ml en 9,9 de solución fisiologica
Sembrar 0,1ml en AS, ACH,
CLDE, Agar anaerobios
INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS
DE LOS CULTIVOS CUANTITATIVOS
AeT
PARAMETROS
Sitio
Anatómico
Traquea
Cantidad De
Secreciones
1 - 10 ml
Factor De
Dilución
1
Punto De
Corte
106 ufc/ml
Concentración
Original
106 ufc/ml
BAL
Bronquiolos
1 ml en 10 - 100
de diluyente
1/10 - 1/100
104
ufc/ml
105 - 106 ufc/ml
CP
Alvéolos
0.001 - 0.01 ml
en 1 ml de diluyente
1/100 - 1/1000
103 ufc/ml
105 - 106 ufc/ml
Referencias: AT: aspirado traqueal; CP: cepillo protegido; BAL: lavado broncoalveolar
Modificado de Meduri GU. 1995.
Gram de Muestra de esputo,
S. aureus y S. pneumoniae
Gram de Muestra de esputo,
S. pneumoniae y PMN
Streptococcus pneumoniae
l
Cocos Grampositivos que existen en
pares o cadenas
l
Principal patógeno bacteriano
respiratorio, causantes de
– neumonía adquirida en la
comunidad
–
l
sinusitis aguda
Cada vez más resistente a los
antimicrobianos b -lactámicos y
macrólidos
© Jim Sullivan
http://www.ketek.com.ar/ppt/seccion_1.ppt
S. pneumoniae en agar sangre
Mycoplasma pneumoniae
l
Causa común de neumonía en niños en edad escolar y
adultos jóvenes (5–35 años de edad)
l
Altos índices en poblaciones cerradas
– por ejemplo estudiantes universitarios, reclutas militares,
prisioneros
l
La mayoría de los casos son autolimitantes y no
requieren hospitalización
http://www.vu-wien.ac.at/i102/2.jpg
Formas filamentosas y colonias de
Mycoplasma pneumoniae
mostrado por scanning electron microscopy
Unido a la
superficie
celular
http://biology.kenyon.edu/Microbial_Biorealm/bacteria/gram-positive/mycoplasma/mycoplasma.htm
Haemophilus influenzae
li0
Pequeños bacilos
Gramnegativos
l
Patógeno Importante del tracto
respiratorio
l
También implicado en la meningitis,
epiglotitis, celulitis
l
Resistencia en aumento a
antimicrobianos b -lactámicos
Moraxella catarrhalis
l°5
líj
l§R
Coco diploide Gramnegativo
Cada vez más reconocido como un
patógeno respiratorio potencial
>90% de las cepas muestran
beta-lactamasa
Staphylococcus aureus
l
Son cocos gram positivos que se disponen
en pares, tetradas o racimos.
l
l
S. aureus
en agar
manitol salado
Es el patógeno mayormente aislado en
empiemas pleurales
En los últimos años se han reportado
casos de NAC debido a S. aureus
resistentes a la meticilina
Kauppinen y Saikku. Clin Infect Dis (1995;21(supl 3):244 – 52
Chlamydophila pneumoniae
l Patógeno intracelular obligado
l Patógeno recientemente reconocido en la neumonía
adquirida en la comunidad
l Puede actuar como un cofactor en la infección respiratoria
l La frecuencia de aislamiento en los casos de neumonía
adquirida en la comunidad varia considerablemente
l Usualmente, la neumonia por Chlamydophilaes relativamente
leve
Kauppinen y Saikku. Clin Infect Dis (1995;21(supl 3):244 – 52