Transcript Neumonia Adquirida en la comunidad

Neumonía Aguda de la
comunidad.
Residencia de Clínica Médica.
HIGA San Martín. 2010
Definición
Es la infección aguda del
parénquima pulmonar que se
manifiesta por signos y síntomas
de infección respiratoria baja,
asociados a un infiltrado nuevo en
la Rx tórax. Se presenta en
pacientes no hospitalizados durante
los 14 días previos. Excluye a
internados en instituciones de
cuidados crónicos.
Epidemiología
 Mayor incidencia en invierno.
 En Argentina es la 6 ºcausa de muerte en
general.
 La 5 º causa en mayores de 60 años.
 Mayoría manejo ambulatorio pero hasta
un 25% necesita internación y de éstos el
10% requiere terapia intensiva

-
Tasa de mortalidad promedio 4%:
1% en ambulatorios
18 % en ancianos
30 % en provenientes de geriátricos
37 % en internados en UTI.
Etiología
 En el 50% no se identifica el
microorganismo causante de la infección.
 Streptococcus pneumoniae, es el principal
patógeno bacteriano y representa dos
tercios de los casos de neumonía.
 La etiología es variable según el lugar de
atención, y la presencia de comorbilidades
o factores de riesgo especiales.
Condición
Alcoholismo
Patógenos a considerar
S. pneumoniae, anaerobios, BGN, M tuberculosis
EPOC y/o tabaquismo
S. pneumoniae, H. influenzae, M catarrhalis, L
pneumophila
Diabetes
Neumonía bacteriémica por S. pneumoniae, S
aureus
Residentes en geriatricos
S. pneumoniae, BGNA, H influenzae, , S aureus.
Anaerobios, C pneumoniae
Drogadictos EV
S aureus. Anaerobios, M tuberculosis,PCP, S.
pneumoniae
Epidemia de Influenza
Influenza, S. pneumoniae, H. influenzae, S aureus
Contacto con aguas estancadas
Leptospira interrogans
Exposición con aves
C psittaci, C. neoformans, H. capsulatum
Exposición a murciélagos
H. capsulatum
Exposición a roedores
Exposición a animales de granja o
gatos parturientos
Exposición a conejos
Enfermedad estructural del pulmón
Hantavirus
Coxiella burnetti
Franciscella tularensis
Ps. Aeruginosa y cepacia, S aureus.
Tratamiento ATB reciente
S. pneumoniae resistente, Ps. Aeruginosa
Posibilidad de guerra bacteriológica
Franciscella tularensis, Yersinia Pestis, Bacillus
anthracis
28.1
23.5
29.8
12.2
9
8.5
6.3
7.2
7.1
17.3
8.8
10.1
6.2
14.8
Manifestaciones Clínicas
► Signos: disnea, tos
productiva, dolor pleurítico,
cefalea y náuseas.
► Síntomas: fiebre, taquipnea,
rales crepitantes, matidez
percutoria, vibraciones vocales
aumentadas, soplo pleurítico.
Diagnóstico
El diagnóstico de la NAC tiene tres objetivos
principales:
1. confirmar que el parénquima pulmonar
está afectado y en este caso la extensión de
la lesión (radiografía de tórax),
2. identificar al agente etiológico (exámenes
microbiológicos y serológicos), y
3. evaluar el estado general del enfermo
(laboratorio en general y análisis de sangre).
El número y el tipo de estudios complementarios a practicar
dependerán del estado general del paciente.
Diagnóstico
1- Ambulatorios menores de 65 años y
sin comorbilidades
- Opción mínima: Rx Tx de frente
- Opción máxima: Rx Tx de frente y perfil,
Gram y cultivo de esputo y recuento y
fórmula leucocitarios
Comorbilidades: EPOC, DBT, alcoholismo crónico, ICC,
desnutrición, IRC, esplenectomía
NOTA: solicitar serología para HIV siempre que se tenga
sospecha con el consentimiento del paciente.
2- Ambulatorios mayores de 65
años o con comorbilidades
Opción mínima: Rx Tx de frente
perfil + laboratorio básico (hemograma,
urea, glucemia)
Opción máxima: Rx Tx de frente y
perfil + laboratorio básico + Gram y
cultivo de esputo
3- Internados en sala de clínica
-
- Opción mínima: Rx Tx de frente +
laboratorio según condición clínica +
exámenes microbiológicos habituales
Opción máxima: Rx Tx de frente y perfil +
gases arteriales + exámenes microbiológicos
especiales
4- Internados en UTI
- Opción mínima: Rx Tx de frente y
perfil + laboratorio según condición
clínica + exámenes microbiológicos
habituales (incluyendo VIH) + gases
arteriales
- Opción máxima: Ídem anterior +
exámenes microbiológicos especiales
+ estudios broncoscópicos en
pacientes intubados
RX
HIV
TORAX
OTRAS
ESPUTO
SEROLOGIAS
(PCP o
BAAR)
HC
HISOPADO
(VR)
PACIENTE
AMBULATORIO
+
+
+/-
+/-
-
+/-
+
+
+/-
+
+
+?
PACIENTE
INTERNADO
(son +
e/ el 5
y 14
%)
OTRAS SEROLOGIAS
 En nuestro hospital disponemos de IgG e IgM para
Micoplasma y Chlamydia pneumoniae (no para C.
psitacci). Se debe efectuar el par serológico. Para
no hacer mal uso de los recursos, las muestras se
procesan cuando se dispone del par. Pedirlas
cuando corresponda según epidemiología del
paciente.
 Leptospirosis: 2 muestras en tubo hermético (2 ml
suero), la 2º a los 20 días.
 Hantavirus: 2 M ( 10 ml), la 2º a los 15- 20 días y
otra solo el coágulo para PCR, dentro de las 7 días
de iniciados los stmas.
 Hisopado para virus Influenza A y B; Parainfluenza
1, 2 Y 3 ; VSR; Adenovirus( nasal )
Pronóstico, estratificación de riesgo
y sitio inicial de atención
Ningún factor pronóstico de mortalidad es
adecuadamente específico y sensible
El riesgo de morbimortalidad puede estratificarse
mediante reglas de predicción que utilizan variables
pronósticas.
Estas reglas son herramientas complementarias al
criterio clínico de valoración de los pacientes.
La mayoría de ellas han evidenciado limitaciones o
dificultades para su aplicación.
…DE
NINGUN MODO REEMPLAZAN AL
JUICIO ClíNICO EN LA TOMA DE
DESICIONES…
Estratificación de riesgo
 Las diferentes guías de tratamiento de la
NAC estratifican el riesgo de morir dentro
de los 30 días del diagnóstico de
neumonía o el riesgo de que la evolución
sea de curso complicado.
 En E.E.U.U. se utiliza el score que mide el
índice de riesgo de neumonía severa
(PSI, siglas en inglés).
 Las guías británicas estratifican según el
CURB-65
Guía Argentina
Sólo se necesita conocer los antecedentes y hallazgos físicos y los
estudios complementarios vinculados al curso complicado.
Tratamiento
Pacientes ambulatorios:

NAC en < 65 años, sin comorbilidades
Elección: Amoxicilina 1 g/ 8 hs.
Duración 7 días
Alternativa: Doxicilina 100 mg/ 12 hs o Claritromicina 500 mg/ 12 hs.
Control clínico a las 48 hs por consultorio externo.

NAC en > 65 años y/o con comorbilidades
Elección: Amoxicilina-ácido clavulánico 1g
/ 8 hs.
Duración 7 días
Alternativas: SOLO en alérgicos a penicilina, Levofloxacina 750
mg/ d.
Tratamiento
Pacientes internados en sala general (PSI
III)
 NAC en < 65 años, sin comorbilidades y fuerte
sospecha clínica de etiología neumocócica
Elección: Ampicilina IV 1g/ 6 hs.
Alternativa, ó alérgicos: Claritromicina 500/ 12 hs.
Nuevas FQ IV
 NAC en adultos > 65 años y/o con comorbilidades,
Elección: AMP/IBL IV 1,5 g / 6 hs +/Claritromicina.
SOLO alérgicos a penicilina : Levofloxacina 750 mg/ d
Tratamiento
Pacientes internados en sala de emergencias
o sala general, con criterios de NAC severa
(PSI IV o V o CURB65 III)
Elección: AMS 1,5 g/ 6 hs + Claritromicina
500 mg/ 12 hs.
De existir HC + para streptococcus pneumoniae, el
macrólido se mantiene por 3 a 5 días>>trabajos que
adjudican cierto beneficio a los pacientes bacteriemicos,
disminuyendo su mortalidad.
Tendrían efecto inmunomodulador, disminuyendo la
producción de mediadores proinflamatorios y
aumentando el aclaramiento mucociliar
Duración: 7-10 días en NAC por neumococo.
14-21 días frente a sospecha de MO atípicos.
El pasaje de la vía endovenosa a
la vía oral…
cuando haya criterios de estabilidad clínica,
y cuando se tolere la medicación oral y
no tenga alteraciones del sensorio.
Los criterios de estabilidad clínica son:
 · Temperatura ≤37,8°C
 · Frecuencia cardíaca ≤100 x min
 · Frecuencia respiratoria ≤24 x min
 · Presión arterial sistólica ≥90 mmHg
 · Saturación arterial de O2 ≥90% o pO2
≥60 mmHg (respirando aire ambiente)
Sospecha de NAC por Stafilococo
(asociado a Influenza en un 39 % de los admitidos al
hospital)
 Paciente jóven.
 Stmas respiratorios severos con necesidad de
ARM.
 Fiebre alta.
 Hemoptisis.
 Leucopenia.
 Hipotensión.
 PCR alta.
 RX Tx: infiltrados
alveolares cavitados
multilobares.
En este caso el tratamiento
empírico será con:
AMS + Claritromicina
+ Clindamicina y Vancomicina
o Levofloxacina ( sólo en alérgicos a penicilna).
(sólo hasta resultados de cultivos:
HC_AT o minibal)
 Los pacientes que reciban Vancomicina
deberán comenzar con 1 g/ 8 hs y
Se realizará vancocinemia a la cuarta
dosis.
 Los tratados con levofloxacina no
recibirán claritromicina.
 Si luego del rescate bacteriológico se
aísla SAMS se rotará a un B lactámico
(Cefazolina).
NAC en inmunocomprometidos
 Ellos son pacientes con HIV, transplantados
de órganos, con terapia con corticoides e
inmunomoduladores.
 Aspergillus es la causa más frecuente en
transplantados, seguido por Cándida. La NAC
es la causa de mayor MM en estos pacientes.
 En HIV+, la NAC es 100 veces más frc. El
neumococo sigue siendo la causa más frc.
 PCP debe sospecharse en caso de muguet.
 Las neumonias virales deben sospecharse en
HIV con CD4 < 50 que no responden a la
terapia inicial, el CMV es frc. El diagnóstico de
confirma por histología (inclusiones
intracelulares). El tratamiento es
Con ganciclovir o valaciclovir y se indica cuando no
responden al tto inicial.
La infección por Influenza debe descartarse en epidemias.
Pneumocystis Jiroveci:
Es muy frc en HIV. Define SIDA. Se da con CD4 < 200.
Mortalidad 10%, 50% ARM.
A menor inmunidad, mejor pronóstico.
Se manifiesta con disnea progresiva, tos no productiva, fiebre,
taquipnea, taquicardia; suelen ser cuadros subagudos.
Semiología respiratoria puede ser normal.
Rx TX: infiltrados intersticiales bilaterales, que se vuelven homogeneos y
difusos mientras la enfermedad progresa. Da cualquier tipo de infilt.
TAC: más sensible y está indicada cuando la RX es normal.
Diagnóstico: Esputo inducido para OD, si es -, BAL.
PCR es la más específica y sensible. LDH aumenta por la
injuria pulmonar, no por el PCP.
Profilaxis: CD4<200 , historia de candidiasis
orofaringea o antec de PCP.
 De por vida o hasta CD4> 200 por 3 meses.
 TMS forte 1 comp, 3 vps, o TMS simple diario.
Tratamiento:
 TMS 15 mg/ kg (del componente trimetoprima)
VO o EV. ( la ampolla viene de 80/400,
entonces a 70 kg se necesitan 16 mp)
Si PO2 < 70 mmHg, Prednisona 40 mg/ 12
hs del dia 1 al 5, 40 mg/ d del 6 al 11; 20
mg/d del día 12 al 21.
Prevención de la NAC
 Vacunación antineumocócica:
 > de 65 años inmunocompetentes,
 y en < de 65 con enf cardiovascular
crónica, diabetes, enf pulmonar crónica,
alcoholismo, enf renal o hepática
crónica.
 Asplenia fx o anatómica.
Inmunocomprometidos
Vacunación antiinfluenza:
Indicaciones: Adultos > de 64 años y con
enfermedad subyacentes/enf crónicas:
cardiacas, pulmonares, diabetes y
asma/Inmunocomprometidos con enf renales
crónicas, cáncer, depresión inmunitaria o
HIV/SIDA, trasplantados/Mujeres
embarazadas/Pac con uso crónico de AAS ( 6
meses y 18 años)/Residentes en instituciones
de cuidados crónicos o 3º edad/ Pac con
asplenia anatómica o funcional/ Personal de
salud/Familiares de pac de riesgo y que estén
en contacto con < de 6 meses.