Transcript NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Juan Carlos Santana A.
Hospital Comarcal Bidasoa
Area de urgencias.
Irún/Hondarribia 9 de noviembre 2012
NEUMONÍA ADQUIRIDA
EN LA COMUNIDAD
Lesión inflamatoria pulmonar
en respuesta a la llegada de
microorganismos a la vía
aérea distal y parénquima.
NAC



Coste económico y social.
Morbilidad y mortalidad.
Clasificación:
• Agente causal:
 Neumonía estafilococica
 Neumonía estreptococica.
 Legionella Pneumophila
 Klebsiella pneumoniae.
• Clasificación poco práctica.
• Agente causal desconocido al inicio del
tto.

Afectación anatomopatológica:
• Neumonía lobar.
• Bronconeumonía.
• Neumonía intersticial.
• Neumonía necrotizante. Anaerobios
• Abceso pulmonar.

En función del tipo de huésped.
• Inmunocompetente.
• Inmunosuprimido.

En función del ámbito de
adquisición.






Neumonía en inmunocompetente
• NAC.
• Neumonía nosocomial.
NAC.
• Neumonía típica.
• Neumonía atípica.
Identificar factores que han demostrado tener
importancia para:
Etiologías menos habituales.
Mala evolución.
Mortalidad.


Orienta el tto. Antibiotico inicial.
Establecer el nivel de cuidados necesarios.
• Considerar si existe alguna condición que
comprometa el cuidado en el domicilio.
 IRA o crónica.
 Inestabilidad hemodinámica.
 Descompensación grave de comorbilidades.
 Problemas psiquiátricos o sociales
importantes.
 Etilismo.
 Incapacidad para la ingesta oral.


Evaluar el pronostico con una de las escalas FINE
o CURB 65.
Juicio clínico del médico responsable sobre las
condiciones y salud global del paciente e
idoneidad del tto. Ambulante.


Etiología
• Bacterias.
• Hongos.
• Virus.
• Parásitos.
Son pocos los patógenos comunes de la vía
respiratoria.
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•
•
S. pneumoniae.
H. influenzae.
S. aureus.
M. pneumoniae.
C. pneumoniae.
L. pneumophila.
M. Catarrhalis.
Bacilos gram –
Virus respiratorios.



Streptococo pneumoniae.
• Mas frecuente.
• Mayor mortalidad.
Otros factores implicados en la NAC.
Epidemiología y áreas geográficas.
• Mediterráneo. L. pneumophila.
• Grupos poblacionales. Adolescencia.
Micoplasma.
• País vasco y zona cantábrica. Fiebre Q.

Caracterisitcas clínicas:
• Malestar general.
• Anorexia.
• Fiebre.
• Tos.
• Dolor torácico.
• Disnea.
• Síntomas menos frecuentes:
 Artromialgias.
 Cefalea.
 Dolor abdominal.
 Vómitos.
 Diarreas.
 Disminución de nivel de conciencia.

Clasificación entre neumonía típica y
atípica.
• Síntomas pueden solaparse.

Neumonía típica(neumococica):
• Comienzo brusco.
• Escalofríos.
• Fiebre elevada.
• Tos con expectoración purulenta.
• Dolor pleurítico.

Neumonía atípica (micoplasma,
chlamydia y virus):
• Fiebre.
• Taquicardia.
• Taquipnea.
• Estertores crepitantes.
• Matidez pulmonar.
• Leucocitosis con neutrofilia.
• Alteración del perfil hepático,
electrolitos y función renal.

Rx tórax:
• Prueba fundamental y obligada para establecer
diagnostico de neumonía.
• El patrón radiológico predominante es el
alveolar.
• Permite evaluar:



Gravedad del cuadro.
Evolución.
Respuesta al tto.
• Signos de peor pronostico:



Mayor extensión radiológica.
Cavitación.
Derrame pleural.


Diagnostico etiológico:
Tecnicas no invasoras:
• 50% de los casos se quedará sin diagnostico.
• Recoger cultivo de esputo y Gram antes de
iniciar tto. Antibiótico.
• Detección de antígenos en orina.
 L. pneumophila
• S:80%.
• E:100%.
• Tecnicas serologicas:
 Utilidad clínica limitada debido a que los
resultados se obtienen tardiamente.
• Micoplasma, chlamydia, coxiella, legionella.

Tecnicas invasoras:
• Toracocentesis si hay derrame pleural.
• Siempre que se extraiga líquido pleural:



Bioquímica.
Citología.
Gram y cultivo.
• Sensibilidad baja y alta especificidad.
• Broncoscopia:



BAS.
BAL.
Biopsia.
• Punción transtoracica guiada por TAC.
• Biopsia pulmonar quirúrgica.

Factores de riesgo asociados a una mayor
morbimortalidad en NAC.
• Edad avanzada(> 65 años).
• Comorbilidades.
• FR > 30 r.p.m.
• FC > 125 l.p.m.
• TAS < 90 mmhg.
• TAD < 60 mmhg.
• Tª: < 35º o > 40º.
• Disminución de nivel de conciencia.
• Insuficiencia respiratoria.
• Alt. De la función renal (Crs. > 1,2 mg/dl.
• HCTO. < 30% o Hb < 9 g/l.
• Leucopenia < 4.000 o leucocitosis > 30.000
o neutropenia < 1000.





Necesidad de VM.
Evidencia de sepsis o disfunción orgánica
manifestada como coagulopatía o acidosis
metabólica.
Afectación bilateral o la implicación de mas de un
lóbulo.
Cavitación o derrame pleural.
Bacteriemia manifestada como hemocultivos
positivos.
ESCALA FINE NAC
Escala FINE


Ventajas:
• Ampliamente validada.
• Predicción de mortalidad.
• Es muy útil para detectar a pacientes con bajo
riesgo de mortalidad.
Desventajas:
• Infravalora la gravedad en jóvenes.
• No toma en cuenta los factores sociopersonales de cada enfermo.
• Necesita pruebas complementarias.
CURB65
CURB65


Ventajas:
• Fue diseñada para valorar la gravedad de la
enfermedad.
• Simplicidad.
• CRB65.
• Parece mas útil que el FINE para identificar
pacientes con riesgo mas elevado.
Desventajas:
• No ha sido tan validada para poblaciones
diferentes como el FINE.
Evolución y tratamiento





Respuesta al tto. Suele ser rápida.
Mejoría clínica a las 24-48 horas.
Revisión a las 48-72 horas.
Con Radiografía de tórax.
La resolución radiológica es mas lenta que la
clínica.
• 50% se resuelve en 2 semanas.
• 65% en 4 semanas.
• 75% en 6 semanas.

Mala evolución:
• Persistencia o progresión de las
manifestaciones clínicas, analíticas o
radiológicas relacionadas con la
neumonía.
• Se estima 6-15% de los pacientes
ingresados, y 40% de los ingresados en
CMI.
• No responden al ATB inicial en las
primeras 72 horas.

¿Qué tenemos que pensar cuando
una neumonía no va bien?.
• Enf. No infecciosas:
TEP.
 Neoplasia.
 Bronquiectasias.
 IC.
Menos frecuentes:
 NOC.
 Sarcoidosis.
 Hemorragia alveolar.
 Neumonía eosinofilica.
 Reacción a drogas.


Enf. Infecciosas.
• Resistencia al antibiótico.
• Patógenos menos frecuentes:







P. aeroginosa.
M. tuberculosis.
P. jiroveci.
Hongos.
Virus.
Nocardia.
Actinomyces.
• Sobreinfección pulmonar nosocomial.

Antibiotico ineficaz o yatrogenia:
• Mala elección del antibiótico.
• Pobre absorción.
• Dosis inadecuada.
• Incumplimiento del paciente.

Factores relacionados con el
paciente:
• Locales:


Neumonía obstructiva.
Bronquiectasias.

Sistemicos:
• Inmunodeficiencias:




VIH.
Hipogammaglobulinemia.
Mieloma.
Complicaciones de NAC
• Locales:



Derrame pleural paraneumónico.
Abceso pulmonar.
Síndrome distrés respiratorio.

Distancia:
• Tromboflebitis.
• Infección metastásica.
• Sepsis.

¿Qué hacer ante la recurrencia de NAC en
el mismo lóbulo?
•
•
•
•

Bronquiectasias.
Patología endobronquial.
TAC.
Broncoscopia.
¿Sí aparece NAC en una localización
diferente?
• Inmunodeficiencias.
• Factores de riesgo para broncoaspiración.
• Patología inflamatoria no infecciosa.

¿Qué hacemos con un paciente con
NAC y en el control a las 48 horas
hay derrame pleural?
• Toracocentesis.
• pH < 7,20.
• Cultivo bacteriano positivo.

Indicación de drenaje pleural.
• Loculado.

Fibrinolíticos intrapleurales.
• Cirugía.

Tratamiento:
• Empírica.




Etiología mas probable.
Datos clínico-epidemiológicos.
Resistencias de los microorganismos.
Gravedad.
• Instaurar el tto. de forma precoz.

Antes de 4 horas de su diagnostico.
• Resistencia de S. pneumoniae a
betalactamicos son elevadas.


5% amoxicilina.
30-40% cefuroxima.



Cefditoren mantiene sensibilidad para S.
pneumoniae, H. influenzae y otros Gram -,
similar a las cefalosporinas de 3ª generación
parenteral.
Tasa de resistencia de neumococo a macrólidos
es de 25-40%.
Quinolonas de 3ª y 4ª generación presentan muy
buena actividad a neumococo.


Grupo I
• Levofloxacino.
• Amoxicilina + macrólido.
• Amoxicilina-clavulanico 2000/125.
Grupo II (NAC hospitalizada)
• Betalactámico + macrólido.
• Levofloxacino o moxifloxacino.
• Terapia secuencial.
 Paso a vía oral a partir del 2º día.
•
•
•
•
•
•
Capacidad para ingesta oral.
Mejoría o resolución de signos y síntomas.
Estabilidad hemodinámica.
Ausencia de confusión.
Comorbilidad inestable.
Diseminación séptica.

Grupo III (ingreso en CMI).
• Betalactámico + fluoroquinolona ± macrólido.

¿Cúantos días debemos indicar el
antibiotico?
• 7-10 días en los pacientes que no precisan
ingreso.
• 10-14 en los que precisa ingreso.





Gravedad del cuadro.
Comorbilidad.
Evolución.
Bacteriemia.
Sospecha del agente etiológico.

Pseudomonas aeroginosa o
Legionella pneumophila
• 14 días por lo menos.

Sospecha es de anaerobios:
• 30-90 días, hasta la resolución
radiológica.

¿Qué medidas generales debemos
recomendarles a nuestros pacientes
con NAC?.
• Reposo relativo.
• Adecuada hidratación y nutrición.
• Dejar el hábito tabáquico.
• Antitérmicos y analgésicos.
• O2 en caso de IR.

Intentando mantener sat.O2 >90% o una
pO2>60 mmhg.
Legionella pneumophila
Pensar en TBC
No todo lo que parece es infeccioso. Neumonía eosínofilica
crónica.
Tumor pulmonar fantasma
Conclusiones






El diagnostico de neumonía se realiza con Rx
tórax en el contexto de un cuadro clínico
compatible.
El tto. se inicia de forma empírica.
Recoger cultivo de esputo cuanto antes.
Control a las 48-72 horas con Rx. tórax.
Las escalas nos orientan pero la decisión final la
tiene el médico.
El tto. antes de las primeras 4 horas disminuye la
mortalidad.
Conclusiones

Antibiotico a elegir:
• Depende del paciente.
• Amoxi-clavulanico.
• Cefditoren.
• Fluoroquinolonas.
• Si el paciente ingresa:
 Cefalosporina de 3ª generación +
levofloxacino.
• Si sospecho de pseudomonas:
 Ceftazidima 2 gr IV c/8 + Tobramicina 300
mg Iv c/24 horas.
Conclusiones

Si sospecho anaerobios:
• Amoxi-clavulanico.
• Piperacilina-tazobactam.

Gérmenes atípicos:
• Fluoroquinolonas.

Duración del tratamiento:
• NAC 7-10 días.
• Pseudomonas y germenes atípicos. Por lo
menos 14 días.
• Anaerobios 30-90 días.