Transcript semiología aparato digestivo introducción a la clínica

SEMIOLOGÍA APARATO
DIGESTIVO
INTRODUCCIÓN A LA CLÍNICA
Mtte. Martha Laura Pérez Huerta.
INTERROGATORIO.
RECOGIDA DE DATOS GENERALES EN LA HISTORIA CLÍNICA.
DEMOGRÁ
FICOS
HÁBITOS HIGIÉNICO-DIETÉTICOS
EPIDEMIOLÓ
GICOS
Edad
Sexo
Estado civil
/partos
Profesión
Raza
Cuantitativos
Kcal /día
Cantidad de líquidos /día
Cualitativos
Tipo de alimentos (fibra, grasas, etc)
Estimulantes (café, cola, té)
Chicles /bebidas gaseosas
Ingesta rápida
Número de tomas diarias
Tabaco (años de consumo y cigarrillos/día)
Alcohol:
Cuantificar grados
Tipo de bebida
Tiempo de consumo
Drogas (vía, tipo y frecuencia de consumo)
Actividad física / deportes
Ambiente
rural o
urbano.
País de
procedencia.
Tiempo
de estancia.
Viajes
Vacunacione
s
Contacto con
animales
Como criterio general, es la parte muy importante de la Historia Clínica, el
Interrogatorio.
En las enfermedades digestivas, este orienta y diagnostica más del 80% de las
patologías; que se confirma o descarta acompañado de un examen físico y de los
exámenes complementarios.
Motivos de Consulta más frecuentes.
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Dolor abdominal.
Náuseas.
Vómitos.
Diarrea.
Ardor, Acidez epigástrica, Pirosis.
Distensión abdominal.
Disfagia.
Odinofagia.
Esteatorrea.
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
Constipación
ictericia.
Pesadez Posprandial.
Intolerancia a determinados
alimentos.
 Cefalea.
 Hematoquezia.
 Enterorragia.
• DOLOR VISCERAL.
Es en general difuso y cuando se precisa debe
pensarse en el origen parietal, todos los órganos
que se componen de tubos y conductos provocan
dolor tipo cólico, los órganos macizos
parenquimatosos producen los dolores continuos
con excepciones.
El interrogatorio debe ser minucioso precisando, el
inicio, carácter, intensidad, evolución, síntoma y
signos que acompañan, la relación con la ingesta,
etc.
Las Náuseas y los Vómitos son síntomas y signos
de enfermedades generales y digestivos, debe
aclarar el contenido, frecuencia y el momento
en relación a la ingesta.
La Diarrea en frecuencia, contenido, en casos de
hemorragia alta o baja, exceso en grasa como la
esteatorrea, la mucorrea y el horario. Las
diarreas matutinas son sugestivas de S.I.I.
(Síndrome de Intestino Irritable).
Las diarreas nocturnas son sugestivas de origen
orgánico, además de los síntomas y signos que
acompañan.
La Disfagia, puede hablar de un síndrome
mínimo esofágico, cuando se presenta en
forma progresiva siempre es de origen
orgánico.
La Hematoquezia, es la pérdida de sangre roja
en la defecación, puede ser enterorragia o
proctorragia.
La Hematemesis y la Melena son signos de
hemorragia digestiva alta.
 La Ictericia, es la coloración amarilla de la mucosa
y/o de la piel por aumento de la bilirrubina en la
sangre (debe diferenciarse de las pseudo
ictericias); clasificación:
- Prehepáticas (rubínica): origina en la hemólisis.
- Hepáticas (flavinica): a nivel de hepatocitos, falla
en su conjugación o en la excreción al conducto
biliar a través de los canínculos
- Poshepáticas (verdínica): en todas las causas de la
obstrucción del conducto biliar hasta la
desembocadura del colédoco en la papila
duodenal.
La Constipación es un síntoma de variada
enfermedad, más del 80% son de causa
funcionales;
a) Sus causas generales están el decúbito
prolongado, el hipotiroidismo, la
deshidratción, la hipokalemia…,
b) Sus causas digestivas por su frecuencia: el
S.I.I., la constipación funcional idiopática…
c) Sus causas orgánicas son menos frecuentes e
importantes por su mortalidad como la
etiología de ILEO mecánico y las sub
oclusiones.
LA ENFERMEDAD ACTUAL
• La historia clínica debe construirse a partir del
síntoma principal o conjunto de síntomas que
refiere el paciente al acudir a la consulta.
• Con base al síntoma principal, debe abarcar
toda suerte de síntomas y datos contados
espontáneamente por el propio paciente o
bien construida como consecuencia de un
dirigido y detenido interrogatorio.
• Cuando se trata de una enfermedad orgánica los
síntomas son en general bien descritos.
• Sin embargo, cuando el paciente es portador de
trastornos funcionales los síntomas son referidos
de forma más vaga o confusa, a veces con poca
relación unos con otros, confundiendo no pocas
veces al médico.
• En ocasiones, determinados síntomas que
pueden ser interpretados como debidos a
enfermedad funcional se debe a una enfermedad
orgánica bien del aparato digestivo o de otro
órgano o sistema.
• En general, no olvidar que en la historia clínica
gastroenterológica además de los síntomas
típicos digestivos (Tabla 1), existen unas
manifestaciones extraintestinales de la
enfermedad (Tabla 2).
TABLA 1. SÍNTOMAS DIGESTIVOS
Disfagia y odinofagia.
Regurgitación.
Pirosis.
Náueas y Vómitos.
Hematemesis.
Gases y digestiones
pesadas.
Dolor abdominal.
Masas adbominales.
Ictericia y colostasis
(coluria, acolia).
Esstreñimiento.
Diarrea.
Melenas y
rectorragias.
Dolor anal.
TABLA 2. MANIFESTACIONESEXTRAINTESTINALES DE ENFERMEADES DIGESTIVAS
DERMATOLÓGICAS
Prurito
– Hepatopatías con colostasis
Hiperpigmentación
– Hemocromatosis
– Cirrosis biliar primaria
Hemangiomas
– E. Osler Weber Rendu
– Cirrosis (telangiectasias)
Xantomas
– Cirrosis biliar primaria
Fotosensibilidad
– Porfirias
Hipertricosis
– Porfiria cutanea tarda
Neoplasias dermatológicas
– Poliposis intestinales
Efélides labiales
– S. Peutz-Jeghers
Aftas orales
– E. Crohn
Púrpura
– Vasculitis
Acantosis nigricans
– Adenocarcinoma gástrico
Eritema nodoso
– E. Inflamatoria intestinal
Pioderma gangrenoso
– E. Inflamatoria intestinal
Equimosis abdominal
(Sg.Turner/ Sg. Cullen)
– Pancreatitis severa
Esclerodermia
– Transtorno motor esofágico
Queratosis palmoplantar
– Neoplasia esofágica
Dermatitis herpetiforme
– E Celiaca
– Linfoma intestinal
TABLA 2. MANIFESTACIONESEXTRAINTESTINALES DE ENFERMEADES DIGESTIVAS
OFTALMOLÓGICAS.
Anillo de Kayser-Fleischer
– E.Wilson.
ENDOCRINAS.
Diabetes Mellitus
– Pancreatitis.
NEUROLÓGICAS.
Encefalopatía
– Hepatopatías severas
– S. Reye
– Pancreatitis severas
– E Whipple
Parkinsonismo
– E.Wilson
Neuropatía
– Porfria
– Anemia perniciosa
HEMATOLÓGICAS.
Ferropenia
– Malabsorción
– Sangrado digestivo crónico
– Alcoholismo
– Postgastrectomía
Poliglobulia
– Hemocromatosis
Pancitopenia
– Hiperesplenismo (cirrosis)
– Malabsorción
– Pancreatitis severa
– Sangrado digestivo agudo
– E. Osler Weber Rendu.
TABLA 2. MANIFESTACIONESEXTRAINTESTINALES DE ENFERMEADES DIGESTIVAS
CARDIOVASCULARES
Cardiopatía isquémica
– Isquemia intestinal
Dolor torácico
– Transtornos esofágicos
– Pancreatitis
Edemas
– Cirrosis
– Enteropatía pierde proteinas
– Malnutrición
Neumonías
– Reflujo gastroesofágico
– Ascairis Lumbricoides
Distress Respiratorio del adulto
– Pancreatitis aguda
Hipoxemia
– Sd. Hepato-pulmonar
– Pancreatitis aguda
Fibrosis quística
Déficit de a1-antitripsina
PULMONARES
Derrame pleural
– Pancreatitis aguda (izquierdo)
– Hepatopatías descompensadas
Asma / Broncoespasmo
– Reflujo gastroesofágico
OTORRINOLARINGOLÓGICAS
Faringitis posterior
– Reflujo gastroesofágico
REUMATOLÓGICAS
– E. Inflamatoria intestinal
– E. Celiaca
– Cirrosis biliar primaria
– Acalasia, etc.
ENFERMEDADES FAMILIARES
• Es igualmente un aspecto de interés ya que en
ocasiones algunas enfermedades tienen una
agrupación familiar sobre todo en aquellas en las
que existe una base genética como es el caso de
la hemocromatosis o poliposis intestinal por
ejemplo.
• Igualmente, ante la sospecha de una etiología
infecciosa, no podemos olvidarnos preguntar
sobre la existencia de algún otro miembro de la
familia o del entorno social afecto.
ORIENTACIÓN CLÍNICA EN ALGUNOS DE LOS
SÍNTOMAS DIGESTIVOS MÁS FRECUENTES
• De todos los síntomas digestivos que aparecen
en la Tabla 1, algunos se presentan con mayor
frecuencia en la consulta médica. Una historia
clínica detallada puede ahorrarnos
exploraciones complementarias innecesarias,
siendo fundamental algunas preguntas claves
de cada sintomatología que un buen clínico
nunca debe olvidar.
Dolor abdominal.
– Duración. El determinar la causa de un dolor de corta duración (días
u horas), en general es más fácil que determinar la causa de dolores
crónicos en los que el paciente nos viene contando frases como “lo
tengo de siempre” o “desde hace por lo menos 20 años”, lo que nos
orienta a una patología funcional.
– Modo de comienzo. Diferenciar claramente los dolores de comienzo
brusco de los dolores de comienzo gradual. En los primeros, el
paciente puede precisar con mayor exactitud el origen del problema.
Sin embargo, en aquellos casos en los que el dolor comienza de forma
gradual, al paciente le suele resultar difícil definir exactamente dónde
comenzó el dolor o reconocer la transición entre incomodidad y el
dolor actual.
Dolor abdominal.
– Periodicidad. Dolores sostenidos, continuos y persistentes orientan a
patología de vísceras sólidas. Los dolores cólicos, aquellos en los que
se alterna remisión del dolor con su reaparición, son indicativos de
patología en víscera hueca. En este tipo de dolores cólicos el intervalo
entre la aparición del dolor nos puede orientar al origen de la
patología. De manera que es de minutos en la obstrucción de íleon y
tiene un ritmo más rápido en la obstrucción de duodeno, vía biliar o
vía pancreática. El cese brusco del dolor abdominal sugiere la
desaparición de la causa. Sin embargo, puede quedar durante algún
tiempo una molestia vaga, representativa del edema o inflamación
residual.
Dolor abdominal.
– Intensidad. La intensidad del dolor es una percepción del paciente, difícil de
valorar por el clínico y sujeta a la subjetividad individual. Una posibilidad de
medición burda del dolor podría ser el pedir al paciente que cuantifique el
dolor en una escala de 1 a 10.
Sin embargo, en la valoración de la intensidad del dolor es fundamental la
impresión clínica que obtenemos al ver la repercusión que tiene sobre el
paciente. No es lo mismo, que un paciente nos diga “tengo un dolor
insoportable” y que le veamos poco afectado, que aquel que se encuentra
pálido y sudoroso y que habla de manera entrecortada.
– Localización. Hay que consultar dónde se localiza el dolor y su irradiación.
En la Tabla 3 aparecen a modo de orientación, las correlaciones anatómicas
según la localización del dolor. No olvidar que el dolor abdominal no sólo es
indicativo de patologías de la cavidad peritoneal (Tabla 4). Por ejemplo, ante
un dolor en epigastrio hay que descartar patología cardíaca. Igualmente no
todas las vísceras abdominales tienen porqué manifestarse como dolor
abdominal. Clásicamente las lesiones pancreáticas se manifiestan como dolor
de espalda.
TABLA 3. CORRELACIONES ANATÓMICAS SEGÚN LA LOCALIZACIÓN DEL DOLOR
ABDOMINAL
TORÁCICAS
– Pulmonares:
Neumonía
Neumotórax
Derrame pleural
Tromboembolismo
pulmonar
– Cardíacas:
Pericarditis
Isquemia (infarto o angina)
– Grandes Vasos
Disección de Aorta
– Esofágicas:
Órgánicas:Tumores, cuerpo
extraño…
Motoras: acalasia,
espasmos
esofágicos…
NEURÓGENAS
Lesiones de columna:
espondilitis, artrosis…
Lesiones medulares: hernia
discal, tabes dorsal…
Radiculopatías y
neuropatías:
herpes zóster,
TÓXICO/METABÓLICAS
Drogas: furosemida,
tiazidas,
clavulánico, eritromicina…
Reacciones de
hipersensibilidad.
A picaduras, alimentos,
fármacos…
Enfermedades generales:
diabetes,
uremia, insuficiencia
suprarrenal
aguda…
TABLA 4. CAUSAS EXTRAABDOMINALES DE DOLOR ABDOMINAL
HIPOCONDRIO DERECHO
EPIGASTRIO
HIPOCONDRIO IZQUIERDO
Duodeno
Lóbulo hepático derecho
Vesícula y vía biliar
Ángulo hepático del colon
Suprarrenal y riñón derechos
Parte pilórica del estómago
Duodeno
Lóbulo hepático izquierdo
Páncreas
Estómago
Cola de páncreas
Bazo
Ángulo esplénico del colon
Suprarrenal y riñón izquierdos
FLANCO DERECHO
MESOGASTRIO
FLANCO IZQUIERDO
Duodeno y yeyuno
Colon ascendente
Polo inferior del riñón derecho
Porción inferior de duodeno
Yeyuno e íleon
Epiplon y mesenterio
Parte de yeyuno e íleon
Colon descendente
Polo inferior del riñón
izquierdo
FOSA ILÍACA DERECHA
HIPOGASTRIO
FOSA ILÍACA IZQUIERDA
Íleon distal
Apéndice
Ciego
Uréter derecho
Cordón espermático derecho
Trompa y ovario derechos
Íleon
Vejiga
Útero
Colon sigmoide
Uréter izquierdo
Cordón espermático izquierdo
Trompa y ovario izquierdos
Dolor abdominal.
- En la práctica clínica es muy útil que el paciente señale con su mano
la localización e irradiación del dolor, ya que nos indicará su situación y
su extensión. No es lo mismo que el paciente señale una zona de
forma difusa con la palma de la mano, que lo localice a punta de dedo.
– Carácter. El paciente nos va a describir con sus propias palabras su
sensación del dolor. Por lo tanto, se trata de una información subjetiva
que sirve de orientación al clínico.
Podemos encontrarnos frases como: “quemazón” para referirse a la
pirosis, “como un nudo” en el caso de un dolor opresivo, “como un
dolor de muelas” en el caso de dolor lancinante, “como un parto” en el
dolor tipo cólico, etc. Las características del dolor son muy útiles en
aquellos casos en los que el paciente ya ha sufrido una sintomatología
similar, para ello es fundamental preguntar al paciente si ha tenido un
dolor parecido en alguna otra ocasión.
Dolor abdominal.
– Relación con la alimentación. La relación temporal del dolor
con la alimentación puede ser de suma importancia para
determinar la causa del dolor abdominal.
+ En la patología péptica, el dolor desaparece con la comida y
empeora a las dos horas de ayuno.
+ En la patología del tracto biliar el dolor se suele exacerbar con
la ingesta, especialmente de alimentos grasos.
+ El tipo de alimentos ingeridos nos puede orientar a alergias
alimentarias o parásitos intestinales, como ocurre en los tan de
moda anisakis en relación con la ingestión de pescado fresco.
– Relación con eventos extra-alimentarios, como la defecación,
la posición, el ciclo circadiano, la toma de medicación, el ciclo
menstrual femenino, la estación del año, ansiedad o depresión,
hábitos tóxicos (alcohol, tabaco, drogas), etc.
Disfagia o dificultad en la deglución.
 Importante diferenciarla del globo esofágico o sensación
permanente de nudo en la garganta, que es
independientemente de la deglución.
 Al recoger la historia clínica debemos aclarar dos aspectos
fundamentales: su localización y el tipo de alimento con el
que aparece. Por supuesto, volveremos a interrogar sobre el
tiempo de duración, otros síntomas asociados como pérdida
de peso, pirosis, etc.
Disfagia o dificultad en la deglución.
– Localización. Es fundamental su localización, aunque no
siempre se correlaciona con la etiología.
División:
a) Orofaríngea (alta), afecta al músculo estriado y suele tratarse
de desórdenes neuromusculares o mecánicos que afectan la
lengua y/o los músculos faríngeos
b) Esofágica (baja), cuando se afecta
• a la musculatura lisa del esófago hablamos de disfagia
esofágica.
Disfagia o dificultad en la deglución.
– Tipo de alimento. Nos orienta en la etiología de la disfagia. En
general,
a) La Disfagia es mecánica si presenta dificultad progresiva en la
deglución de alimentos, primero para sólidos y finalmente para
líquidos.
b) El encontrar una disfagia a líquidos o mixta desde el comienzo
sugiere un desorden neuromuscular.
– Los síntomas asociados orientaran a aclarar la etiología. Entre otros
podemos nombrar:
• Pirosis y regurgitación: Trastorno motor por reflujo gastroesofágico.
• Odinofagia: Esofagitis inducida por medicación o infecciosa.
• Dolor torácico: Espasmos esofágicos, acalasia vigorosa.
• Regurgitación de alimentos no digeridos.Acalasia.
• Síndrome constitucional o ronquera: Cáncer.
• Anemia ferropénica: anillo Schatzki.
Náuseas y vómitos
Las náuseas y los vómitos son síntomas comunes a
diversas enfermedades y en un primer momento orientar
la historia clínica en establecer si son de etiología
abdominal o extraabdominal. Para ello hay que preguntar
por:
- Síntomas asociados.
- Si existe algún otro síntoma digestivo, como dolor
abdominal, diarrea, ictericia, etc., podemos pensar en
un origen abdominal. Mientras que si los síntomas
acompañantes son extradigestivos (cefalea, vértigo,
etc.) nos orientan hacia una patología extraabdominal.
- Los vómitos que no van precedidos de nauseas, suelen
indicar una elevación de la presión intracraneal y por lo
tanto deben orientarnos a buscar causas neurológicas.
Náuseas y vómitos
Ante la sospecha de un vómito de origen abdominal, es fundamental
no olvidar una serie de cuestiones.
– Duración. Diferenciando entre agudo o crónico, según sea menor o
mayor a 2 semanas, ya que su manejo es muy diferente.
– Contenido. La naturaleza del vómito nos orienta en su procedencia:
+ El alimento no digerido, procede del esófago (divertículos, acalasia).
+ El bilioso de píloro permeable.
+ El fecaloideo de obstrucción intestinal.
Preguntar sobre la existencia de sangre fresca o digerida (“posos de
café”) y su cuantía.
Vómitos repetidos originan un Síndrome de Mallory-Weiss,
caracterizado por escasos restos hemáticos en el contenido del vómito.
Náuseas y vómitos
– Relación con la alimentación.
+ Si el vómito se produce inmediatamente o
poco después de la ingesta sugiere obstrucción
gástrica o esofágica o causas psíquicas.
+ Si sucede en el postpandrial tardío orienta a
trastornos de la motilidad intestinal.
– Síntomas asociados como dolor, ictericia,
fiebre, diarrea, etc. son siempre de gran ayuda
en el diagnóstico del vómito.
Diarrea y estreñimiento
En las alteraciones en el ritmo intestinal hay que profundizar
en algunas cuestiones que nos enfoquen desde el punto de
vista diagnóstico y terapeútico.
– Ritmo intestinal previo. Es fundamental conocer si ha
existido un cambio en el hábito intestinal del paciente o se
trata de una situación habitual en él.
+ Ritmo intestinal normal de un adulto es de 3/d a 20
deposiciones semanales.
– Hábitos higiénico-dietéticos. Fundamental consultar por la
ingesta de líquidos, actividad física, tipo de alimentos (fibra,
sorbitol, etc.), estimulantes (té, café), etc. No olvidar nunca
preguntar si el paciente toma algún tipo de medicación o si
dedica un tiempo a ir al servicio. En ocasiones el
estreñimiento viene provocado por algo tan sencillo como un
difícil acceso al cuarto de baño.
Diarrea y estreñimiento
– Tiempo de evolución. Permite diferenciar:
a) Diarrea aguda (< 3 semanas) donde su etiología suele ser tóxica o
infecciosa;
b) Diarrea crónica donde hay que descartar una patología orgánica o
funcional.
En el caso del estreñimiento agudo: atribuido a un cambio higiénicodietético.
– Características organolépticas de las heces.
a) Diarrea con heces fétidas y abundante contenido gaseoso, en
ocasiones con restos de alimentos sin digerir sugieren una
afectación del intestino delgado. Existen síntomas sólo se pueden
atribuir a organicidad como son la presencia de sangre o pus en
las heces o la fiebre.
b) Clásicamente se habla de heces en forma de cintas o pequeñas
bolas en las neoplasias de colon.
Diarrea y estreñimiento
– Síndrome constitucional. La astenia, la anorexia y la
pérdida de peso (siempre cuantificada) nos orienta a
organicidad, como neoplasias, enfermedad inflamatoria,
etc.
– Otros síntomas asociados. Existen infinidad de síntomas
que nos ayudarán a una mejor aproximación diagnóstica,
entre otros podemos nombrar:
 Fiebre: Infecciosa (vírica o bacteriana).
 Viaje reciente: Diarrea del viajero.
 Prurito anal: Oxiuros.
 Dolor anal: Fisuras, fístulas anales, hemorroides.
 Factores emocionales: Intestino irritable, enfermedad
inflamatoria intestinal.
 Tenesmo rectal: Neoplasias rectales, proctitis.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
Se refiere:
Una vez terminado de confeccionar la Hx Cx, debe elaborar un
diagnóstico orientador para confirmar o descartar con los
exámenes complementarios si son requeridos.
Además, determinar las enfermedades sistémicas que puede
ser la causa del trastorno digestivo.