Transcript Lactante con invaginación

Urgencias
con síntomas digestivos
Dra. Gabriela Varone. Pediatra. HZB
• Dolor abdominal.
• Vómitos.
• Diarrea.
DOLOR ABDOMINAL
• Es una de las consultas mas frecuentes en
Pediatría
◊Agudo: Obliga a hacer un diagnóstico en
urgencia. Puede ser quirúrgico.
◊Crónico: mas frecuentemente benigno
Un niño con dolor abdominal crónico puede presentar un
dolor agudo en un momento dado
Causas
Gastrointestinales
Gastroenteritis
Apendicitis
Linfadenitis mesentérica
Constipación
Trauma Abdominal
Obstrucción intestinal
Peritonitis
Intoxicación alimentaria
Ulcera péptica.
Divertículo de Meckel
Enf. Inflamatoria intestinal.
Intolerancia a la lactosa
Higado, bazo y vías
biliares:
Hepatitis
Colecistitis
Colelitiasis
Infarto esplénico
Ruptura esplénica
Pancreatitis
Genitourinarias:
Infección urinaria
Litiasis
Dismenorrea
Mittelschmerz
Enfermedad pelvica
inflammatoria
Amenaza de aborto
Embarazo ectópico
Torsión ovárica o
testicular
Endometriosis
Hematocolpos
Metabolicas:
Cetoacidosis
diabética
Hipoglucemia
Porfiria
Insuficiencia
suprarenal aguda
Hematologicas
Anemia falciforme
Púrpura de SchönleinHenoch
Sindrome urémico
hemolítico.
Drogas y toxinas:
Eritromicina
Salicilatos
Intoxicación
plúmbica
Pulmonares
Neumonia
Derrame pleural.
Miscelaneas
Cólicos del lactante
Dolor funcional
Faringitis
Edema
angioneurótico
Fiebre
Mediterránea
DOLOR ABDOMINAL
• Datos a precisar:
– Contexto digestivo y general:
• Alteración del tránsito intestinal.
• Vómitos.
• Fiebre.
• Alteración del estado general.
• Agitación, postración.
• Síntomas respiratorios.
• Síntomas urinarios.
DOLOR ABDOMINAL
– Edad: ya orienta en cuanto a las posibles
etiologías.
• Lactante: no localiza el dolor. Llanto.
• Preescolar, escolar y adolescente.
– Tipo de dolor:
• Cólico: víscera hueca
• Continuo: órgano parenquimatoso
DOLOR ABDOMINAL
• Localización:
• Epigástrico: úlcera, gastritis, pancreatitis.
• Hipocondrio derecho con irradiación a escápula:
vesícula.
• Hipocondrio izquierdo: Bazo
• Lumbar con irradiación a hipogastrio: cólico renal,
pielonefritis
• FID: apendicitis, adenitis mesentérica
La falta de comunicación
verbal y otras
situaciones patológicas
dificultan el diagnóstico
“Estrategias semiológicas”
• Examen físico completo.
• Adecuado a la edad y con apoyo
emocional.
• Mirar más que preguntar.
• Contener y distraer.
• Tener paciencia!!!
DOLOR ABDOMINAL AGUDO
ETIOLOGÍA
• Lactante
◊Invaginación intestinal
◊Gastroenteritis
◊Hernia atascada
◊Obstrucción intestinal
◊Malformaciones
◊Patología renoureteral
DOLOR ABDOMINAL AGUDO
ETIOLOGÍA
• Preescolar, escolar y adolescente
Patología intestinal
◊Apendicitis
◊Linfadenitis mesentérica
◊Gastroenteritis
◊Hernia atascada
◊Púrpura de Schönlein-Henoch
DOLOR ABDOMINAL AGUDO
ETIOLOGÍA
• Preescolar, escolar y adolescente
Otras
◊ Patología biliar: colecistitis, quistes de vía biliar
◊ Patología pancreática: Pancreatitis
◊ Torsión esplénica
◊ Patología pulmonar: Neumonía
◊ Patología de órganos genitales
◊Torsión testicular
◊Quiste ovárico
◊ Patología urinaria
◊Pielonefritis
◊Cólico renal
Características especiales de niños
con incapacidad neurológica
• Historia poco fiable que retrasa el
•
•
diagnóstico (mortalidad 10% versus 25%)
Exploración difícil
La obstrucción intestinal es una causa
frecuente de abdomen agudo
– las mismas causas que resto de población
– frecuentes antecedentes quirúrgicos
– mayor frecuencia de cuadros de
pseudoobstrucción por estreñimiento
Causas abdomen agudo en niños
inmunodeprimidos
• Infiltración leucémica
• Enfermedad injerto contra huesped
• Ulcera gastroduodenal y perforación intestinal
• Infección - Tiflitis
• Todas las demás causas en niños
•
inmunocompetentes
Propia enfermedad maligna
Falta respuesta inflamatoria normal
Dolor abdominal
Estado general
¿Shock?
• Signos de enfermedad sistémica: IRA, púrpura, artritis, fiebre prolongada,
odinofagia, anemia, hematuria, ganglios, organomegalias, disminución de
ruidos respiratorios,etc
Leve
Moderado
Grave
Sin sintomas GI:
control
Con síntomas GI:
Gastroenteritis
Con signos de enf.
sistémicas:
Quirúrgicas/ médicas:
SUH
Púrpura de S.Henoch
EEI, vasculitis
Neumonía, faringitis
Enteritis, hepatitis
Sin signos:
Enteritis, apendicitis
Meckel, Pólipos,
colecistitis, abscesos,
Invaginación
Vólvulo
Perforación
Megacolon
Peritonitis
Torsiones
Abscesos
Pancreatitis
Adenitis
Colecistitis
INVAGINACIÓN INTESTINAL
CLÍNICA
• Triada clásica
– Dolor
– Rectorragia: “heces en jalea de grosella”
– Palpación de masa abdominal: “morcilla”
Alteración del sensorio
Vómitos
Clínica en invaginación
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Irritabilidad
Vómitos
S.Vagal
D.Abdominal
Rectorragia
Fiebre
Triada clásica
Lactante con invaginación
Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces
Enterorragia
APENDICITS AGUDA
• La mas frecuente de la urgencias quirúrgicas del niño
• Fisiopatología:
– Obstrucción intraluminal del apéndice
• Apendicolito
• Hiperplasia linfoidea (2ª a infección)
• Oxiurus
• Tumor carcinoide
Proliferación bacteriana (aerobios y anaerobios)
Apendicitis-Cuadro típico
Dolor epigástrico o
centro- abdominal
Irradiación del dolor
a FID; palpación
dolorosa
Anorexia, naúseas
y vómitos
Febrícula
Leucocitosis
APENDICITIS AGUDA
• CLÍNICA
– Dolor abdominal periumbilical o epigástrico
cólico que evoluciona a contínuo en FID.
– Según la localización
• Retrocecal: dolor lumbar
• Pélvico: dolor hipogástrico
– Rechazo del alimento, náuseas, vómitos
– Febrícula
– Síntomas urinarios
– Diarrea
APENDICITIS AGUDA
• DIAGNÓSTICO
– Síntomas clínicos evocadores
– Exploración clínica
• Decaimiento
• Marcha antálgica
• Palpación FID
APENDICITIS AGUDA
• DIAGNÓSTICO
– Exploraciones complementarias
• Hemograma
– leucocitosis con neutrofilia (moderada)
• Aumento de PCR
• Leucocituria
En el diagnóstico de
apendicitis y en la mayor
parte del resto de cuadros
de abdomen agudo, los
datos de laboratorio juegan
un papel muy secundario
¿Porqué es importante
el diagnóstico precoz?
Complicaciones-Apendicitis
Complicación
Normal
A.Aguda
n = 157 (12%) n=930 (68%)
A.Perforada
n=279 (20%)
Total
(n=1366)
Abceso
(drenaje
quirúrgico)
Abceso
(drenaje
percutáneo)
Flemón
0
4 (0,4%)
7 (2,5%)
11 (0,8%)
0
2 (0,2%)
0
2 (0,1%)
0
5 (0,5%)
11 (3,9%)
16 (1,2%)
Total
0
11 (1,2%)
18 (6,4%)
29 (2,1%)
Estancia media 3,2 días
2,9 días
7,3 días
Estancia > 7 d.
1 ,6 %
4 0 %*
3,8%
Pearl RH and al. J Pediatr Surg. 1995
El uso de medicación sintomática
enmascara los síntomas y retrasa
el diagnóstico
Diarrea
• ¿ Es diarrea?
• ¿ Tiene sangre?
• ¿ Tiene signos de enfermedad sistémica?
• ¿ Está deshidratado?
Diarrea con sangre
Estado general
Leve
Moderado
Grave
Fisuras
Hemorroides
Escoriaciones
Pecho materno
( grietas)
Con signos sistémicos:
SUH
Púrpura de S.Henoch
Sin signos sistémicos:
Enteritis
Meckel
Pólipos
Malformaciones
Invaginación
Vólvulo
Perforación
Megacolon
Coagulopatía?
Diarrea sin sangre
• ¿ Es aguda?
• ¿ Tiene vómitos asociados?
• ¿ Tiene otros síntomas asociados?
• ¿ Tiene dolor abdominal?
• ¿ Está deshidratado?
Evaluar Deshidratación
Consenso SAP
Normohidratado
Pregunte: Sed
Orina
Mire:
Normal
normal
Aspecto
Ojos
Boca y lengua
Respiración
Leve-moderado
Grave
Más de lo normal
Poca, oscura
Excesiva
No orinó por 6 Hs.
Irritado o somnoliento.
Hundidos.
Secas.
Deprimido o comatoso. *
Muy hundidos.
Llora sin lágrimas.
Muy secas, sin saliva.
Muy rápida y profunda
Más rápida de lo normal
Explore: Elasticidad
de la piel
Fontanela
Pulso
Llenado capilar
Pliegue se deshace
con rapidez.
Normal.
Normal.
Menor de 2 seg
Pliegue se deshace
con lentitud.
Hundida.
Más rápido de lo normal.
De 3 a 5 segundos.
Pliegue se deshace muy
lentamente: más de 2 segundos.
Muy hundida (se palpa y
observa).
Muy rápido, fino o no se palpa.*
Mayor de 5 segundos. *
Decida:
No tiene
Deshidratación
Si tiene 2 o más
síntomas o signos,
tiene deshidratación.
PLAN A
PLAN B
Si tiene uno o más de los signos
marcados con * tiene
deshidratación grave con shock.
Si tiene dos o más de los otros
signos pero ninguno marcado
con * tiene deshidratación
grave sin shock. PLAN C
Tratamiento: Plan A
• • Paciente normohidratado.
• • Prevención de la deshidratación.
• • Manejo ambulatorio.
• 1. Indique a la madre que ofrezca al niño más líquidos de lo usual
•
•
•
•
(no té , jugos ni gaseosas).
2. Indique que continúe alimentándolo y aumente la frecuencia.
3. Enseñe a la madre cómo buscar signos de deshidratación.
4. Recomiende ofrecer 10 ml/kg. de sales de rehidratación luego de
cada deposición líquida y/o vómitos.
5. Enseñe a la madre pautas de higiene personal y de los alimentos.
SRO vs Gatorade
¿Por qué no indicar?
SRO
Gatorade
Glucosa
Sodio
Potasio
Cloruro
2 g%
90 mEq
20 mEq 80 mEq
4,6%
23 mEq
3 mEq
17 mEq
Bicarbonato
30 mEq
--
$
Tratamiento: Plan B
• • Manejo ambulatorio: Posta.
• 1. Dé SHO a 20 ml/kg. cada 20 a 30’ hasta
•
•
•
•
lograr la normohidratación.
2. Si vomita, espere 10’ y recomience con
pequeñas cantidades.
3. Instruya a la madre como administrarlo.
4. Enseñe a la madre cómo se puede prevenir la
diarrea y la deshidratación.
5. Explique cómo seguir con Plan A, luego de la
normohidratación
Tratamiento: Plan C
• • Paciente deshidratado grave sin shock.
• • Requiere internación.
• 1. Inicie tratamiento oral con SHO (igual a 1-2
•
•
del Plan B).
2. Explique cómo seguir con Plan A, luego de la
normohidratación.
Indicaciones de sonda
nasogástrica
•
•
•
•
•
•
• Si vomita más de 4 veces en 1 hora.
• Si no toma la solución.
• Falta de madre o acompañante.
1. Administrar la SHO por gravedad, a 20 ml/kg cada 20
minutos, con jeringa.
2. Si vomita, iniciar gastroclisis a 5 macrogotas/kg/’
(15ml/kg/hora), durante 30 minutos.
3. Si tolera: 20 macrogotas/kg/’ (60 ml/kg/hora).
Fracaso de hidratación oral
•
•
•
•
•
•
Control inadecuado.
Empeoramiento de signos clínicos.
Pérdidas mayores a las aportadas.
Vómitos incoercibles.
Distensión abdominal importante.
Persistencia de signos de
deshidratación, luego de 4 a 6 horas.
Contraindicaciones de TRO
•
•
•
•
•
Shock.
Íleo.
Depresión del sensorio.
Dificultad respiratoria grave.
Abdomen tenso, doloroso.
Hidratación endovenosa (HE)
• Está indicada:
• Deshidratación grave con Shock.
• Contraindicaciones de TRO.
• Fracaso de TRO.
Paciente con signos de shock
• Vía endovenosa y expansión inmediata.
• Buena vía o más de una.
• 20 ml/kg en 5 a 10 minutos y repetir.
“La mayoría de los fármacos existentes poseen efectos secundarios
importantes o tienen actividad antisecretoria escasa o nula.
La utilización de los mismos aumenta el gasto y distrae la atención de la
familia del objetivo fundamental del tratamiento que debe ser la
hidratación y la alimentación.
Por lo dicho no deben utilizarse en diarrea aguda:
• Bismuto
• Carbón
• Silicatos
• Anticolinérgicos
• Difenoxilato
• Loperamida
• Probióticos”
Consenso SAP Diarrea aguda
Vómitos
• ¿Edad?
• ¿Estado general?
• ¿Es un niño sano?
• ¿Signos de enfermedad sistémica?
• ¿Otros signos gastrointestinales?
Lactante pequeño
• Estenosis hipertrófica de píloro.
• Vólvulo o malrotación.
• Invaginación intestinal.
• Reflujo gastroesofágico.
• Mala técnica alimentaria.
Vómitos sin signos
gastrointestinales asociados
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Sepsis.
Neumonía.
Hipertensión endocraneana.
Cetoacidosis.
Alteraciones hepatobiliares.
Nefropatías.
Otitis.
Enfermedades metabólicas.
Gastroenteritis.
Insuficiencia suprarenal.
Resumen:
Dolor abdominal o diarrea o
vómitos
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¿Tiene Shock? Actúo rápido
¿Está deshidratado?
¿Tiene otros signos de enfermedad asociada?
¿Es quirúrgico o no?
¿Está claro el diagnóstico?
¿Lo tengo que internar?
¿ Tengo que medicar?
¿ Debo prevenir deshidratación?
¿ Cuando lo cito?
Si queda alguien despierto…
Por favor prenda la luz.
Gracias.