Transcript Qué le parece más adecuado? - EXTRANET

Caso clínico
Diciembre 2007
Anamnesis
• Lactante de 17 meses previamente sano
que consulta por presentar en las últimas
2 horas cuatro vómitos de contenido no
bilioso. En los dos últimos, asocia
hipotonía, decaimiento y palidez.
Afebril. No otros síntomas
acompañantes.
Triángulo de evaluación pediátrica
• Apariencia normal
• Respiración normal
• Circulación normal
Exploración Física
•
Peso: 11,39 Kgr. Temperatura: 35,9ºC (Rectal) Sat. Oxigeno: 97 %
•
Buen estado general. Color normal. Bien nutrido e hidratado. No
exantemas, ni lesiones cutáneas.
•
O.R.L: normal.
•
Auscultación cardiopulmonar: normal.
•
Abdomen: dudosa defensa en hemiabdomen derecho. Ruidos
intestinales presentes.
•
S.N.C: normal.
¿Qué le parece más adecuado?
1.
Creo que se trata de una invaginación. Solicito una Rx de
abdomen.
2.
Creo que se trata de una invaginación. Solicito una
Ecografía abdominal.
3.
Creo que se trata de una invaginación.
Solicito un enema.
4.
Creo que es una GEA. Administro ondansetrón y reevalúo al niño.
¿Qué le parece más adecuado?
1. Creo que se trata de una invaginación.
Solicito una Rx de abdomen.
La Rx de abdomen sólo ofrece signos
indirectos de invaginación intestinal y no
es la técnica de elección, además de la
radiación que supone para el lactante.
¿Qué le parece más adecuado?
2. Creo que se trata de una invaginación.
Solicito una Ecografía abdominal
Puede tratarse de una invaginación y el
niño está estable. La técnica diagnóstica
de elección es la Ecografía que ofrece alta
sensibilidad y especificidad para
invaginación en manos de un ecografista
experimentado
¿Qué le parece más adecuado?
3. Creo que se trata de una invaginación.
Solicito un enema.
Puede tratarse de una invaginación y el
niño está estable. La técnica diagnóstica
de elección es la Ecografía. El enema es
una técnica diagnóstico-terapéutica que
sigue a la realización de la ecografía.
¿Qué le parece más adecuado?
4. Creo que es una GEA. Administro ondansetrón y reevalúo al niño.
Efectivamente puede ser una GEA y la
administración de ondansetrón podría estar
indicada en ese supuesto, pero la historia es
sugestiva de invaginación. Conviene afinar el
diagnóstico
Ecografía abdominal
•
Invaginación ileocecal a
expensas de íleon terminal (2
cm aproximadamente).
•
Engrosamiento parietal
consistente en hipertrofia
folicular linfoide y numerosos
ganglios de aspecto reactivo
en raiz de mesenterio (línea
media retrroperitonealcadena iliaca dcha)
¿Qué le parece más adecuado?
1. Enema inmediato en presencia del
pediatra.
2. Acceso venoso y posteriormente enema en
presencia del pediatra.
3. Aviso al cirujano para tratamiento
quirúrgico.
¿Qué le parece más adecuado?
1. Enema inmediato en presencia del pediatra.
El enema es el tratamiento de elección
pero es bueno tener un acceso venoso
porque los riesgos y las complicaciones,
aunque escasos en un niño que está
estable, existen.
¿Qué le parece más adecuado?
2. Acceso venoso y posteriormente enema en
presencia del pediatra.
El enema es el tratamiento de elección pero es
bueno tener un acceso venoso porque los
riesgos y las complicaciones, aunque escasos en
un niño que está estable, existen. Así mismo,
debe estar presente un médico que pueda
detectar y tratar las posibles complicaciones.
¿Qué le parece más adecuado?
3.
Aviso al cirujano para tratamiento quirúrgico.
El enema es el tratamiento de elección en un niño
estable. El tratamiento quirúrgico de la invaginación
intestinal se reserva para:
•
•
•
Niños inestables una vez estabilizados
Niños con cuadros evolucionados en los que se pueda
sospechar una afectación de la pared intestinal.
Niños en los que fracasa el tratamiento médico.
Enema
• Se procede a desinvaginación con enema
de agua, comprobándose reducción y
paso retrógrado a través de válvula
ileocecal.
Tras el enema
• Diez minutos después del enema el niño
vuelve a comenzar con náuseas y vómitos
• A la exploración presenta cierta palidez y la
palpación abdominal es normal.
¿Qué le parece más adecuado?
1. Se trata de una nueva invaginación.
Enema.
2. Puede ser una nueva invaginación. Ecografía
abdominal.
3. Esto puede suceder tras una desinvaginación.
Pauto perfusión IV y espero.
¿Qué le parece más adecuado?
1. Se trata de una nueva invaginación. Enema.
Lo más probable es que se haya reinvaginado o que la invaginación no se haya
resuelto de manera adecuada. Si no demora
la realización de un posterior enema es
preferible realizar antes una ecografía
abdominal
¿Qué le parece más adecuado?
2. Puede ser una nueva invaginación.
Ecografía abdominal.
Lo más probable es que se haya reinvaginado o que la invaginación no se haya
resuelto de manera adecuada. Si no demora
la realización de un posterior enema es
preferible realizar de manera inicial una
ecografía abdominal
¿Qué le parece más adecuado?
3. Esto puede suceder tras una desinvaginación.
Pauto perfusión IV y espero.
Esto no puede suceder tras una desinvaginación.
Lo más probable es que se haya re-invaginado o
que la invaginación no se haya resuelto de
manera adecuada. Si no demora la realización de
un posterior enema es preferible realizar de
manera inicial una ecografía abdominal
Ecografía abdominal
• Hipertrofia válvula ileocecal que protruye
intraluminalmente en el ciego. Invaginación
íleo-cólica
Enema
•
Se procede a introducción de enema de agua transrectal
comprobándose paso retrógrado a través de válvula.
•
Se comprueba ausencia de invaginación ileocecal postmaniobra reducción, persistiendo edema valvular.
Destino
• Ingreso en planta con observación estrecha y
reposo intestinal
Sumario
•
La invaginación intestinal es la 1ª causa de obstrucción intestinal
entre los 3 meses y los 6 años de edad (incidencia máxima 7-8
meses).
•
La triada clásica (vómitos, masa abdominal y rectorragia es
excepcional)
•
En un paciente estable el método diagnóstico de elección es la
ecografía abdominal.
•
Tras el enema la mejoría es inmediata. La persistencia o
reaparición de síntomas debe hacernos pensar en que la
invaginación no está bien resuelta o ha reaparecido (7-8% de los
casos resueltos con enema)