Transcript Discusiones

CASO CLINICO
HOSPITAL “DR. JAIME FERRE”
Concurrencia Clínica Médica
Rafaela - 2012
MOTIVO DE CONSULTA:
Fiebre

ANTECEDENTES PERSONALES:
Paciente masculino de 60 años de edad.
Trabajador rural. Sin antecedentes tóxicos
ni patológicos conocidos, sin controles
habituales de salud.
Antecedente de Enfermedad Actual:
Ingresa a sala de Clínica Médica por
cuadro de 15 días de evolución
caracterizado por sensación de escalofríos y
fiebre de 39º constatada, a predominio
vespertino, siendo medicado en internación
en centro de menor complejidad con
Ampicilina Sulbactam luego con Amoxicilina
+ Acido Clavulánico durante 9 días .Refiere
a su vez pérdida de peso de 5 kg en el
último mes y dolor lumbar leve con
irradiación abdominal.

EXAMEN FISICO
Signos Vitales: FC: 100 l/min FR: 20/min TA: 110/60 mmHg
Temperatura Axilar: 38,5º BMI: 27
Respiratorio: Palpación: vibraciones vocales conservadas
Percusión: sonoro
Auscultacion: Rales crepitantes en ambas bases
pulmonares
Abdomen:
Auscultación: Ruidos hidroaéreos positivos.
Palpación: blando depresible doloroso en fosa iliaca
izquierda, sin defensa.
Columna Lumbar: dolor a la palpación de apófisis espinosas
de L1 a L5.
LABORATORIO
PH
7,41
PCO2
31,8 mmHg
HCO3
19,9 meq/lt
Exc Bases
-2,8 meq/lt
PO2
95,7 mmHg
Hto
32 %
Hb
10,3g/dl
VCM
89 um3
HCM
32,5 g/dl
SatO2
97,5 mmHg
GB%
11200/mm3
GOT
46 mUI/ml
Neutrófilos
85 %
GPT
71 mUI/ml
Eosinof/ Basófilos
3/0 %
FAL
488 mUI/ml
Glucemia
1,06 g/lt
BIL D/T
0,15/0,80 mgrs/dl
VSG
86 mm
TP
15,5 seg/77,7%
Uremia
0,4 g/lt
KPTT
32 seg
Plaquetas
383000/mm3
Creatinina
1 mg/dl
RIN
1,25
Sodio
140 meq/lt
Orina
Densidad 1020
Potasio
3,7 meq/lt
Celulas : regular
Leucocitos: 6-8 cpo
RX TORAX
ECG
SME FEBRIL
LUMBALGIA
DOLOR ABDOMINAL
LEUCOCITOSIS
VSG ACELERADA
FAL AUMENTADA
ANEMIA NORMOCITICA,
NORMOCROMICA
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
 HEMOCULTIVOS
 UROCULTIVO
 ECOGRAFIA
 RX
ABDOMINAL
LUMBAR
 LABORATORIO: HIV ,
HUDDLESON
EVOLUCIÓN
A las 36 hs de internación el paciente
presento un nuevo episodio de fiebre de 39º
con aumento de disnea, desaturación,
hipotensión leve y reagudización del dolor
abdominal.
RX TORAX
ECOGRAFIA ABDOMINAL:

En FII se observa engrosamiento parietal
del asa sigmoidea
RX COLUMNA LUMBAR
Por lo que se comienza empíricamente
con
AMIKACINA 500MG C/ 12 HS EV
+
CEFTAZIDIMA 1g C/8 HS EV
+
METRONIDAZOL 500MG C/8 HS EV
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
HEMOCULTIVOS:
Se procesaron 4 muestras de hemocultivos, 3 desarrolllan:
E.Coli
Sensible a:
Ceftriaxona-Ceftazidima
Gentamicina-Amikacina
Imipenem-Meropenem
Trimetoprim-Sulfametoxazol
Ampicilina Sulbactam
Resistente a: Ciprofloxacina
Ampicilina
Cefalosporina de 1ª G
UROCULTIVO:
Negativo
LABORATORIOS:
HIV negativo
HUDDLESON negativo
Presencia de
Bacteriemia
Foco de origen?
Dónde impactó?
PENSEMOS…

Sospecha Foco de Origen:
ABDOMINAL
Importante enfermedad diverticular a nivel del colon sigmoideo con
infiltrados de grasa peridiverticular
En contacto con sigmoides se observa imagen hipodensa
redondeada de 52mm, que puede corresponder a absceso
peridiverticular o ganglio.
PENSEMOS…
Sospecha de impacto:
RESPIRATORIO
Mediastino con múltiples formaciones ganglionares en rango
adenomegálico a nivel del espacio intertraqueocavo y
ventana aorto pulmonar.
Extensos infiltrados intersticio alveolares bilaterales.
Áreas de consolidación con broncograma aéreo que compromete a ambas bases
pulmonares
Derrame pleural de leve a moderado volumen asociado a colapso
pasivo pulmonar adyacente
PENSEMOS…
Descartar:
COMPROMISO VALVULAR
Ecocardiograma Transesofágico
AI y OAI libre de trombos.
 Velocidad de vaciado de OAI normal.
 Engrosamiento de sigmoideas con
disfunción valvular mínima.
 Sin imágenes de vegetaciones valvulares.
 Función sistólica de VI conservada.
Resto s/p

Ecocardiograma Transesofágico
PENSEMOS…
Sospecha de impacto
LUMBAR
Signos de espondiloartrosis, reacciones osteofíticas marginales anteriores.
Pinzamiento con alteración de la señal de los cuerpos vertebrales L2 y L3 correspondiendo a
edema de medula ósea
Disco intervertebral deshidratado y pinzado
En vertebra L2 colección liquida a nivel paravertebral y epidural posterior
EVOLUCION
A lo largo de la internación persistió febril
Variacion de Temperatura por Dias y Turnos
39
38,5
Temperatura (°C)
38
37,5
37
36,5
36
35,5
MAÑANA
35
TARDE
NOCHE
34,5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11
12 13 14
Dias
15 16
17 18
19 20
21 22
23 24
25
EVOLUCIÓN…
Con intenso dolor lumbar a pesar de
tratamiento analgésico con Opioides y
reposo absoluto.
Se coloca Corset Ballenado.
Laboratorio
24/12
27/12
30/12
5/1
Hto/Hb
28,2/9,2
28/9
26/8,7
29/9,9
GB
12600
17400
15100
13000
Neut
85
87
80
74
E/B
0/0
2/0
2/0
4/0
73
100
VSG
Urea
0,4
0,2
Creat
1
0,75
Na
140
136
141
K
3,7
3,2
2,8
Ph
7,4
7,38
Pco2
36,9
38,6
HCO3
22,8
22,7
EX bases
0,7
-1,4
PO2
85,8
70,2
SatO2
96,6
93,9
24/12
27/12
30/12
GOT
52
23
27
GPT
58
16
35
FAL
651
875
432
Bil D/T
0,11/0
,45
0,5/
0,8
0,13/
0,53
Prot.
Totales
4,4
+++
+++
Albúmin 2,7
a
PCR
+++
TRATAMIENTO
Paciente cumple:
 10 días de Amikacina,
 30 días de Ceftazidima y
 10 días de Metronidazol
Luego de 32 días se decide alta de
internación, con tratamiento oral con :
Trimetropin- Sulfametoxasol
160mg/800mg c/12hs por 6 meses con
desaparición de fiebre y mejoría del dolor.
 Se realiza interconsulta con Neurocirugía,
quienes indican tratamiento médico.

CONCLUSION ?
CONCLUSION
Presencia de bacteriemia a BGN
 Enfermedad diverticular como causa de la
bacteriemia y como consecuencia de
metástasis séptica: Neumonía bilateral y
Espóndilodiscitis a nivel de L2 y L3.

Evolución del paciente

Luego de 5 meses se realiza control de
laboratorio
Hto/Hb
41%/13.1 g/dl
GB
6800 mm³
Neutrofilos
63%
E/B
1%/0%
VSG
11
PCR
No reactivo
RX TORAX
Afectación del reborde de las carillas de los cuerpos vertebrales.
RMN COLUMNA
LUMBOSACRA
Signos de deshidratación en disco intervertebral entre L2 y L3, con pinzamiento del
espacio discal. Canal raquídeo y médula espinal dentro de los límites normales. Cono
medular y raíces de morfología, grosor e intensidad conservadas. Espacios
paravertebrales libres.
MUCHAS
GRACIAS!