Transcript ¿ Por que no comen los enfermos ?

¿ Por que no comen los
enfermos ?
 Porque no pueden
 Porque no quieren
 Porque no les dejamos (ejemplo hospitalario):
–
–
–
–
En ayunas.
Operación
Exploración
Analítica
Se suspende.
Se suspende.
Ya no es la hora de comer.
CAUSAS DE DIFICULTAD DE INGESTA
 Falta de apetito
 Problemas mecánicos orales
 Problemas inflamatorios orales
 Disfagia
Prácticas hospitalarias que
favorecen
la desnutrición
o Mal planteamiento táctico de tipo y vía de
nutrición
o Retraso en la instauración del soporte nutricional
o Pérdidas aumentadas por la enfermedad,
tratamiento o complicaciones
o Medicamentos que interfieren con los procesos
nutritivos (citostáticos, esteroides, diuréticos..)
o Deficiencias organizativas del hospital (ausencia o
infradotación de unidades de nutrición clínica y
dietética)
DESNUTRICION: ETIOLOGÍA (II)
DESNUTRICION SECUNDARIA:
• Hay alimentos, pero:
–
–
–
–
–
Alteraciones de la ingesta: Anorexia, disfagia.
Alteraciones de la digestión y absorción: Patología digestiva.
Utilización inadecuada de nutrientes: Diabetes, alcoholismo.
Aumento de pérdidas: Vómitos, diarrea, fístulas.
Aumento de requerimientos: Enfermedades (Infecciones,
Neoplasias).
• Tipo mas frecuente en enfermos, y sobre todo
hospitalizados.
Cualquier grado de alteración en la salivación o
masticación.
Puede presentarse en cualquier edad pero es
más prevalente en el anciano.
La Deglución comparte con el
Habla y la Respiración un
mismo y complicado sistema
Es una de las Acciones más
Complejas que realizamos,
requiere la acción de:



6 pares craneales
3 primeros segmentos de los
nervios cervicales
26 músculos de la boca,
faringe y esófago
Fisiología de la Deglución
 El acto de deglutir tiene tres fases: Oral,
Faríngea, y Esofágica
 La Deglución dura 8-10 segundos
 Antes de deglutir, debe existir una
preparación Oral del bolo
• Fase
• Fase
• Fase
• Fase
bucal preparatoria
bucal
faríngea
esofágica
Fase Bucal
Fase Faríngea
FASE BUCAL
• Deglución refleja:
– Pilar anterior, base lengua,
epiglotis y fosa piriforme
– V, IX y X
– Centro deglución
– IX y X : respuesta
• Orofaringe
• Elevación velo paladar
(periestafilino interno )
• Base lengua vertical
• M. Constrictor sup.
• Hipofaringe
• Hiodes
• Lengua
• Epiglotis
FASE FARÍNGEA
• Zona faringo esofágica
• Constrictor inf. faríngeo
• Pliegues aritenoepiglóticos, bandas
ventriculares y cuerdas bucales
• M. Cricofaríngeo
Fase Faríngea y Esofágica
• SNA
• N. Vago y ganglios simpáticos
cervicales y torácicos
• Onda 1ª: faringe
• Ondas 2ª: cuerpo esófago
Incidencia de Trastornos de la
Deglución
No se conoce con exactitud
En pacientes Hospitalizados agudos es
del 10 al 15 %
 En pacientes con Trastornos Neurológicos
oscila entre el 25 y el 50 %
 En ACVA-AIT entre el 43-80 %
 En neos de cabeza-cuello: 59 %
En Ancianos en Residencias oscila entre
el 30 y el 40 %
Alteraciones que causan
Disfagia
Causas de la disfagia orofaríngea
a) Lesiones estructurales:
 Tumores de cabeza/cuello
 Trastornos postquirúrgicos
 Procesos inflamatorios
b) Enfermedades neuromusculares:
 Enfermedades SNC: AVC, Parkinson, ELA, Alzheimer
 Enfermedades nervios craneanos: DM, parálisis nervio
laríngeo
 Enfermedades del músculo esquelético: miopatías, distrofias
musculares, hipo/hipertiroidismo
 Alteraciones del esfínter esofágico superior
Cuerpos extraños
Traqueostomía
Acalasia Cricofaríngea
Evaluación de la Disfagia






Historia
Revisión de Sistemas
Examen Físico
Clínica
Estudio x imagen
Complicaciones
Historia
 Duración de los cambio dietéticos, pérdida de





peso
Odinofagia
Deglución alterada a solidos o líquidos
Nivel de sensación de la disfagia
Antecedentes quirúrgicos de cabeza-cuello,
trauma, ingestion de caústicos
Síntomas asociados con cambio de voz, pérdidas
nasales, otalgia
Revisión de los Sistemas
 Procesos sistémicos habitualmente
asociados a la disfagia:
– Tabaco/Alcohol
– Medicaciones – antihistamínicos,
anticolinérgicos, antidepresivos,
antihipertensivos
– Osteoartritis
– Alteraciones neuromusculares sistémicas
– Altaraciones Auto-Imunes
– Situación Psiquiátrica
Examen Físico
 General: hábito corporal, estado mental,
babeo, resuello, disnea, calidad de la voz
 Nervios craneales
 Inspección de la lengua y paladar para
valorar fuerza/simetría
 Examen Laríngeo: secreciones,
movimiento de las cuerdas vocales, área
interaritenoidea
Clínica
• Momento de aparición
• Localización subjetiva de la sensación
• Dolor asociado
• Evolución de la disfagia
• Tipo de alimento
• Síntomas asociados
Tipos de disfagia
 Disfagia Orofaríngea (DOF)
 Disfagia Esofágica (DES)
La disfagia orofaríngea se manifiesta por una
dificultad para iniciar la deglución
La disfagia esofágica se produce una vez el bolo
ha atravesado la faringe y entra en el esófago y se
manifiesta con una dificultad de paso por éste
SINTOMAS
disfagia orofaríngea
disfagia esofágica
• Sensación de atasco del bolo
alimenticio en la garganta
• Sensación de atasco atasco o nudo
• Tos
• Dolor torácico con la comida
• Regurgitación nasal
• Regurgitación de la comida no
• Molestias al deglutir
retrosternal
digerida
• Infecciones respiratorias recurrentes
por aspiración de alimentos
“ Me cuesta mucho tragar ”
“ Trago bien, pero la comida
se me atasca en el pecho ”
Estudio x Imagen
 Debe ser elegido en función de los
síntomas del paciente y como
confirmación
Radiografía simple
 Usos:
– Sospecha de causa infecciosa de disfagia con
importante desplazamiento de las estructuras
Ventajas
Barato
Desventajas
Radiación
Rápido
Bajo detalle anatómico
No valora la deglución
Radiografía simple
(Epiglotitis)
Esofagograma baritado
 Usos: alteraciones estructurales, e.g.
disfagia para alimentos sólidos. Puede
emplearse contraste de aire
Ventajas
Desventajas
Buena definición
anatómica
Radiación
Logística en pts.
encamados
No detecta alteraciones
dinámicas
Esofagograma baritado con aire
Normal
Placas de hongos
Manometría
 Usos: alteraciones en las que se puede
medir la presión intraluminal (acalasia,
espasmo esofágico etc.)
Ventajas
Desventajas
Es el único test con
onda de presión
fisiológica
No diagnostica lesiones
visibles
Desagradable para el pte.
Complejidad técnica
Manometría
Scintigrafía a “bolos”
 Usos: seguimiento en pacientes con
historia de aspiración, o pacientes con
acalasia
Ventajas
Desventajas
Menor radiación
No detalles anatómicos
Recuento cuantitativo
de partículas
Bolo simple, no
consistencias
diferentes
Scintigrafía a “bolos”
Ultrasonidos
 Usos: Herramienta portátil para estudios
dinámicos, especialmente en niños
Ventajas
Desventajas
No radiación
No -siempre- disponible
Portatil
Bajo detalle anatómico
Pueden emplearse
alimentos normales
Ultrasonidos
Deglución con Bario Modificado
 Usos – excelente para evaluación dinámica
(e.g. neuromuscular, aspiración) de las
alteraciones de la deglución
Ventajas
Desventajas
Proporciona buen detalle Radiación
anatómico
Evalua todas las fases de Baja sensibilidad
la deglución
Logística
Deglución con Bario Modificado
Deglución de Bario Normal
Disfagia Neurogénica
Endoscopia con Fibra Óptica
 Usos – como herramienta móvil
Ventajas
Portatil
Valora las sensaciones
Desventajas
No visualización
No evalúa directamente la
cricofaringe
Barata
Puede usarse para educar al
paciente
No radiación
No evalúa esofago
Endoscopia con Fibra Óptica
DISFAGIA OROFARÍNGEA
CON CAUSA ATRIBUIBLE
Alteración en la deglución de bario
8
6
4
4
4
4
2
Imagen estática y dinámica de la faringe
Esofagograma bifásico (simple y doble contraste)
Esofagograma simple
Endoscopia
Manometría esofágica
Scintigrafía de tránsito esofágico
1 (-)
9 (+)
DISFAGIA OROFARÍNGEA
NO EXPLICADA
Alteración en la deglución de bario
6
8
8
6
4
4
4
Imagen estática y dinámica de la faringe
Esofagograma bifásico (simple y doble contraste)
Esofagograma simple
Endoscopia
Manometría esofágica
Scintigrafía de tránsito esofágico
1 (-)
9 (+)
DISFAGIA SUBESTERNAL
EN PACIENTE INMUNOCOMPETENTE
Alteración en la deglución de bario
4
4
8
6
8
6
4
Imagen estática y dinámica de la faringe
Esofagograma bifásico (simple y doble contraste)
Esofagograma simple
Endoscopia
Manometría esofágica
Scintigrafía de tránsito esofágico
1 (-)
9 (+)
DISFAGIA SUBESTERNAL
EN PACIENTE INMUNOCOMPROMETIDO
Alteración en la deglución de bario
4
3
8
5
8
2
2
Imagen estática y dinámica de la faringe
Esofagograma bifásico (simple y doble contraste)
Esofagograma simple
Endoscopia
Manometría esofágica
Scintigrafía de tránsito esofágico
1 (-)
9 (+)
Complicaciones
DISFAGIA
ASPIRACIÓN
MALNUTRICIÓN Y DESHIDRATACIÓN
< MASA
MUSCULAR
ALT.
INMUNO
CICATRIZACIÓN
COMPROMISO
NEUMONÍA
DISMINUCIÓN
CAPACIDAD
DEGLUCIÓN
ALT.
FUNCIONALES
> RIESGO
INFECCIONES
Tratamiento de la Disfagia
Equipo
 Médico
 Dietista
 Enfermera
 Logoterapeuta
 Industria
Recomendaciones:
Valoración nutricional
 Postura
 Modificación de la dieta y consejo
nutricional
 Monitorización de la ingesta
 Cambiar la medicación
 Ejercicios motores orales
 ATM-NE
Guías clínicas
ASPEN (JPEN 2002)
Antes de iniciar dieta oral,
evaluar deglución para evitar
la broncoaspiración (nivel de
recomendación B)
Ejemplos de Comidas que pueden
Incrementar el Riesgo de Aspiración
por dificultar la deglución
Comidas “Pegajosas” (pure patatas seco, caramelos, pan
blanco fresco...)
Comidas con dos o más consistencias (yogur con frutas,
sopa con pasta...)
Comidas con Fibras duras (esparragos, apio...)
Comidas con huesos o pepitas pequeñas (uvas,
aceitunas...)
Comidas que no forman el Bolo con facilidad (carne
picada, maiz, frutas y vegetales crudos...)
Nutrición en Situaciones y
Enfermedades que causan
Disfagia:
Anciano
Neoplasia
Nutrición en el Anciano
Problemas Crónicos Comunes
 Disfagia
 Desnutrición
 Pérdida de movilidad
 Disminución de conciencia
 Trastornos degenerativos
 Trastornos de la defecación
TEST SCALES (MORLEY)
S: Sadness
C: Cholesterol
A: Albumin
L: Loss of Weight
E: Eating problems (cognitive or physical) *
S: Shopping problems or inability to prepare meal
Puntuación > 3, alto riesgo nutricional
CAUSAS MODIFICABLES DE DESNUTRICION
EN EL ANCIANO: MEALS ON WHEELS





Medications
Emotional problems (depression)
Anorexia tardive (nervosa); alcoholism
Late-life paranoia
Swallowing problems
*
 Oral factors
 No money






Wandering and other dementia-related behavior
Hyperthyroidism, hyperparathyroidism, hypoadrenalism
Enteric problems (malabsorption)
Eating problems (inability to feed self)
Low-salt, low-cholesterol diets
Social problems (ethnic food preferences, isolation)
INSTRUMENTOS PARA VALORAR EL ESTADO
NUTRICIONAL EN LA POBLACIÓN ANCIANA
 "D E T E R M I N E", Nemotécnia en Inglés para
recordar la lista de datos que ayudan a identificar
la población anciana en riesgo de Malnutrición.
 D isease
E ating poorly
T ooth loos /mouth pain *
E conomic hardship
R educed social contact
M ultiple medicines
I nvoluntary weight loss/gain
N eed assistance in self care
E lder years above age 80
CAMBIOS EN LOS ORGANOS
Y SISTEMAS. anciano
OROFARINGE:
Pobre dentición, Pérdida de masa
muscular en los músculos masticatorios y lengua,
Xerostomía, Hiposmia, Disgeusia
Otras alteraciones asociadas: Gusto
El control de la ingesta se inicia incluso
antes de que la comida toque nuestra boca,
puesto que la visión y aroma de la comida
ya genera señales fisiológicas cuya función
es anticipar la ingestión del alimento. Estos
eventos constituyen la fase cefálica del
apetito
Fernández JA, Remesar X, Alemany M. Regulación de la Ingesta de Alimentos.
En: Hernández M & Sastre A (eds). Tratado de Nutrición. 1999
Envejecimiento
Neoplasia
Lesiones de Boca y/o Lengua
Síndrome Urémico
Lesiones Cerebrales
Déficit de Vitaminas y Minerales
Monotonía Alimentaria
Pibernat A. En: Salas J, Bonada A, Trallero R, Engràcia M.
(eds). Nutrición y Dietética Clínica. 2000
Alteraciones del Gusto más Frecuentes
Envejecimiento
Neoplasia
Con la edad se producen cambios variables
en la percepción del sabor y el olor,
aunque estos sentidos suelen estar
bastante bien preservados a pesar de la
disminución de sus receptores
Son las medicaciones empleadas para tratar los procesos
sistémicos las que tienen una importante contribución
sobre:
 los déficits sensoriales
 la reducción del flujo salivar
 mala salud oral
White JA, et al. NCP 2003
Nutrición en el Paciente Neoplásico
Estudio NUPAC (SEOM, SECPAL, AERO, SENBA)
• Fisiopatología de la caquexia tumoral: ...
Alteraciones del gusto
• 66 % de los pacientes presentan anorexia
multifactorial (Walsh D, Support Care Cancer
2000)
o VGS-GP (epígrafe 2):
sabor
olor
Estudio NUPAC
El 68 % de los pacientes atribuyen gran importancia a la
alimentación
 Al 21,64 % los alimentos les saben raros o
no les saben a nada
 Al 8,96 % los olores de los alimentos les
desagradan
DIETAS
Tipos:

Basales
Modificaciones:

Terapeúticas
• Cuantitativas

Especiales
• Cualitativas

Individualizadas
• De textura
RECOMENDACIONES DIETÉTICAS
 Equilibrada y/o terapéutica, variada
 Tomas frecuentes y de poco volumen
 Adaptar la textura de la dieta en función de las necesidades
del paciente
 Adaptar textura de líquidos
 Enriquecimiento de los platos
Néctar
 Temperatura adecuada de la dieta
 Presentaciones atractivas
Miel
Pudding
Gradación en la textura de las dietas en
pacientes con Disfagia
1ª
2ª
3ª
4ª
5ª
Fase: Purés espesos. No Líquidos ni agua
Fase: Se permiten Purés más claros con
algunas bebidas pero no agua
Fase: Se añaden a los purés anteriores,
huevos, pescados y vegetales cocidos
Fase: Permite cualquier liquido y alimentos
sólidos no granulados (arroz, maíz…)
Fase: Se intenta dieta normal
Fuente: Diferentes Guías de Nutrición en Disfagia
¿ Cuándo es necesario modificar
la textura de los alimentos ?
 Alteraciones de la deglución o disfagia
 Mucositis
 Sequedad de boca
 Anorexia
Tipos de disfagia y tratamiento dietético
DISFAGIA
OROFARÍNGEA
A LÍQUIDOS
BEBIDAS DE TEXTURA
MODIFICADA/ESPESANTES
ESOFÁGICA
A LÍQUIDOS Y
SÓLIDOS
• SOLIDOS EN FORMA DE PURÉ
•BEBIDAS DE TEXTURA
MODIFICADA/ESPESANTES
SÓLO A SÓLIDOS
• SOLIDOS EN FORMA DE
PURÉ
•PUEDE BEBER
LÍQUIDOS
Tratamiento dietético
DISFAGIA
LEVEMODERADA
A LÍQUIDOS
GRAVE
A SÓLIDOS
TEXTURA
MODIFICADA
LÍQUIDOS
TEXTURA
ADAPTADA
SÓLIDOS
ESPESANTES y
BEBIDAS DE
TEXTURA
MODIFICADA
ALIMENTOS
TEXTURA
MODIFICADA
N.ARTIFICIAL
(NE)
ATM
Pirámide de la alimentación humana
NUT.
PARENTERAL
NUTRICION
CLINICA
• SONDA • ORAL
ALIMENTACIÓN
TEXTURA
MODIFICADA
ALIMENTACION
BASICA
TRADICIONAL
ALIMENTACION BASICA TRADICIONAL
 COCINA CASERA
 Puede ser la solución perfecta pero
 PUEDEN APARECER
INCONVENIENTES
•Ir a comprar todos los ingredientes
•Cocinar los platos (pelar, cortar, deshuesar, hervir etc)
•Conseguir un alto poder nutritivo
•Poder espesar variedad de líquidos y sin grumos
•Tener tiempo y “ganas” de hacerlo
NUT.
PARENTERAL
NUTRICION
CLINICA
• SONDA • ORAL
Potencial de consumo
Satisfacción social y
Organoléptica
ALIMENTACIÓN
TEXTURA
MODIFICADA
ALIMENTACION
BASICA
TRADICIONAL
 Grado de especialización
 Dificultad de nutrir
 Coste
Acalasia Cricofaríngea
Miotomía cricofaríngea
Divertículo de Zenker
Divertículo de Zenker
Espina Cervical
Causas de la disfagia esofágica
a) Lesiones estructurales:
 Tumores
 Cuerpos extraños
 Estenosis por esofagitis cáustica
 Radioterapia y quimioterapia
b) Enfermedades neuromusculares:
 Acalasia
 Espasmo esofágico difuso
 Diabetes Mellitus
Anillos y “telarañas” esofágicas
Estrechamientos / Ingesta de
cáusticos
Acalasia
Espasmo Esofágico Difuso
Reflujo Gastroesofágico
Cancer
Enfermedades Sistémicas que
Causan Disfagia
Enfermedades neurovasculares,
neurodegenerativas y otras
 ACVA – presente en mas del 47%
 Esclerosis Lateral Amiotrófica
 Parkinson
 Esclerosis Multiple
 Alzheimer
 Distrofia Muscular
 Miastenia Gravis
 Crítico
Enfermedad de Alzheimer
•  Necesidades energetico-proteícas
• Posible beneficio antioxidantes
• Trastornos alimentación secundarios:
– Disfagia
– Confusión
– Demencia
Enfermedad de Parkinson
• Problemas relacionados con la rigidez
• Disfagia tardía
• Modificaciones dietéticas por el
tratamiento con levodopa
Esclerosis Múltiple
• Disfagia
• Almacenamiento de saliva
• Estreñimiento
• Posible papel dietas
• Pobres en grasa
• Grasa tipo PUFA
Desnutrición en las Enf.
Neurodegenerativas
 Polimedicación
 Anorexia
 Dietas inadecuadas
 Trastornos de la deglución
 Alteraciones propias de la vejez
 Gastroparesia
 Sobreinfecciones
Alteraciones Autoimunes







Esclerosis Sistémica
Lupus Eritematoso Sistémico
Dermatomiosits
Enfermedades del tejido conectivo
Penfigoide Mucoso, Epidermolisis Bullosa
Síndrome de Sjogren (xerostomia)
Artritis Reumatoide (fijación de la articulación
cricoaritenoidea)
Disfagia en Niños
 Obstrucción Nasal
 Lesiones Orales – grietas, ránulas,
mucoceles
 Laringomalacia, grietas laringeas, fistula
 Anillos Vasculares, malformaciones
 Tumores – hemangiomas, limfangiomas,
papilomas, leiomiomas, neurofibromas
Globus Hystericus
 Disfagia Imaginaria
 Somatización
Envejecimiento
 Disfagia presente en 2% > 65 años
 Mala dentadura
 Pérdida de tejido conectivo lingual
 Tiempo de tránsito faríngeo, incrementado
ATM. Definición
• Alimentación (Hidratación) Oral
• Dirigida al adulto
• Se adapta a las necesidades en cuanto a:
o Textura
o Nutrientes
o Sabores
• Pensada para:
o Nutrir e Hidratar
o Facilitar la preparación
o Conservar el placer social de comer
Alimentación pensada
para nutrir,
conservar el placer de comer y
facilitar la preparación
Tienen aspecto de plato “hecho en casa”
Son fáciles de masticar y deglutir
Con alta densidad nutricional (proteínas, energía, vitaminas y minerales…)
Muy sencillos de preparar
Con contenidos definidos en sal, azúcares, colesterol, lactosa etc.
Pueden sustituir a los platos hechos en casa, combinarse o enriquecerlos
Alimentación Básica
Tradicional
Puré elaborado en la
cocina
!
 Valor nutricional variable
 Espinas, huesecillos...
 Sabor repetitivo
 Capacidad o tiempo
 ¿Seguridad microbiológica?
Alimentación Textura
Modificada
Purés Pre-elaborados
OK
o Valor nutricional adecuado,
exacto y constante
o Textura suave y homogénea
o Variedad de sabores
o Preparación sencilla y rápida
o Escasa manipulación
Manejo de la Disfagia
 Medidas encaminadas a mejorar la
Nutrición Oral (ATM)
 Si la ingesta e hidratación es insuficiente: N.E.
 Si la N.E. > 3 meses: Ostomía
Indicaciones de la NE
 Pérdida de peso a pesar de ATM o
suplementos orales
 Incapacidad -absoluta- para deglutir
 Depresión nivel de conciencia
“ El poder del nutriente llega
al hueso y a todas partes
del hueso, a la médula, a
las venas, las arterias,
músculos, membranas,
carne, grasa, sangre,
flema, cerebro, médula
espinal, los intestinos y a
todas las partes; también
alcanza al calor, la
respiración y la humedad ”
Pero la disfagia ¿ es solo un
problema de alimentación y de sus
complicaciones: desnutrición,
broncoaspiración ?
¡¡¡ Que alegría, por
fin me van a contar
algo nuevo !!!
SALIVA
una de las principales herramientas en el control
de la infección GI
Cantidad: 2,5 l/d (300 ml/h [estimulación alimentos]; 25
ml/h)
Composición:
•  leche materna
• rica en:
factores antiinfecciosos
factores de crecimiento
Componentes
Proteinas antimicrobianas: lisozima,
lactoferrina, lactoperoxidasa, IgA y otras
inmunoglobulinas
Mucina
Substancias donadoras de ON
Principal fuente de Factor de Crecimiento
Epidérmico
Acción de los Componentes
possesses a multiplicity of
defence
systems
for
antibacterial warfare that the
Pentagon can envy ”
“
Mandel ID: J Dent Res 1987
Problemas
•
Aspiración
• Medicación:
- antisecretagogos
- anticolinérgicos, antihistamínicos,
bloqueantes H2
- analgésicos, diuréticos y citostáticos
- antiespasmódicos
- antidiarreicos
- antipsicóticos y antidepresivos
- otros ...
Efectos de la Supresión
• Sequedad de boca, del tracto GI y de otros
lugares de la economía
• Ulcera GI
• Menor regeneración hepática
• Reducción en la curación de úlceras orales,
gástricas, intestinales y cutáneas
Muchas gracias por vuestra atención