Hauteur utérine

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On utilise un mètre de couturière pour mesurer la distance entre la symphyse pubienne (os du pubis) et le fond utérin, évalués par palpation manuelle. Le mètre est tendu verticalement et la femme enceinte, dont la vessie doit être vidée, est allongée afin que la position de l’utérus soit toujours la même.

4 cm par mois jusqu'à 32 4 mois = 16 cm, 5 mois = 20 cm, 6 mois = 24 cm = 28 SA, 7 mois = 28 cm = 32 SA, puis, 2 cm par mois : SA 8 mois = 30 cm = 36,5 SA, 9 mois = 32 cm = 41 SA.

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Cet examen se pratique à partir du 4e mois de grossesse et jusqu’au terme.

La mesure est effectuée une fois par mois, voire plus en cas d’anomalie.

Diminution de la hauteur utérine Une erreur du terme Retard de croissance intra-utérin Oligoamnios Mort fœtale in utéro

On vérifie le terme exact de la grossesse par l’échographie,

1 – entre 4,5 et 7 semaines d’aménorrhée on mesure la longueur maximale du sac gestationnel

2 – entre 7 et 12 SA on mesure la longueur cranio-caudale ,Le degré de précision avec cette mesure est de l’ordre de +/- 3 jours

3 – entre 12 et 20 SA on utilise les mesures biométriques suivantes:

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BIP : diamètre bipariétal

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DAT : diamètre abdominal transverse

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LF : longueur du fémur Ces mesures donnent le terme avec une précision de +/- une semaine

4 – entre 20 et 24 SA on utilise en particulier la LF qui donne ( après corrélation avec les autres mesures ) le terme avec une précision de +/- une semaine

5 – après 24 SA l’échographie n’est pas capable de déterminer le terme avec une bonne précision ( précision de l’ordre de +/- 2 semaines )

Le RCIU est une anomalie dynamique de la croissance du fœtus.

Il se traduit in utero par un fœtus de taille insuffisante pour l’âge gestationnel.

On distingue 2 types de RCIU : • Les RCIU harmonieux, qui sont précoces, rapidement sévères et qui touchent tous les paramètres (tête, abdomen, membres). Ils font craindre une anomalie génétique.

• Les RCIU dysharmonieux ou segmentaires, qui surviennent plus tardivement, touchent au début les paramètres abdominaux et sont souvent d’origine vasculaire.

1) Interrogatoire •Age maternel • Antécédents familiaux (HTA gravidique, maladies héréditaires, diabète) • Antécédents personnels (HTA, diabète, néphropathies , prise médicamenteuse) • Antécédents malformations) gynécologiques (fibrome ,hypoplasie utérine,

• Antécédents personnels obstétricaux (avortements spontanés à répétition, HTA Gravidique, Mort in utero, Hématome rétro placentaire, Hypotrophie, malformations fœtales, anomalies chromosomiques) • Déroulement de la grossesse actuelle : HTA, anémie, infections, grossesse multiple, sous-nutrition , toxicomanie…

2) Données de l’examen • S. fonctionnels HTA, • Examen (TA, poids, œdème) • HU, BDC

La méthode la plus recommandée pour dépister et diagnostiquer l’hypotrophie est l’estimation de poids fœtal (EPF), qui fait appel à plusieurs paramètres biométriques.

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BIP : diamètre bipariétal

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DAT : diamètre abdominal transverse



LF : longueur du fémur

Chaque paramètre biométrique est reporté sur une courbe de croissance d'une population de référence établie en fonction de l'âge gestationnel, exprimé en semaine d'aménorrhée à partir du premier jour des dernières règles.

- La définition communément admise du RCIU est un

poids de naissance < 10è percentile.

- La meilleure prédiction intègre les mensurations de la

tête (BIP , PC), du tronc (PA) et de la longueur fémorale (LF) : c'est la formule de Hadlock

5) Examens à discuter en fonction du contexte • Protéinurie, ECBU, • Sérologie : CMV, Rubéole, Toxoplasmose, Herpès,… • NFS, • Bilan hépatique • Bilan immunologique • Etude du caryotype fœtal si RCIU précoce, global • PCR au niveau du liquide amniotique :

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Après 34 semaines : déclenchement de l’accouchement ou césarienne



Avant 34 semaines.

Attitude expectative corticothérapie avec surveillance intensive +

On évalue le risque de mortalité et morbidité fœtale sur plusieurs paramètres : La datation précise de la grossesse, établie habituellement par la date des dernières règles, sera confirmée par l’échographie du 1e trimestre.

• Caractère symétrique ou asymétrique • Terme de survenue (plus sévère sui précoce) • La biométrie.

• La vitalité fœtale • L’existence de malformations associées

- Les examens doppler

- Le rythme cardiaque fœtal (RCF) Elle doit être prévenue avant 34 semaines par l’administration de corticoïdes. Le plus utilisé est la bétaméthasone, qui diminue pendant la variabilité du RCF.

En cas de toxicomanie => sevrage En cas d’hypotrophie d’origine vasculaire, un traitement par aspirine (100 mg/j) de 12 SA à 35 SA est recommandé.

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Liquide amniotique < 250 à 300cc au T2 et T3

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Membranes amniotiques intactes

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Eliminer une RPM

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Conséquences fœtales:

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Hypoplasie pulmonaire

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Déformation des membres

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Diminution des mouvements actifs fœtaux HU < à la valeur retenue pour le terme Fœtus moulé sur la paroi

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Index amniotique (IA): < 5 Mesure du diamètre vertical de la plus grande citerne: < 1cm, 2cm, 3cm Peu de MAF Citernes de LA insuffisantes

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Causes fœtales

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Causes maternelles

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Causes placentaires

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Causes idiopathiques

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Les uropathies et néphropathies

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Les uropathies obstructives Les dysplasies rénales Les agénésies rénales bilatérales Les polykystoses rénales

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Anomalies chromosomiques:

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T13, T18

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Les malformations cardio-vasculaires du SNC , du squelette…

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L’insuffisance utéro-placentaire

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La pré éclampsie

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Les vasculopathies diabétiques

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L’HRP

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Le syndrome transfuseur transfusé

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Le terme dépassé

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Echographie et doppler fœtal

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Etude biométrique

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Etude morphologique

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Doppler fœtal et utérin

L'amnio-infusion est une technique qui consiste à instiller dans la cavité amniotique du sérum physiologique ou une solution de Ringer lactate, On l'effectue dans le but d'augmenter la quantité de liquide existant.

Buts :

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Elimine une RPM précoce passée inaperçue Facilite l’échographie morphologique Parfois constitue une thérapeutique

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Caryotype fœtal

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Systématique au T2 en l’absence de contexte maternel

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Autres prélèvements

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Bilan de toxémie Sérologies virales maternelles +- fœtales Prélèvement d’urine fœtale en cas d’uropathie

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Traitement étiologique

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Uropathie obstructive à fonction rénale conservée: dérivation vésico-amniotique

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Amnio-infusions itératives

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Indication: malformation de bon pronostic

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L’IMG reste la seule solution

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En l’absence de parenchyme rénal fonctionnel

 

En cas de syndrome poly malformatif En cas d’aberration chromosomique

Par définition, il s'agit de la mort du fœtus survenant

entre 28 semaines et le début du travail.

- DEUX DANGERS :  

l’infection ovulaire l’hémorragie de la délivrance par défibrination.

- elle est redoutée car il existe une souffrance fœtale chronique dont la cause est ou non connue ;

- elle est brutale et totalement inattendue.

- la disparition des mouvements actifs du fœtus ; - l'apparition d'une montée laiteuse.

L'examen clinique doit être attentif : - La mesure de la hauteur utérine permet de constater une discordance entre le volume utérin et le terme.

- La palpation révèle que l'utérus est mou et étalé.

- L'auscultation avec l'appareil Doppler ne trouve plus de bruits

du cœur.

- l’échographie montre :

• la disparition des mouvements actifs ; • la disparition des battements cardiaques ;

En pratique , le contexte psychologique impose souvent de prendre une décision de déclenchement,