Transcript RUPTURE PREMATUREE DES MEMBRANES

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PLAN DU MODULE
1. PATHOLOGIES LIEES AUX ANNEXES FŒTALES

RUPTURE PREMATUREE DES MEMBRANES ( R P M )

OLIGOAMNIOS

HYDRAMNIOS
-
HYDRAMNIOS AIGU
-
HYDRAMNIOS CHRONIQUE

PLACENTA PREVIA

ANOMALIES PLACENTAIRES ET PROCIDENCE DU CORDON
2. MALADIES METABOLIQUES

DIABETE ET GROSSESSE
3. EXPLORATION PARACLINIQUE

ULTRASONOGRAPHIE
-
APPAREIL A EFFET DOPPLER
-
ECHOGRAPHIE

CARDIOTOCOGRAPHIE

TEST A L’OCYTOCINE

AUTRES TECHNIQUES
-
PAR DES RAYONS
a. RX ABDOMEN A BLANC
b. RADIOPELVIMETRIE

IMAGERIE PAR RESONNANCE MAGNETIQUE
PRELEVEMENT ET VISUALISATION DIRECTE DU FŒTUS
-
AMNIOCENTESE
-
PRELEVEMENT DES VILLOSITES CHORIALES
-
AMNIOSCOPIE
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CHAPITRE I PATHOLOGIES LIEES AUX ANNEXES FŒTALES.
1. PATHOLOGIE DES MEMBRANES.
Les membranes amniotiques constituent la paroi du sac amniotique qui contient l’embryon
puis le fœtus qui baigne dans le liquide amniotique.
Le fœtus est relié au placenta par le cordon ombilical.
A. Généralités sur le liquide amniotique.
Le liquide amniotique : clair au début de la grossesse
opalescent et trouble à la fin.
S’il est roussâtre : penser aux phlyctènes qui se développent sur le corps maceré, un fœtus,
une mort depuis un certain temps.
S’il est purulent, ce qu’il contient un fœtus putréfié.
Un liquide amniotique de couleur jaune peut faire songer à un ictère grave du fœtus
Il est constitué de 95 % d’eau, de sels minéraux, de glucides, de lipides,
d’enzyme et d’hormones. A terme son volume est de l’ordre de 500 à 1000 ml.
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B Origine
Il provient : *du fœtus : - par les urines, les secrétions broncho – pulmonaires, la
transsudation à travers la peau et le cordon.
*de la mère : par la caduque et les membranes.
Le liquide amniotique a la même densité que le fœtus. Ce qui fait que ce dernier se
meut dans le liquide est un astronaute à l’abri de la pesanteur
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.
RUPTURE PREMATUREE DES MEMBRANES
I. DEFINITION
II. FREQUENCE
III. PHYSIOPATHOLOGIE
IV. ETIOLOGIE
V. DIAGNOSTIC – CLINIQUE
VI. EXAMENS COMPLEMENTAIRES
VII. CONSEQUENCES :
POUR L’ENFANT
POUR LA MERE
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1 RUPTURE PREMATUREE DES MEMBRANNES
1. Définition.
- rupture franche de l’Amnios et du chorion au niveau du pole inférieur de l’œuf
avant le début du travail.
Exclure ainsi les fissurations hautes qui se colmatent spontanément.
2. Fréquence.
- accident fréquent : 3 à 10 % des accouchements.
- 1 / 3 des ruptures prématurées des membranes survient avant la 37e SA.
- 40 % d’accouchements prématurés avant 34e SA sont précédés de rupture
prématurée des membranes.
-30 % des infections materno – fœtale surviennent après la rupture
prématurée des membranes.
Comment éviter une naissance prématurée tout en protégeant le fœtus d’une infection
3. PHYSIOPATHOLOGIE.
Circonstance de rupture : - augmentation de la pression amniotique et/ou
- fragilisation des membranes par infection locale.
Système de protection
- paroi utérine.
-’occlusion du col : bouchon muqueux constitué du mucus cervical qui protège
à l’infection ascendante par un double phénomène :
- mécanique
- chimique.
4. ETIOLOGIE.
Surdistension utérine : - Hydramnios
- Grossesses multiples
Fragilisation des membranes :
- ? Carence en vitamine C
- Maladie d’Enlher – Denlos
Si infection ascendante.
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5. DIAGNOSTIC.
Souvent évident :
- Ecoulement inopiné d’un liquide clair, parfois teinté, mêlé ou non au
vernix ;
- Continu ;
- Accru par la mobilisation trans – abdominale du fœtus ou modification
de la présentation ou T.V.
- imprègne en permanence les garnitures.
Diagnostic difficile : Ecoulement non franc.
5. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL.
1. Hydrorrhée déciduale : écoulement moins abondant plus épais, rosé.
Spéculum : liquide ex-utero mais présence d’une
languette de la décidua blanchâtre à l’orifice.
2. Ecoulement du liquide d’une poche amniochoriale :
- abondant mais tarit vite.
I. IDENTIFICATION DU LIQUIDE AMNIOTIQUE
a) Mesure du PH vaginal
L’écoulement du liquide amniotique entraîne une alcalinisation du milieu vaginal (
normalement acide )
Différents réactifs détectent cette modification ; test non fiable si infection et si
présence du sang dans le vagin.
b) Test de cristallisation.
Le liquide étalé et séché : cristallisation sous forme d’une structure arborescente en
fougère non fiable si infection ou perte de sang.
c) Recherche des cellules fœtales.
* La coloration du liquide au bleu de Nil identifie les éléments lipidiques des
cellules cutanés fœtales ayant desquamées dans le liquide amniotique
* Etude cytologique de l’écoulement après coloration de Harris Shorr ou au
bleu de méthylène :
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- fiable si la desquamation fœtale est suffisante.
- inefficace avant 32e SA.
d) Recherche et dosage de la diamino – oxydase ( DAO ) :
- test le plus fiable.
-DAO est synthétisée par le placenta dès la 20e semaine et se retrouve dans le
plasma maternel et le liquide amniotique.
Le DAO est dosée par une méthode radio – isotopique. On utilise une bandelette du papier
Whatmann laissée quelques secondes puis retirée et envoyé au laboratoire.
7. CONSEQUENCES
7.1 FŒTUS
* Après 37 SA : – Pas de risque de prématurité.
- Risque infectieux réduit car le travail se déclenche dans les heures qui
suivent
- sinon induire dans les 24 – 48 heures.
.
* Avant 37 SA :
Danger lié à la prématurité et détresse respiratoire secondaire à une
maladie des membranes hyalines.
La gravité et les risques de survenu des M.M.H. sont corrélés avec l’importance de la
prématurité.
* Infection :
La fréquence de l’infection est plus élevée :
Si la rupture : survient avant 36 S.A.
est prolongée plus de 48 heures
est la conséquence d’une infection cervico –
vaginale.
* Procidence de cordon surtout si le fœtus est en présentation de siège.
* Présentations irrégulières sont plus fréquentes.
7.2. Pour la mère
* Les dystocies sont fréquentes.
* Infections puerpérales surtout après césariennes, endométrites, chorio amniotites
.
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8. CONDUITE A TENIR DEVANT UNE RUPTURE PREMATUREE DES MEMBRANES.
_ varie selon que l’on se situe avant ou après 37 S.A.
- préoccupation se situe à 3 niveaux :
- Prolonger la grossesse ?
- Prescrire des corticoïdes ?
- Prescrire des antibiotiques ?
1. Prolonger la grossesse
Contre-indication absolue
oui avant 35 S.A.
Infection
Souffrance fœtale.
- Technique = Expectative
= Utilisation des tocolytiques :( Bêtamimétiques).
2. Prescription des corticoïdes.
- prescrits entre 28 et 35 S.A.
- emploi discuté à cause du risque infectieux.
3. Prescription des antibiotiques
-Dans les 6 heures qui suivent la rupture prématurée des membranes.
- Pour certains l’antibiothérapie est fonction de l’antibiogramme.
Après 37 S.A. :
- Pas de problème de prématurité.
- Si infection = antibiothérapie parentérale puis déclencher le travail.
- Si pas d’infection : Accouchement souhaitable
- Si contraction : diriger le travail
- Si pas de contraction : dans les 48 heures, déclencher le
travail.
Si les conditions sont bonnes ( Score de Bishop > 7. ) dans
nos milieux nous préférons induire dans les 24 heures.
Sinon maturer le col au 1 gel de prostaglandine déposé dans le cul
de sac postérieur.
- L’antibiotique le plus utilisé est l’amoxicilline.
9. CAS PARTICULIERS.
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* Grossesse avec cerclage du col : enlever le fil.
* Si grossesse gemellaire : tocolyse avant 34 S.A.
* Si mort fœtal in utero : déclencher rapidement
.
2. PATHOLOGIES DU LIQUIDE AMNIOTIQUE
2 .1 OLIGOAMNIOS
Définition
Oligoamnios : quantité du liquide amniotique est < à 250 ml entre la 21e et la 41e S.A, les
membranes étant intacts.
Pathologie longtemps négligée car les obstétriciens avaient du mal à poser le diagnostic
L’Anamnios : absence totale du
clinique
liquide amniotique.
Fréquence
Entre 0,4 et 4 % des grossesses.
Etiopathogénie.
-Grossesse prolongée.
- Mort fœtale in utéro
- Certaines malformations fœtales touchant l’appareil urinaire :
* Agénésie rénale bilatérale.
* Syndrome de Potter,
* Reins polykystiques congénitaux
- Causes iatrogène : - La prescription des anti inflammatoires non stéroïdien (
Indomethacine et Ibuprofène ) : responsables d’une insuffisance rénale fonctionnelle par
diminution de débit utéro- placentaire ( réversible ).
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DIAGNOSTIC
-Diagnostic clinique : Aléatoire
*Hauteur Utérine petite par rapport au terme.
*Fœtus moulé sur la paroi.
*Mouvements Fœtaux perçus par la mère réduit.
-Diagnostic échographique : Examen essentiel.
’impression subjective : par un échographiste entraîné, mesure des citernes.
PRONOSTIC
Découverte d’un oligoamnios avant 6 mois de grossesse : toujours très mauvais
pronostic. Le pronostic est d’autant plus grave que la survenue de l’OA est précoce.
En cas de retard de croissance fœtale isolé, l’oligoamnios est un élément de gravité.
CONSEQUENCES FŒTALES.
-
Hypoplasie pulmonaire :
-
complication redoutable suspectée par l’absence des mouvements de la cage thoracique.
-
peut aboutir à la mort dans les premiers jours de la vie ou laisser des séquelles
respiratoires définitives.
-
Déformation par compression mécanique : Pieds bots, dysplasie luxante de la hanche.
CONSEQUENCES OBSTETRICALES
 Fréquences élevées : - des présentations de siège.
- dystocie dynamique.
- mortalité périnatale.
CONDUITE A TENIR
 Si malformation incompatible avec la vie : interrompre la grossesse.
 Autres situations :
- Laisser évoluer la grossesse.
- Injection intra amniotique de liquide de remplacement
( Nacl à 9 gr % par voie transabdominale ).
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HYDRAMNIOS
DEFINITION
Selon MERGER
A la fin de la grossesse, on distingue :
 Excès de liquide c'est-à-dire entre 1 et 2 L
 Hydramnios si la quantité est > à 2 L.
Selon l’Echographie
- Chamberlin : l’hydramnios quand une citerne de liquide amniotique est supérieur à
8 cm.
-
Phelan retient l’hydramnios si l’index amniotique est supérieur à 25 cm, c'est - à - dire, on
divise l’abdomen en 4 quadrants par 2 droites perpendiculaires passant par l’ombilic : la
profondeur de 4 citernes est mesurée et additionnée entre 18 – 25 cm : excès de liquide
amniotique
-
au - delà de 25 mm : hydramnios.
C. Epidemiologie : entre 0,4 et 1/2 % dans les grossesses uniques
D. Physiopathologie : le rôle du fœtus apparaît essentiel dans la régulation du volume du
liquide amniotique.
 Anomalie de résorption : toute anomalie anatomique ou fonctionnelle empêchant la
déglutition ou le transit (atrésie oesophagienne, pathologie neuromusculaire).
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 Anomalie de production : origine fœtale
Toute entrave à la circulation foeto-placenta modifiant l’équilibre hemo- dynamique.
L’hydramnios se divise en 2 formes- mal déterminées
-
s’opposant par leur- fréquence,
-
-étiologie
-
-leurs symptômes,
- leur pronostic
- leur traitement.
HYDRAMNIOS CHRONIQUE.
 Epidémiologie
 Relativement fréquent jusqu’ 6 %
 Etiologie
* maternelle : - diabète même inapparent
- toxémie sévère (rarement)
- anémies graves
- infection : syphilis, toxoplasmose cytomégalovirus.
* Foetale : - grossesse gémellaire
- syphilis
- Incompatibilité sanguine foeto-maternelle
- Certaines malformations :
o SNC : la moitié sont des anencéphales
o Digestive
o Système urinaire.
Symptomatologie.

Tardive au troisième trimestre, progressive et modéré.

Les signes fonctionnels et généraux sont absents ; si hydramnios
important, on a : essoufflement, fatigue, constipation, pollakiurie.

Les signes physiques :
-
Abdomen trop gros à la vue, à la mensuration de la hauteur utérine ( H.U ).
-
Contenu utérin difficile à analyser.
-
La femme s’assied les cuisses écartées. Sur l’abdomen : vergetures
-
Abdomen tendu et rénitent.
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-
Ballottement fœtal est positif.
-
Bruit assourdi à l’auscultation
T.V : Col déhiscent (ouvert sans être effacé ). membranes tendues et la présentation
paraît ronde et fuyante revenant frapper le doigt comme un glaçon dans l’eau
Evolution
.



Peut rester stationnaire ;
Rupture prématurée des membranes, spontanée ou à effort ;
La grossesse peut aller à terme.
Echographie

Confirme le diagnostic ( profiter pour rechercher une malformation ).
Accouchement


Souvent normal ;
Anomalie contractile : lié à distension de l’utérus : irrégularité dans l’effacement et
dilatation du col ;
 Mauvaise accommodation de la présentation mais ....
 Si rupture prématurée des membranes il y a risque de procidence du col ou d’un
membre.
Délivrance :
-
Souvent normale ;
Parfois tardive ;
Les hémorragies sont fréquentes.
Pronostic :
- Pas de danger pour la mère.
- Fœtal réservé.
Traitement :
Si malformation incompatible avec la vie du fœtus, il faut déclencher le travail. Parfois
de petite ponction pour soulager la malade.
Pendant le travail : mieux vaut respecter les membranes : risque de procidence.
Si inertie : percer un très petit orifice fortement aveuglé par le doigt pour modérer
la sortie du liquide amniotique : femme en trendelembourg.
Diagnostic biologique

Sérologie : ε....., CMV, Herpès, HGP.

Amniocentèse : - taux bilirubine
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- foeto protéine pouvant traduire anomalie T.D.
- acétylcholinestérases
HYDRAMNIOS AIGU.
Rare : Un cas sur 6.000 grossesses. Survient précocement dans la grossesse mais surtout au
troisième trimestre.
Etiologie : Deux causes essentielles.
-
Grossesse gémellaire univitelline et spécialement la mono_amniotique avec déséquilibre
très marquées entre les deux circulations placentaires.
-
Malformation : Surtout anomalie du SNC ( anencéphale )
L’hydramnios aigu est toujours la marque d’une grave anomalie fœtale.
Symptomatologie.
-
Manifestation précoce : entre le 4ème et le 6ème mois
-
Constitution rapide : en quelques jours.
-
Abondant : pouvant dépasser 10 litres.
Manifestations cliniques spectaculaires.
Signes fonctionnels.
-
Caractère de gravité : on lit sur le visage l’anxiété et la souffrance.
-
Gêne cardio-pulmonaire : due à l’immobilisation du diaphragme par l’utérus sur
distendu ; dyspnée, tachycardie. Température est normale.
-
Vomissement, œdèmes des M.I.
Signes physiques.
-
Augmentation rapide de l’utérus : hauteur utérine > 45 cm, peau tendue, luisante avec
circulation veineuse collatérale.
BCF difficilement perceptible.
Palpation : on ne sent rien.
T.V. : Col déhiscent
- Signe de glaçon positif.
Echographie :
Confirme le diagnostic.
EVOLUTION ET PRONOSTIC : Fœtal mauvais : mortalité périnatale élevée
Il oblige l’interruption de la grossesse soit spontanément soit provoquée si : aggravation de l’état maternel.
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- existence d’une malformation fœtale évidente.
TRAITEMENT
Ouverture de l’œuf par rupture des membranes.
Cet écoulement du liquide amniotique rend tout de suite à la femme un profond bienêtre.
PROCIDENCE DU CORDON
1. Définition :
Il s’agit de la chute du cordon ombilical en avant de la présentation les
membranes étant rompues.
Accident redoutable pour le fœtus, seule la rapidité des décisions
thérapeutiques et leurs réalisations permettent de le sauver.
Le Procubitus par contre est la perception du cordon au travers de membranes
intactes : situation à haut risque de procidence.
La laterocidence : situation dans laquelle le cordon se situe au niveau de la
présentation est le diagnostic est posé lors de la césarienne effectuée pour bradycardie fœtale.
2. Variété de :
Type I : le cordon se situe dans le vagin.
Type II : le cordon affleure la vulve.
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Type III : le cordon est extériorisé.
3. Fréquence
Entre 0,15 et 0,4 %
4. Etiologie :
La procidence est souvent la conséquence d’une mauvaise adaptation de la
présentation au segment inférieur.
Causes maternelles :
* multiparité : - hypotonie utérine
- engagement souvent tardif de la présentation
* bassins pathologiques
* tumeurs praevia.
Cause ovulaires :
* les présentations anormales : - siège : transversale.
* La prématurité :
* Les grossesses gémellaires.
* La longueur excessive du cordon ( > 75 cm ).
* Le placenta praevia latéral ou marginal.
* L’hydramnios.
* La rupture prématurée des membranes.
5.DIAGNOSTIC
Il est clinique : perception du cordon ombilical lors du T.V. en ... de la
présentation au niveau de l’aire de dilatation cervicale.
Apprécier le battement.
6. PRONOSTIC
- Dépend totalement de la durée écoulée entre la survenue de la souffrance
fœtale liée à la procidence et l’extraction fœtale.
- Dépend aussi du type de présentation
La mortalité est de : 20 % sur les présentations céphalique
6,5 % dans les présentations de siège.
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7. CONDUITE A TENIR :
* Apprécier la vitalité fœtale par l’auscultation des BCF et le battement du cordon : si le
fœtus est mort, l’urgence est moindre.
* Préciser la dilatation débutante ou complète.
* Si l’accouchement est imminent (dilatation complète, présentation engagée) ; terminer
rapidement l’accouchement. Après large épisiotomie souhaitée.
* Si le travail est à son début, et le fœtus vivant :
- Mettre la femme en trendelembourg ;
- Refouler la présentation avec la main vaginale pour éviter la compression du
cordon;
- Entourer le cordon de compresses imbibées du sérum physiologique s’il sort
de la vulve ;
- Installer 1 tocolyse ;
-césarienne
PLACENTA PRAEVIA
Définition :
On dit qu’il y a placenta praevia lorsqu’un placenta s’insère sur tout ou une
partie du segment inférieur de l’utérus.
Normalement le placenta s’insère sur le fond et sur l’une des faces du corps de l’utérus.
Incidence :
Un placenta praevia/ 200 grossesses.
Le taux augmente avec l’âge de la mère (3 fois fréquent à 35 ans qu’à 25 ans).
-
la parité
-
les cicatrices utérines antérieurs (curetages, césarienne, IVG, grossesse multiple
s’explique par la grande surface placentaire qui déborde vers le segment inférieur).
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CLASSIFICATION.
a) Anatomique :
- Latéral : s’il s’insère sue le segment inférieur loin de l’O.I. du col.
- Marginal : le bord placentaire affleure l’O.I. du col sans le recouvrir.
- Recouvrant partiel : si l’O.I. est partiellement recouvert.
- recouvrant total : l’O.I. est complètement recouvert.
( type 4 de la classification échographique)
Autrefois le diagnostic de placenta praevia non recouvrant ne se faisait qu’après la
délivrance en mesurant le petit côté des membranes dans ce cas inférieur 10 cm.
PHYSIOPATHOLOGIE.
Le saignement est lié à l’ouverture des sinus veineux de la caduque : il découle de la
séparation mécanique des cotylédons de leur lieu d’implantation lors de la formation du S.I.,
ou lors de l’effacement et de dilatation du col.
L’hémorragie est donc d’origine maternelle. Cependant la déchirure des villosités
peut ouvrir de surcroît une source d’hémorragie côté fœtal.
CIRCONSTANCE DE DIAGNOSTIC :
1. Diagnostic échographique :
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Posé lors de l’échographie systématique dite de morphologie entre la 20e et la 24e S.
Ne pas être alarmiste en informant la gestante car au début du 3e trimestre le bord inférieur
du placenta en règle s’éloigne de l’O.I. lors de la formation de S.I.
2. Diagnostic clinique : Il est évoqué devant :
- Hémorragies : elles sont à la fois symptôme et le danger après la 28e
Semaine.
- Survenue brutale, externe, s’écoulant par la vulve.
- Sang rouge, liquide avec caillot.
- Indolore (pas de contraction utérine).
- Inopinée : sans cause apparente.
- Capricieuse : survenant le jour, la nuit, position couchée, position débout.
A l’interrogatoire :
- Parfois présence d’une notion de saignement au T1 ou T2
Examen :
- Utérus souple, bien relâché.
- Présentation haute, mobile ( y penser toujours devant 1 nullipare col mal
effacé, présentation oblique ou franchement transversale.
- Bruit du cœur fœtal : normal entre 120 – 14, pas de signe de S.F. en absence de
l’état de choc maternel.
SPECULUM :
-
A réaliser avec prudence ; il élimine une étiologie locale de saignement. Col sain,
congestif : présence de caillot dans l’orifice cervical.
T.V. : Ne jamais le faire à domicile.
-
Toute hémorragie du T3 conduit à l’hospitalisation.
-
Ne fait pas partie ni de l’examen d’entrée, ni du bilan.
-
Dangereux si notion de P.P recouvrant et rarement informatif
-
Ne doit être fait que si la clinique fait suspecter un début de travail et si résultat
peut laisser envisager une possibilité d’accouchement par voie basse.
C’est donc dans des circonstances bien particulières qu’un opérateur averti et entraîné
pourra retrouver la sensation de matelas " placentaire " une masse mollasse épaisse refoulant
la présentation haute et déviée.
Echographie :
Elle est le seul examen complémentaire utile pour préciser la topographie du placenta.
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Se réalise avec une vessie pleine.
CONDUITE A TENIR.
BILAN
1. Bilan Maternel :
Se fait en urgence car rien ne permet de présumer de l’évolution : Groupe sanguin,
Hémoglobine, plaquette, test de coagulation.
Toute hémorragie au T3 nécessite une hospitalisation.
Il y a trois possibilités :

Césarienne

Expectative

Rupture des membranes.
Préalable :
*Appréciation de l’hémorragie : Le but du traitement est d’arrêter le saignement avant
que la vie de la mère ne soit en danger.
*Evaluation d’un travail spontané : tenir compte de l’importance de l’hémorragie.
- localisation du placenta
- possibilité de rupture prématurée des membranes.
*Etat fœtal :
- Si le fœtus mort ou prématuré : temporiser.
*Hémorragie cataclysmique : toute forme grave impose l’arrêt de la grossesse.
Transfusion et césarienne si la tension artérielle le permet.
Vider l’utérus quelque soit le terme et le degré de la dilatation : l’arrêt de métrorragie
par un traitement médical est illusoire.
*Si hémorragie est importante ne nécessitant pas une césarienne d’emblée.
a) Avant 34e semaine :
- Perfusion des macromolécules ;
- Echographie ;
- Tocolyse ;
- Maturation pulmonaire (corticoïde).
Souvent le repos associé à la tocolyse permettent d’atteindre les limites de la
prématurée.
b) APRES 34 semaines :
- Arrêt de tocolyse.
Si hémorragie minime :
* Hospitalisation – G.S, NFS
* Echographie
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Si l’hémorragie s’arrête :
-
Tenir compte avant la sortie de :
* localisation du placenta recouvrant ou pas
* distance du lieu d’habitation par rapport à l’hôpital.
* possibilité de transport.
L’attitude de sortie de l’hôpital n’est pas dangereuse si ces gestantes sont
sélectionnées.
.
Diagnostic différentiel.
1. Rupture utérine : Tableau différent.
* Douleur brutale, en coup de poignard suivi de malaise et altération de
l’état général.
* Rare en dehors du travail.
* Lié à une cicatrice utérine surtout corporéale.
2. Hématome retro-placentaire.
* Douleur brutale et permanente.
* Contracture utérine.
* Métrorragie noirâtre.
* Tableau maternel de toxémie : H.T.A., œdème, Albumine.
3. Rupture prématurée des membranes.
En fait il s’agit d’une rupture prématurée des membranes associée à des métrorragie
par placenta praevia.
PLACENTA ACCRETA
L’adhérence anormale du placenta au myometre est due à l’absence de la
caduque basale. Elle est fréquente en cas de Placenta praevia.
C’est une complication grave, découverte lors de la délivrance artificielle, elle
est responsable d’hémorragie massive nécessitant une prise en charge médico-chirurgicale
urgente.
CONDUITE A TENIR
Toute hémorragie du troisième trimestre de la grossesse quelque soit son
importance nécessite une hospitalisation.
A. Formes asymptomatiques.
A1 En dehors du travail.
*Prévenir la gestante et être prêt à intervenir :
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- Groupe sanguin, Rh, Hb.
- Prescription de Fer
- Repos surtout si hémorragie, arrêt de travail varie
à la 24 S.A.
A2 Pendant le travail.
R.A.P.E. : - Elle supprime l’une des causes de l’hémorragie,
c'est-à-dire, le tiraillement des membranes.
- Conduit à l’accouchement ;
- Favorise l’accommodation et la descente de la présente
qui peut comprimer la partie décollée du placenta ;
- Peut être la cause d’une procidence du cordon ;
- Prédispose à l’infection amniotique.
A3. Après la délivrance.
-
Risque hémorragique : le segment inférieur se rétracte mal et ferme insuffisamment les
lacis veineux
Traitement : - Massage utérin
- Compression par sac de sable
- Ocytocique, prostaglandine par voie veineuse
intramusculaire.
Vérifier la conduite vésicale : car une des premières causes d’hémorragie du
post portum est le globe vésicale qui déplisse le segment inférieur et l’empêche de faire
sa propre hémostase.
-
Risque trombo – embolique : Certains imposent la prévention par la calciparine ou
héparine
-
.
DIABETE ET GROSSESSE
Généralités
Au cours de la grossesse la maladie diabétique peut se présenter de 2
manières :
-
Soit la femme diabétique qui développe une grossesse ;
-
Soit la femme enceinte développe un diabète au cours de la grossesse.
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Le glucose est le substrat énergétique majeure assurant 85 % de la
consommation d’O2 du placenta et 65 % de la consommation d’O2 fœtale.
A terme le fœtus humain a besoin de 30 g de glucose par jour.
L’insuline est le principal régulateur du métabolisme du glucose mais
l’insuline maternelle ne franchit pas la barrière placentaire. Toute perturbation de
l’insulinémie maternelle aura des conséquences sur l’équilibre fœtal et sur sa croissance.
La gestation est maintenue au :
- 1er trimestre par le couple Œstrogène - progestérone
- 2e trimestre par le l’hormone choriosommato-mamotrophique.
Ces hormones ont des actions eutrophiques sur les cellules ß des îlots de
langherans et sont donc insulino - secrétrices.
Au niveau du fœtus, une stimulation glucosée excessive augmente rapidement
la taille des cellules ßeta ( formée entre la 8e et la 10e S.A. La production d’insuline par le
pancréas se fait à partir de la 12e S.A.
L’existence d’anticorps anti insuline maternelle qui eux traverse le placenta
pourrait expliquer en partie l’hyper insulinisme fœtale par stimulation directe des cellules
ßeta.
Classification
1. A. Diabète gestationnel
1. B Diabète type II. ou non insulino – dépendant ( DNID )
1.C
Diabète type I. au diabète insulino dépendant.
A. DIABETE GESTATIONNEL.
I. Définition :

Selon l’O.M.S. : C’est un trouble de la tolérance glucosé de gravité variable ayant
débuté ou ayant été découvert en cours de la grossesse indépendamment de la
nécessité de recourir à l’insuline et sans préjuger de la persistance éventuelle d’un
trouble de la tolérance après accouchement.

Selon MERGER : Il s’agit d’un diabète découvert pendant la grossesse et qui
disparaît après l’accouchement.
Sur le plan fréquence : 2 à 3 % de toutes les grossesses.
24
2. Impact de l’hyperglycémie maternelle sur le fœtus.
A. Entre la 4ème et la 6ème semaine : Une hyperglycémie maternelle non reconnue va
entraîner des malformations neurologiques et cardiaques et squelettiques qui se
constituent dans cette phase de l’organogenèse.
B. Vers le 5ème et le 6ème mois : Source de retard mental ultérieure et autres
anomalies de SNC. En effet c’est à ce stade que s’édifient les membranes
cellulaires cérébrales. (Organogenèse de SNC se poursuit)
C. Vers la fin de la grossesse : Un diabète gestationnelle méconnu entraîne une
macrosomie fœtale, mort fœtale, hydramnios, dystocie, hypoglycémie.
3. Femmes à risque diabétiques.
-Antécédents familiaux de diabète, surtout si diabète de type 2,
-Parent au 1er degré.
_Antécédent d’enfant ayant pesé plus de 4000 gr ou bien trop gros pour leur âge
gestationnel ;
-Age au-delà de 35 ans et multipares ;
-Obésité pré existante à la grossesse prise de poids anormale ou au cours de le grossesse ;
-Enfant malformé ;
-Hypertension artérielle, toxémie gravidique antérieure
-Hydramnios ;
-Glycosurie : découverte d’une glucosurie à 2 reprises : une glycosurie simple de la grossesse
est fréquence sans élévation glycémique : (Elle serait due à un abaissement du seuil rénal
de la résorption du glucose et à une augmentation de la pression de filtration glomérulaire).
La présence d’un ou de plusieurs facteurs à risques doit entraîner une surveillance stricte et répétée au
cours de la grossesse car à tout moment la femme peut décompenser.
5. Critère de diagnostic du diabète gestationnel.
Au cours d’une grossesse normale les glycémies sont plus basses à jeun et plus
élevées en post prandial que chez une femme non enceinte.
Les techniques d’hyperglycémie orale provoquée sont lourdes, coûteuses, mal
tolérées et ne peuvent être appliquer à toute femme enceinte. Aussi a-t-on proposé les
techniques suivantes :
Test de l’O.M.S. ( Genève 1985 ).
25
Il est proposé à toute femme à risque diabétique et comprendra 2 glycémies :

L’une à jeun qui doit être < à 1,05 g/l

L’autre 2 heures après ingestion de 75 gr de glucose être < 1,40 g/l
Des chiffres > 1,05 g/l et 1,40 g/l permettront d’affirmer le diagnostic de diabète
gestationnel.
6. Traitement du diabète gestationnel.
A. Conseils diététiques :

Limitation des sucres purs et de tout disaccharides
d’absorption rapide ;

Interdiction formelle de tout aliment ou boisson sucrée
absorbée en dehors des repas ;

Encourager les aliments comme les lentilles, les haricots secs,
légumineuses.
Répartition des aliments.

Glucides : 50 % à 55 % d’absorption lente soit 250 à 300
gr par jour.

Protides : 20 % soit 80 à 100 gr par jour.

Lipides : 30 % 70 à 80 gr par jour
Cette alimentation diététicienne équilibrée est à repartir en 3 repas.
Le niveau calorique ne doit pas descendre en dessous de 1800 Kcal/ jour pour
éviter une hypotrophie fœtale. (rester dans les limites de 1800 à 2200 Kcal par jour ).
B. Surveillance sous régime.
La patiente sera suivi tous les 15 jours par un diabétologue et un
obstétricien.
26
Dans le cas favorables, la bonne observation des prescriptions
diététiques suffira jusqu’à terme à maintenir le bon équilibre glycémique.
Dans les cas défavorables ( moins nombreux ) ; l’insuline devient
nécessaire si la glycémie à jeun est > 1,10 g/l ou post prandiale
> 1,30 g/l.
De préférence utiliser l’insuline humaine ; il faudra hospitaliser la
gestante, lui apprendre les techniques d’injection.
L’hospitalisation à 36-37ème semaine est obligatoire pour l’optimisation
glycémique, monitorage du rythme du cœur fœtale (RCF).
L’accouchement se fera par
voie basse à terme tenir compte de la
macrosomie. Le jour de l’accouchement la normo - glycémie doit être maintenue.
Après la naissance l’insuline est arrêtée et la glycémie se normalise 1 ou
2 jours presque toujours.
L’allaitement n’est pas contre-indiqué. Surveillance renforcée du
nouveau-né pendant les 1ères 24 heures.
7. Avenir des patientes
L’avenir de ces femmes ayant présentées un diabète
insuliné ou pas
n’est pas prévisible.
Si une nouvelle grossesse survient, il faut craindre un diabète récurrent
favorisé par :
1) Diabète d’apparition précoce : il s’agissait sans doute d’un diabète type II
presque la méconnu ;
2) Persistance d’une obésité non réduite ;
3) Le fait qu’il ait fallu des doses importantes d’insulines en fin de grossesse.
Après 15 ans, 50 % de ces femmes développent un diabète sucré authentique.
Pour l’enfant, le risque n’est pas très important surtout si on lui évite chez lui
la constitution d’une obésité.
B. Diabète type II ou non insulino – dépendant. (DNID )
Il est rare et apparaît après 40 à 45 ans chez des femmes obèses traitées
par régimes ou hypoglycémiants oraux. Les hypoglycémiants oraux ont des effets tératogènes.
Toutes ces femmes réunissent des caractères péjoratifs ; ce sont souvent
des diabètes négligés dont la prise en charge préconceptionnelle est difficile.
1. Complication

Risque de malformation ;
27

Macrosomie ;

Toxémie gravidique ;

Mort fœtale in utero.
2. Conduite à tenir

Supprimer les hypoglycémiants oraux

Prescrire un régime modérément restrictif sucre d’absorption rapide.

Prescrire l’insuline si la glycémie dépasse 1,05 g/l à jeun ou 1,2 g/l en
Sulfamides
(biguanides)
post prandial. thérapeutique

Insister sur l’éducation de la patiente.

N’est pas une indication d’un avortement ( risque tératogène faible ).
Après l’accouchement on pourra cesser l’insuline et revenir au traitement par
les hypoglycémiants oraux. Dans ce cas l’allaitement maternel est contre-indiqué.
C. Diabète de type I ou insulino - dépendant.
La surveillance et le traitement sont bien codifiés pour toutes les équipes qui traitent
les grossesses chez des femmes diabétiques. Certains points sont soulignés :
1. La contraception chez le femme diabétique
2. La programmation des grossesses et bilan pré - conceptionnel.
3. Surveillance de la grossesse.
4. Date et mode délivrance.
5. Issu : mortalité périnatale ?
6. Avenir des enfants.
I. CONTRACEPTION.
Cette contraception doit obéir à certains impératifs :

L’efficacité maxima ;

Pas d’aggravation du diabète ;

Pas d’effet métabolique indésirable (élévation des lipides )
Donc le choix doit être individualisé en fonction d’effet métabolique, âge,
contexte...
a) Contraception orale.
- S’abstenir des oestroprogestatifs qui augmentent l’insulino-résistance.
- Préférer les microprogestatifs en prise continu n’ayant pas d’action
métabolique et ayant une action locale sur la glaire cervicale.
- Indiquée chez la femme jeune dont le diabète est récent.
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b) Stérilets : les risques infectieux sont peu à craindre si les glycémies sont bien
contrôlées. A indiquer vers la quarantaine chez les femmes obèses
c) Condom : le problème est l’acceptabilité d’aucune contre-indication.
d) Ligature tubaire : conseillée chez toute femme ayant déjà eu 3 enfants et ayant
dépassé 35 ans ou porteuse d’une complication qu’une nouvelle grossesse pourrait aggraver. Il
faut encourager les femmes diabétiques à avoir des enfants le plus tôt possible.
L’existence d’une coronaropathie est une contre – indication formelle à la grossesse et
justifie son interruption en raison du risque de mort subite maternelle.
Que la nidation se fasse sur un endomètre au métabolisme normal sinon le taux
d’enfants malformé est multiplié par 3 ou par 4.
2. Programmation d’une grossesse et pré conceptionnel
La grossesse d’une femme P.I.D. doit être planifié.
-
Il est préférable que le père ne soit pas diabétique.
-
Autoriser 3 grossesses si possible avant 30 ans
(donc le
plus tôt possible).
-
Arrêter le tabac.
-
Respecter les vaccinations, rubéole, toxoplasmoses.
-
Prendre le poids.
-
Conseils diététiques.
-
Dépistages d’infection urinaire, génitale, dentaire.
-
Examen du fond d’œil, .
-
Optimisation
Comme bilan
glycémique
dès
avant
la
conception
est
nécessaire. Il est préférable que la nidation se fasse sur un
endomètre au métabolisme normal.
La généralisation de
ce contrôle a diminué sensiblement la fréquence des
anomalies congénitales.
Noter avec exactitude la date du début de la grossesse à l’échographie la 8ème et
la 11ème semaine par la mesure de la longueur cranio-caudale.
3. Surveillance de la femme diabétique.
*Suivi médical
- Associer l’insuline rapide et semi lente ;
- Faire des glycémies répétées en respectant des mesures hygiénodiététiques ( 2000 Kcal par rapport en fer, calcium ) ;
29
- Fond d’œil ;
- Prise de la tension artérielle.
* Suivi obstétrical.
- Tous les 15 jours de rapproché ;
- Echographie de la 20ème semaine peut déceler une malformation ;
- Suivre les anomalies de la croissance fœtale ;
- Si la présence d’une hypertension artérielle ou une néphropathie ;
craindre un retard de croissance intra -utérin ;
- L’échographie permet aussi de dépister une macrosomie
fœtale
caractérisé par un poids > au 90ème percentile des courbes de croissance fœtale intra utérine.
- L’abaissement du seuil rénal de réabsorption du glucose pendant la
grossesse rend illusoire la surveillance du diabète par la glucosurie
Intérêt d’analyse urine : - recherche de cetonurie qui pourrait annoncer une élévation
de glycémie faisant craindre une décompensation de diabète.
- recherche d’infection
Cette macrosomie n’a pas disparu malgré le bon contrôle du diabète et le fait reste
inexpliqué.
La constitution d’hydramnios nécessite une surveillance accrue et hospitalisation de la
gestante les 3 dernières semaines de la grossesse.
La crainte d’une toxémie impose la surveillance de la tension artérielle.
4. Date, mode de délivrance.
Les décisions et le pronostic dépendent de la classification du WHITE.
CLASSE A
-
L’hyperglycémie provoquée est normale.
-
Diabète contrôlé par le régime seul ou par l’insuline
gestationnel ).
CLASSE B.
-
Début du diabète au-delà de 20 ans.
-
Diabète durant moins de 10 ans.
-
Début du diabète entre 10 et 19 ans.
-
Durant depuis 10 à 19 ans.
-
Début du diabète avant 10 ans.
-
Diabète durant plus de 20 ans.
CLASSE C
CLASSE D
( diabète
30
-
Rétinopathie ou HTA préexistante à la grossesse.
-
Rétinopathie proliférante.
-
Néphropathie avec protéinurie au-delà de 500 mg/ l.
-
Coronaropathie cliniquement évidente.
-
Grossesse après transplantation rénale.
CLASSE E
CLASSE F
CLASSE H
CLASSE I
* Pour les classes A, B et C où il n’y a pas de complication vasculaire de diabète, le bon
contrôle de glycémie :
-
Attendre le déclenchement spontané à terme.
-
Déclencher l’accouchement par voie basse à terme si le col est
favorable.
 Pour les autres classes D,E,F,H et I où les complications vasculaires sont présentes
et ou souvent les critères de gravité de PEDERSON sont constatées :
-
HTA
-
Toxémie gravidique
-
Pyélonéphrite aigue
-
Acidocétose, mauvaise observance du traitement.
 Dans ces formes où le bon contrôle du diabète n’est obtenu,préférer la césarienne ‘Un
travail prolongé aura des conséquences graves .
- Pour la mère :
* Aggravation des rétinopathies.
* Aggravation d’une toxémie.
- Pour le fœtus :
* Hypotrophie fœtale, macrosomie.
* Mort fœtale in utero.
En 1950 le taux du MFIU était de 40 %, actuellement le taux est de 1 à 2 %.
L’accouchement se fait le plus tard possible sauf si on retrouve en présence de signe de
souffrance fœtale.
Le taux de césarienne dans les DID est encore élevé : 60 % .
5. Insulino thérapie au niveau de l’accouchement.
31
Par voie basse ou par césarienne, le stress du travail ou entraîne des grandes
oscillations glycémiques difficiles à contrôlées ainsi il est recommandé d’administrer l’insuline
en continu ( pompe électrique à insuline)
L’anesthésie épidurale est indiquée car elle diminue l’élévation des hormones
de stress (catécholamines et corticoïdes) et permet une amélioration du flux sanguin utérin.
Principales malformations rencontrées chez le fœtus dans la mère diabétique.
1. Le SNC
* Anencéphalie
* Meningocèle
* Spina bifida
2. Le système cardio - vasculaire
* Tétralogie de Fallot.
* Communication inter ventriculaire.
* Hypertrophie septale
3. Le squelette.
* Pieds bots.
* Hypoplasie du fémur.
4. Système gastro – urinaire.
* Agénésie rénale
* Rein polykystique
* Hydronéphrose
5.Le système gastro – intestinale.
* Atrésie oesophagienne
* Atrésie anale
* Atrésie rectale
6. Le système respiratoire
32
* Hypoplasie pulmonaire.
Pathologie néonatale
a) Détresse respiratoire.
Cet accident évolutif sévère est en voie de disparition depuis que l’on a
reculé la date d’accouchement ; en revanche une détresse respiratoire de 1 à 2
jours est encore observée. Elle est due à un retard de résorption du liquide intra
alvéolaire.
b) Hypoglycémie néonatale.
Due à l’hyperinsulinisme fœtale qui persiste les premiers jours de la vie
(ne pose plus beaucoup de problème en néonatologie).
Autres complications.

Hypocalcémie

Ictère avec hyperbiluribinémie

Polyglobulie due à une hypoxie modéré in utero.
Avenir des enfants nés de mères diabétiques.
Si les 2 parents sont diabétiques le risque de voir apparaître un diabète
chez l’enfant est de 25 %. Si seulement un parent est diabétique le risque n’est que de 2,1 %.
En conclusion
La grossesse chez la femme diabétique reste un enjeu délicat ou la collaboration
médico – obstétrique est nécessaire. Dans tout les cas le suivi des conseils diététiques, le
maniement de l’insuline et la surveillance régulière sont les garants du succès.
EXPLORATIONS PARACLINIQUES EN OBSTETRIQUE
1. ULTRA SONOGRAPHIE
* Appareil à effet doppler pour auscultation des bruits du cœur fœtal en
consultation.
33
- Il a remplacé le traditionnel stéthoscope d’accoucheur.
* Principe
- C’est celui de l’émission d’un faisceau d’ultrason dont la fréquence est
modifiée lorsqu’elle rencontre une surface
mobile : ici le cœur fœtal.
34
- Le signal est sonore.
* Intérêt
- Précocité de détection des BCF : souvent vers la 15ème semaine. Voire
12ème semaine.
Rythme normal: 120 – 160.
- L’étude concomitante du pouls maternel permet d’éviter la confusion
avec le pouls maternel.
2. ECHOGRAPHIE
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a) Définition
Il s’agit d’un système émettant des ultrasons ( c’est-à-dire des sons non
perceptibles par l’oreille humaine ) et les recueillant vers la sonde après avoir été réfléchis
par une structure tissulaire.
36
b) Historique
Les techniques ultrasons étaient utilisées pendant la 2ème guerre mondiale
pour la détection des sous marins en mer du nord.
c) Principe de fonctionnement.
Il est simple, il dérive du SONAR ( Sound Navigation and Ranging ).
A intervalle régulier et pendant de brèves périodes un faisceau d’ultrasons est émis par le
transducteur cette onde qui est réfléchie par l’organisation des tissus rencontrés est
répercutée par le capteur qui fait office d’émetteur – récepteur.
L’arrivée de cette onde ultrasonore génère un signal électrique. Des données
élémentaires ainsi acquises sont immédiatement transmises vers un système informatique
complexe qui détermine la position et la brillance de chaque point et s’affiche sur l’écran de
visualisation.
L’interprétation de l’imagerie nécessite :
- La connaissance de la structure explorée dans ses aspects normaux et
pathologiques.
- La compréhension des mécanismes d’obtention de l’image.
- Les pièges ainsi que les actéfacts.
- Le repérage précis des plans de coupe, c’est-à-dire la coordination du regard sur
l’écran et de la main qui oriente et déplace le capteur : technique
fondamentale
- Opérateur dépendant
d) Risques
Il n’y a pas d’effet nocif sur le fœtus, ainsi les ultrasons par leur innocuité et leur
accessibilité ont su trouver une place de choix dans l’obstétrique.
Ce ne sont pas des rayons X.
e) Principales applications
1. Le sac embryonnaire : son identification dès la 4 – 5ème semaine
d’aménorrhée est utile pour déterminer la localisation de la grossesse et la détection des
grossesses multiples, nombre d’embryons et type de placentation.
37
38
2. La biométrie : c’est la première des applications obstétricales. Quel
que soit le progrès réalisé, elle reste la base de tout examen fœtal.
Les paramètres essentiels à rechercher sont :

La longueur cranio-caudale (LCC) au premier trimestre.

Le diamètre Bipariétal (BIP ou BDP) : entre les bosses pariétales du crâne

La circonférence de la tête.

Le diamètre transverse abdominal (DAT) :la mesure se fait sur un plan par
l’estomac et la vessie ombilicale.

La circonférence abdominale (CA)
39

La longueur du fémur (LF) : rectiligne les 5 premiers mois, puis elle prend la forme
classique de canne de GOLF.

Le diamètre inter orbitaire quand on suspecte certaines maladies chromosomiques.
Ces mesures seront toujours effectuées quel que soit l’indication de l’examen.
Idéalement chaque opérateur devrait avoir ses propres courbes établies sur sa
population, avec son matériel et en fonction de sa façon de travailler.
I.
L’échographie au premier trimestre.
40
permet de déterminer :

La longueur cranio-caudale. C’est l’échographie de datation. La détermination de l’âge
de la grossesse au cours du premier trimestre réduit le pourcentage d’induction pour
suspicion de post maturité et le recourt à la tocolyse.
La date prévue de l’accouchement ainsi calculé ne sera plus revu.
41

La clarté nucale ou œdème nucal : c’est un marqueur important dans le dépistage des
malformations fœtales au cours du premier trimestre. La mesure est effectuée sur
coupe fœtale sagittale, une valeur supérieure à 3 mm est anormale.

Au niveau de la tête on peut visualiser le faux du cerveau et deux plexus choroïdes,
cela exclu les troubles graves du développement du cerveau.

Il faut aussi vérifier la position intra thoracique du cœur, l’activité cardiaque est au
moins à 120 battements/min.

Au niveau de l’abdomen, l’estomac et la vessie sont objectivés à la 12ème semaine.

On peut aussi à la 12ème semaine observer le placenta et le localiser, une insertion pré
cervicale du placenta n’implique pas un placenta praevia au 3ème trimestre.
II. Echographie du 2ème trimestre :.
42
43
Au deuxième trimestre, on parle de l’échographie morphologique, elle se
fait de préférence entre la 18ème et la 22ème semaine. C’est à ce moment qu’on diagnostique des
malformations congénitales. Une insertion placentaire basse vers la 20ème S.A ne donne que
rarement lieu à un placenta praevia lors du 3ème trimestre. Ne pas inquiéter inutilement la
gestante.
Facteurs limitants :

Obésité maternelle ;

Oligo et polyhydramnios ;
44

Présence de 3 fœtus ou plus.
L’échographie du troisième trimestre est dite échographie de croissance : entre la 30ème et la
34ème semaine, idéalement vers la 32ème semaine. Les dimensions de différentes structures
sont évaluées à l’aide des courbes des percentiles. Ainsi par comparaison aux courbes des
populations normales, la détection des R.C.I.U est possible.
-
Evaluation des poids ;
-
Position du fœtus, localisation du liquide amniotique.
L’échographie a totalement bouleversé les pratiques grâce à son extrême facilité,
grâce à sa sécurité et grâce à une précision autorisant le prélèvement sélectif et même
certains gestes thérapeutiques.
-
Etude du placenta.
45

Repérage : il apparaît vers la 9ème et la 10ème semaine sous forme d’un épaississement
du trophoblaste. Au 2ème trimestre sous forme semi-lunaire à structure homogène,
d’échogènicité plus prononcée que le myomètre.
46

Localisation : important pour reconnaître les causes des hémorragies et en diminuant
le risque fœtal aux cours des amniocentèses.

Migration placentaire : Mr King a démontré qu’au cours de la grossesse il y a un
processus de progression du placenta vers le fond utérin dégageant progressivement le
segment inférieur. Ces travaux sont à la base de l’élaboration d’une classification
dynamique des insertions basses du placenta : classification de BESSIS.

Un placenta est bas inséré du type I, II, III, lorsque son bord inférieur se rapproche de
l’orifice interne du col. Il est recouvrant ( type IV ) lorsqu’il chevauche largement
l’orifice du col.

Structure du placenta
- Son étude est décevante
* Ne renseigne pas la concordance avec la maturation pulmonaire fœtale.
* Mais illustre clairement l’évolution physiologique de l’imagerie
échographique du placenta au cours de la grossesse.
GRANNUM a proposé une classification en grade :

Grade 0 : structure homogène et plaque choriale lisse.

Grade I : présence d’éléments denses dans la structure placentaire et plaque choriale
mois linéaire.

Grade II : plaque choriale légèrement festonnée et intensification des calcifications qui
dessinent la plaque basale et les sillons intercotyledonnaires.

Grade III : présence de cloisons complètes, apparition de calcification entre la plaque
basale et la plaque choriale, apparition de lacunes anéchogènes au niveau des
cotylédons.
Le grade III s’observe dans 35 % des grossesses au-delà de la 36ème semaine.
INDICATIONS
Au premier trimestre
_Diagnostic de la grossesse :
-visualisation de l’œuf
qualité (mort ou vivant, pathologique)
topographie œuf intra utérin
nombre : Chorionicité, c’est dans les grossesses mono choriales que l’on observe
beaucoup de problèmes.
47
-
- malformation ;
-
développement disharmonieux des fœtus
Grossesse molaire : image en flacon de neige.
Dépistage de grosses malformations.
-
embryonnaire en particulier ;
-
anomalie du crâne (anencéphalie)
-
trisomie 21
-
dépistage de la trisomie 21 par mesure de la clarté nuccale
La M.F.C. : se marque par :
- Disparition ou absence de cinétique embryonnaire après 8ème semaine.
- Nidation anormalement basse de l’oeuf
- Segment gestationnel aplati.
- Œuf clair : sac amniotique sans écho embryo fœtal.
- Absence de croissance de l’œuf à 2 examens à 8 jours de l’intervalle.
Echographie de 2ème et de 3ème trimestres.

Morphologie
-
Hydrocéphalie :
-
Anencéphalie
-
Malformation du tube neural ( Spina Bifida..
-
Anomalie de la paroi abdominale type omphalocèle et laparoschisis
-
Anomalies des membres
-
Anomalies viscérales intra fœtales
* Anomalies sténose duodénale ;
* Agénésie rénale ;
* Rein polykystique ;
* Malformations cardiaques ;
* Sexe.

Croissance foetale (les paramètres ....)
-
biométrie céphalique DBP et PC
-
Biométrie abdominale DAT et PA
-
Le diagnostic de certaines malformations .
-
Le diagnostic de R.C.I.U.
-
Le diagnostic de macrosomie.
48

Etude du bien être foetal
Etude des malformations foetales
-
Mouvements globaux ;
-
Mouvements respiratoires ;
-
Mouvements des membres.
Qui permettent la réalisation du score de MANNING.
(utile en cas de R.C.I.U.)

Etude du liquide amniotique
Malformation urinaire.
Etude subjective : - Oligoamnios
R.C.I.U
Dépassement de terme.
- Hydramnios : malformation digestive.
Une quantité anormale est un signe d’alarme.
3. LE DOPPLER
Une étude de la circulation utérine et foeto - placentaire avec un appareil à effet
Doppler est en général actuellement couplé à l’échographie.
a) Principe
L’examen Doppler de hémodynamique utérine et foeto-placentaire est une technique
non invasive et reproductible sans danger pour apprécier la fonction placentaire et dépister
précocement la souffrance foetale
Son étude permet d’évaluer la vitesse d’écoulement du sang et est basée sur la
retrodiffusion d’une onde sonore par les hématies.
La retrodiffusion des ultrasons émis s’accompagne d’une variation de fréquence qui
est proportionnelle à la vitesse de déplacement des hématies.
Les vitesses de sang rencontrées dans les vaisseaux sont telles que les fréquences
Doppler sont situées dans la gamme des audibles.
b) Territoires explorés
- La circulation ombilicale ;
- La circulation cérébrale ;
49
- La circulation utérine.
c) Indications
Antécédents pathologiques

Antécédents obstétricaux.
-
RCIU
-
HTA gravidique
-
MFIU
-
HRP
Antécedents médicaux

-
Nephropathies
-
Diabète insulino – dépendant
-
Hémoglobinopathies ( drépanocytose homozygote ).
Grossesse gémellaire
-
Le Doppler ombilicale est ici particulièrement prédictif de l’hypotrophie
fœtale et souvent bien avant que celle – ci se constitue. Il prédit
presque parfaitement la discordance de croissance entre les jumeaux,
c’est donc un paramètre indispensable à la surveillance des grossesses
multiples.
-
Il rassure souvent et permet d’alléger la surveillance en évitant des
interventions thérapeutiques.
Dans l’avenir, les progrès technologiques laissent entrevoir la possibilité
d’explorer des territoires aujourd’hui difficiles d’accès, mais intérêt peut être essentiel pour la
prédictivité, la prévention et quelque pas le traitement de la S.F.
4. CARDIOTOCOGRAPHIE OU ENREGISTREMENT DU
RYTHME CARDIAQUE FŒTALE.
L’ERCF est avec l’échographie le meilleur moyen de surveillance fœtale.
Le cardiotocographe est un appareil d’usage courant dans les salles de
naissances. Il enregistre simultanément le RCF et l’activité utérine dont la courbe sert de
référence pour analyser les variations du rythme.
Appareil
1. Le phonocardiogramme
50

A été le 1er à être utilisé.

Utilisation d’un capteur microphonique très sensible.

Traduit ce que l’oreille entend à l’auscultation ou reproduit chaque période
cardiaque.

La définition du signal est médiocre et son obtention est difficile en cas de
grossesse jeune, femme agitée, fœtus très actif, obésité, excès de liquide.
2. électrocardiogramme à effet direct

N’est utilisable que pendant le travail (ouverture de l’œuf électrode placée
directement sur la présentation).

Signal pur, bien défini et constant.
3. Ultrasonogramme à effet Doppler

Signal complexe dont la quantité varie avec le type de capteur.

Courbe de quantité médiocre souvent parasitée.
4. Cardioéchographie numérique avec microprocesseur

Grande précision.

Peut être utilisée pendant la grossesse.
On parle de :


Tachycardie :
-
Modérée : 160 – 180
-
Marquée : > 180
Bradycardie :
-
Modérée : 120 – 100
-
Marquée : < 100.
5. TEST A L’OCYTOCINE
Principe
51

Un fœtus en hypoxie peut présenter un RCF normal témoin d’une bonne
adaptation en dehors des contractions.

En revanche les modifications utérines peuvent induire des décélérations
tardives.
Technique
Apres 20 minutes d’enregistrement simple de RCF, induire une dynamique utérine
d’au moins 3 contractions par 10 minutes pendant 20 minutes.
Le test est dit négatif si le RCF reste normal et positif si des accélérations
surviennent.
L’interprétation est cependant parfois délicate du fait de l’impossibilité de quantifier
l’intensité des contractions, donc de la non reproductibilité du test.
La négativité du test n’est pas non plus une garantie du bien être fœtal ; Des
décélérations tardives pouvant apparaître moins d’une semaine après le test a l’ocytocine
négatif.
Les indications semblent peu nombreuses et on peut aussi objecter que le meilleur test
à l’ocytocine consisterait à déclencher la grossesse.
6. AUTRES TECHNIQUES
1. Par des rayons
Il faut irradier le moins possible le fœtus.
a. LA RADIOGRAPHIE ABDOMEN A BLANC
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Jamais avant la 25e SA, car avant 22 SA l’ossification du fœtus est insuffisante et
l’examen est peu contributif.
On apprécie :

L’anatomie normale : Analyse numérique mais surtout morphologique

Le modelage osseux

La densité et les points d’ossification

Le squelette costal et le rachis
Indications

Diagnostic des anomalies osseuses. L’écho reconnaît la brièveté des membres mais
analyse mal leur morphologie et leur minéralisation.

Diagnostic de position du fœtus dans les présentations de siège afin de préciser la
position de la tête par rapport au rachis. Si la tête est défléchie lors de
l’accouchement il y a risque d’ischémie médullaire aiguë.

En cas de grossesse multiple pour apprécier la position des fœtus.

Avant l’apparition de l’échographie la confirmation de la mort foetale in utero reposait
sur l’angulation du rachis et sur le chevauchement des os du crâne (Spalding ).

La radiographie contribue aussi à déterminer l’âge fœtal par la date d’apparition d’un
certain nombre d’ossification :
26ème semaine : point calcanéen.
28 – 30 semaine : point astragalien.
36ème semaine : point de Béclard, épiphyse inférieure du fémur.
38ème semaine : point de Todt, épiphyse proximale du tibia.
41ème semaine : point huméral supérieur.
b) RADIOPELVIMETRIE
Intérêt : Apprécier les dimensions du bassin (ce que l’échographie ne peut pas faire).
Associée à la céphalométrie (Echographie), elle permet d’étudier les conditions
mécaniques de travail.
Technique :
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Il en existe plusieurs : THOMS, MAGNIN, FERNSTROM) Comprennent
toutes :
1) Un cliché de face :
-Apprécier la morphologie de DS
-Mesurer le diamètre transversal
-Parfois le bi - sciatique
le bi- ischiatique
2) Un cliché de profil :
-Mesurer les diamètres antero-postérieur des détroits supérieurs ( DS),
moyens et
inférieurs.
-Apprécier la courbure du sacrum.
-L’orientation du bassin.
3) Des clichés avec incidences particulières pour l’étude de l’arcade
pubienne.
Indications

Suspicion d’anomalies du bassin :
-
Fracture du bassin, cyphoscoliose,
-
Boiterie,
-
Antécédent- d’accouchement dystocique,
-Césarienne (taille ≤ 150 m).

Anomalies découvertes à l’examen du bassin :
-
lignes innominées rapprochées.

Disproportion Foeto Pelvienne

Siège de primipare
Interprétation :
-
A confronter à la clinique et à la céphalométrie échographique.
-
Le détroit supérieur reste la clé du pronostic dans la grande majorité
des cas.
54
L’indice de Magnin : la somme de diamètre promonto rétropubien +
transverse médian permet d’évaluer par un seul chiffre la valeur de détroit
supérieur. Normal : 23
Si indice : 20. PRP : 10 et TM : 10. Il s’agit d’un bassin généralement rétréci qui impose la
césarienne.
Entre 21 et 22 : Epreuve de travail.
2. Imagerie par résonance magnétique.
Basée sur l’utilisation magnétiques des protons des noyaux.
Il n’y a pas d’effet tératogène connu.
- Permet aussi d’obtenir une pelvimétrie avec une bonne précision sans irradiation et même
l’étude de l’anatomie fœtale, sa croissance et localisation du placenta.
Indication

Etude de l’encéphale fœtal ; suspicion échographique de malformation cérébrale ;

Situation de tête basse ou d’obésité maternelle ;

Importance lorsque l’exploration échographique est difficile.
Mais coût élevé
3. PRELEVEMENTS FŒTAUX ET VISUALISATION DIRECTE DU FŒTUS.
a) Amniocentèse :
C’est la ponction transabdominale du sac amniotique. Elle permet de prélever
du liquide amniotique afin d’en étudier les composantes.
Méthode diagnostic prénatale la plus répandue. Elle peut être réalisée dès la
10ème semaine d’aménorrhée jusqu’à la fin de la grossesse.
L’examen doit être impérativement sous contrôle échographique.
Rôle de l’échographie :
-
Confirmer la vitalité de l’œuf ;
-
Localiser le placenta ;
-
Localiser la pointe de l’aiguille pour éviter la blessure accidentelle du
fœtus.
Complications
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Maternelles : Exceptionnellement l’infection et l’hématome au niveau du point de
ponction.
Fœtales : blessures ( ne doivent plus exister depuis l’échographie ),
-mort de cause inconnue,
- iso immunisation rhésus ( elle doit être prévenue par l’injection systématique
d’une ampoule de gammaglobuline anti D, cela immédiatement chez toute femme rhésus
négatif après amniocentèse ),
- fissuration des membranes (elle est sans conséquences) car l’écoulement est
transitoire.
- fausse couche
Indications

Détermination du caryotype.

Recherche d’une infection fœtale : toxoplasmose, cytomégalovirus.

Dosage d’alpha-foetoprotéine.

Dosage des enzymes digestives : pour le dépistage de la mucovicidose ou devant
un tableau évoquant une sténose digestive.

Dosage de la bilirubine et détermination de l’index de LILEY dans les
situations à risque d’anémie hémolytique.

Détermination de la maturité pulmonaire.
b. Prélèvement des villosités choriales( PVC )
Il s’agit d’une biopsie du trophoblaste réalisée au premier trimestre au niveau du chorion
frondosum qui deviendra le placenta.
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Principe : La plus part des maladies génétiques sont ainsi diagnostiquées au 1er trimestre de
la grossesse.
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Technique : Le prélèvement est guidé par échographie entre la 10e et la 12e semaine. Voie
transabdominale de préférence car il y a-moindre risque : - d’infection
- saignement
- fissuration de membranes.
-
Désinfection abdominale soigneuse ;
-
Introduction d’une aiguille lombaire à travers la paroi maternelle et
l’utérus.
-
L’usage de l’anesthésie locale n’est pas impérative ;
-
Retrait de 10 à 30 ml de liquide amniotique.
Contre-indication absolue

Myomes inévitables lors de la ponction.

Interposition intestinale.

Topographie du placenta rendant le prélèvement impossible.

Métrorragie.

Décollement du placenta.
Contre indication relative
Grossesse multiple, coagulopathie maternelle
AMNIOSCOPIE.
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Visualisation directe du liquide amniotique à travers les membranes.
Technique
A l’aide d’un spéculum on introduit l’amnioscope à travers le col utérin, la lumière
éclaire le pôle inférieur de l’œuf et on peut voir :
- La coloration du liquide :
-claire et opalescente dans les cas normaux ;
-vert, verdâtre, jaune et sanguinolente dans les cas
pathologiques.
- La présence ou l’absence du vernix caseosa.
- L’abondance du liquide.
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Risques.
Rupture prématurée des membranes ( RPM ).
Ne pas l’utiliser :
- Avant la 37ème semaine d’aménorrhée.
- Si le fœtus est mort.
- Hémorragie si le placenta est praevia.
Intérêt.
Dans les grossesses prolongées où l’on redoute une souffrance fœtale chronique.