Transcript Ingresos Anuales por SCA

Sindromes Coronarios
Agudos
Dr. Javier N. Guetta
Aterotrombosis
Células Estrías
Lesión
Espumosas Grasas Intermedia Ateroma
El riesgo
comienz
a aquí
Arteria sana Aterosclerosis
precoz
Lesión
Placa Complicada/
Fibrosa Ruptura
La
enfermedad
comienza
aquí
Inflamación Lesión precoz
Placa
vulnerable
Placa estable
Ruptura de Placa / Erosión / Fisura
No – Oclusivo
Oclusivo
Trombo Plaquetario
SCAST
AI / SCASEST
Flujo TIMI 2 Embolización Vasoconstricción Edema
Inflamación Flujo TIMI 0
Deterioro de la perfusión tisular
Necrosis tiempo dependiente
Troponina + / CK +
Arritmias / ICC
Muerte
MIOCARDIO
DOLOR PRECORDIAL
EVALUACION Y TOMA DE DECISIONES
Unidad de Dolor Torácico
- Examen Clínico:
Interrogatorio
Examen Físico
- ECG
- Marcadores Bioquímicos
Paciente consulta en Guardia por Dolor Torácico
Evaluación Básica
ECG
Médico Cardiólogo
Clase II
Interrogatorio
ECG inmediato
Examen Físico
Clase I
Disponibilidad de Laboratorio
SCA Definido
SCA Dudoso
Alteraciones Isquémicas
del ECG
y/o
Angina Definida
Evaluación Avanzada
Clase I
•Periodo de
Observación 8-12 horas
•Determinación / es
Bioquímica / s
Conducta según
diagnóstico
y riesgo clínico
•ECG seriado
•Otras evaluaciones
Unidad de Dolor Torácico
No SCA
DPCV Coronario
DPCV no Coronario
ACE o ARC CF I-II
DP no CV
Pericarditis
TEP, Aneurisma
Pulmonar
de AoAbdominal
etc
Conducta según
diagnóstico y riesgo clínico
Cuatro Preguntas Clave
1. Los datos de la historia clínica ¿Sugieren
probabilidad intermedia a alta de padecer
EAC? Si la respuesta es no, deberán
realizarse otros tests diagnósticos para
evaluar causas no cardíacas de dolor
precordial.
2. ¿Está cursando una angina inestable de
intermedio a alto riesgo?
Cuatro Preguntas Clave
3. El paciente sufrió recientemente un IAM
(<30 días) o se le realizó en los últimos
6-9 meses ATC o CRM?
4. Presenta condiciones comórbidas como
ser anemia severa que pueda precipitar
isquemia en ausencia de obstrucción
coronaria significativa?
Clasificación del Dolor
Precordial
• Angina Típica (definida)
1- Molestia precordial característica
2- Provocada por ejercicio o stress emocional
3- Mejora con el reposo o NTG.
• Angina Atípica (probable)
Dos de las características mencionadas previamente
• Dolor precordial no cardíaco
Una o ninguna de las características de la angina típica
J Am Coll Cardiol. 1983;1:574, Letter
Sindromes Coronarios Agudos
Angina
Estable
Angina
Inestable
IAM no Q
SCA sin elevación del
ST
IAM Q
Elevación ST
ECG - ST
ECG - ST
CK-MB
Troponina - PCR - NT Pro BNP?
PCR – ¿HDL?
Cannon CP. 1999
DOLOR TORACICO
Examen Clínico, ECG
Angina Definida CF III
IV < 24 hs
Cambios ST-T > 1mm
Arritmia compleja
SI
UNIDAD
CORONARIA
+
Angina Probable
No angina con
antec. de enf.
coronaria
No angina con
ACE
FRC (no DBT)
ARC CF
ECG normal
I-II
No antecedentes
SI
OBSERVACION
+ Evaluación Clínica
ECG y Marcadores
Bioquímicos seriados
TEST FUNCIONAL
SI
CONS.
EXT.
ALTA
-
Evaluación en Guardia
Presentación
ECG
Marcadores
Diagnóstico
Dolor Torácico
Normal
–
No SCA
+
Depresión ST Elevación ST
–
Angina
Inestable
+
+
IAM
Braunwald E,2002 http://www.acc.org/clinical/guidelines/unstable/unstable
SCA sin Elevación ST
Trombo Plaquetario
no oclusivo
Flujo TIMI 2
Embolización
Vasoconstricción Edema Inflamación Flujo
TIMI 0
Deterioro de la perfusión tisular
Necrosis tiempo dependiente
Troponina + / CK +
Arritmias / ICC
Muerte
MIOCARDIO
Clasificación de Riesgo
ACC-AHA 2000
 BAJO. ARC III-IV 2 sem y med/ alta posibilidad de EC.
ECG: normal/ sin cambios.
TROPONINA: normal
 MEDIANO. Angina > 20’,resuelta o < 20’ en curso y
med/ alta posib. de EC. Edad >70. IAM, ACV, CRM, AAS.
ECG: ondas T invertidas >0.2 mV/ Q anormales
TROPONINA: >0.01<0.1 ng/ml
 ALTO. Angina>20’ en curso. ARP<48 hs. EAP,
nuevo soplo, rales, hipotensión. Edad >75.
ECG: cambios ST>0.5 mV/ nuevo BRI/ TVS.
TROPONINA:>0.1 ng/ml
TIMI SCORE
14 días
Score
• Edad  65
• FRC  3
• Enf. Coronaria
conocida
• Uso previo AAS  7 d
•  2 episodios de
angina en  24hs
• Elevación marcadores
• ST  0.5 mm
•
•
•
•
•
•
0/1
2
3
4
5
6/7
M/IAM
M/IAM/R
%
%
3
3
5
7
12
19
5
8
13
20
26
41
Desarrollo de un Nuevo Sistema de
Score para Clasificar el Riesgo en la
Angina Inestable
A. Piombo, J. Gagliardi, J. Guetta, J. Fuselli, C. Bertolasi
Variables
Angina de Reciente
Comienzo
Angina Progresiva
Desnivel de ST
Trop. T o PCR +4
Edad > 65 años
Score
1
2
3
1-5
6-10
11-14
M/IAM % M/IAM/R %
5
5.5
14
11
11
23
4
Grupo DIC
Manejo médico de Angina
Inestable e IAM no-Q Trombo
–
–
–
–
–
–
–
Blanco rico
en plaquetas
Reposo, oxígeno, monitoreo ECG
Terapia antiplaquetaria (AAS, clopidogrel,)
Heparina/heparina de bajo peso
Inhibidores GP IIb IIIa
Vasoespasmo
Nitroglicerina
Beta bloqueantes
Revascularización (ATC/CRM)
Sindromes Coronarios Agudos sin
Elevación ST - Tratamiento
Tratamiento
No. de No. de
trials pacientes
AAS
4
3114
Heparina
4
1547
Betabloqueantes
5
4700
Terapia Trombolítica
12
2376
Bloqueantes Cálcicos
5
956
% Cambio de riesgo (con 95% CI)
de muerte o IAM
-100
-50
0
50
< Disminuye Aumenta >
Basado en datos combinados de ensayos clínicos randomizados
Granger CB. In: Califf RM (Ed) Acute Coronary Care. Mosby, Philadelphia, PA,1995; Chap 42
CURE Study
Clopidogrel en SCA
Eventos (IAM, Stroke, o Muerte Cardiovascular
Cummulative hazard rate
0.14
Placebo*
(n = 6,303)
0.12
0.10
0.08
Clopidogrel*
(n = 6,259)
0.06
20% Relative
risk reduction
p = 0.00009
0.04
0.02
0.00
0
3
6
Months of follow-up
*On top of standard therapy (including ASA)
1. The CURE Trial Investigators. N Engl J Med 2001; 345: 494–502.
9
12
Resultados de los pacientes tratados con
Inhibidores IIb/IIIa en PTCA no planeada
Muerte/IAM dentro de los 30 días
n
Inhibidor
IIb/IIIa
Control
PARAGON-A*
1513
10.6%
11.7%
11±15
PARAGON-A†
PRISM
PRISM-PLUS‡
PRISM-PLUS§
PURSUIT
PARAGON-B
GUSTO-IV
1526
3232
1570
695
9461
5169
7800
12.0%
5.8%
8.7%
13.6%
14.2%
10.5%
8.7%
11.7%
7.1%
11.9%
11.7%
15.7%
11.5%
8.0%
-2±16
19±13
30±14
-19±25
11±5
9±8
-8±9
Total
30 966 10.6%
11.8%
8±4
Test de heterogenicidad: x2=9.07
Efecto Tratamiento : 2p=0.027
*bajas dosis de lamifiban, †Altas dosis lamifiban,
‡ tirofiban más heparina vs heparina sola,
§ tirofiban sola vs heparina sola
Reducción
±SD
Odds ratio
95% Cl
0.0 0.5 1.0 1.5 2.0
IIb/IIIa
Mejor
Control
Mejor
Curr Opin Cardiol 2000;15:441–482
SCA sin Elevación ST y Tratamiento
Intervencionista
•
Cuatro grandes estudios compararon la estrategia conservadora vs
invasiva :
– TIMI-IIIb
No hubo diferencias significativas en Muerte /IAM
– VANQWISH
Alta incidencia de Muerte / IAM en el grupo invasivo
FRISC II
Significativa reducción en Muerte / IAM con la estrategia invasiva
TACTICS
Significativa reducción en Muerte / IAM con la estrategia invasiva
precoz
TIMI IIIB Circulation 1999;89:1545–1556; Boden WE N Engl J Med 1998;338:1785–1792;
FRISC II Lancet 1999;354:708–715; Cannon CP AHA Nov 2000
SCA sin Elevación ST
Todos los pacientes
AAS, nitratos, betabloqueantes, heparina
Pacientes de Alto Riesgo
Pacientes de Bajo Riesgo
 GP IIb/IIIa
 Clopidogrel
 Coronariografía
 Heparina hasta coronariografía
 Continuar con GP IIb/IIIa 12–24
horas después de la coronariografía
 Manejo médico
(antiplaquetarios,
nitratos,
betabloqueantes)
 Stress test antes o
después del alta
Bertrand ME et al Eur Heart J 2000;21:1406–1432
Braunwald E et al J Am Coll Cardiol 2000;36:970–1062
SCA con Elevación ST
Trombo oclusivo / Plaquetas - Fibrina
Flujo
Embolización Vasoconstricción Edema
Inflamación Flujo TIMI 0
TIMI 2
Deterioro de la perfusión tisular
Necrosis tiempo dependiente
Troponina + / CK +
Arritmias / ICC
Muerte
MIOCARDIO
Sindromes Coronarios Agudos
Con Elevación ST
IAM
Mortalidad a través del tiempo
Mortalidad a corto plazo %
Desfibrilador
Monitoreo
Hemodinámico
b-Bloqueantes
Aspirina
Trombolisis
ATC
Adapted from Antman, Braunwald In:Braunwald ed. Heart Disease p 1184.
Reperfusión y Beneficio Dependiente
del Tiempo
100
Reimer/Jennings 1977
Bergmann 1982
GISSI-I 1986
% Beneficio
80
60
40
20
0
0
2
4
6
8
Tiempo a la reperfusión (horas)
Adapted from Tiefenbrunn AJ, Sobel BE. Circulation.
1992;85:2311-2315.
10
12
Las Cuatro “D”
Tiempo 4:
DRUG
Tiempo 3:
DECISION
Objetivo < 30 min
Tiempo 2:
DATA
Tempo 1:
DOOR
Intervalo III
Decisión a la droga
Intervalo II
ECG a decisión para tratar
Intervalo I
Puerta a ECG
Tiempo de
Inicio
NHAAP Recommendations. U.S. Department of Health NIH Publication: 1997:97-3787.
Guías de Manejo IAM
• ACC/AHA Guidelines (1999)
– Door-to-treatment time: < 30
minutes
• NHAAP Recommendations (1997)
– Door-to-treatment time: 30
minutes
• ACLS Recommendations (1992)
– Door-to-treatment time: 30 to 60
minutes
Candidatos para Reperfusión
Miocárdica
Sospecha de IAM:
 Presencia de síntomas (angor o equivalentes)
persistentes (más de 20 min) que no ceden con
nitritos, asociado con supradesnivel del ST/BRI u otro
confundidor electrocardiográfico
 ECG
Supradesnivel del ST  1 mm al menos en 2
derivaciones contiguas y  2 mm de V1 a V3
Ventana de tiempo
 Depende de la persistencia de isquemia, la extensión
del infarto y el compromiso hemodinámico
Estratificación de Riesgo
Subgrupos Hemodinámicos - Killip
Killip
Definición
GISSI-1 (%)
Incidencia Control
Lítico
Mortalidad Mortalidad
I
No ICC
71
7.3
5.9
II
R3 ó
rales basales
23
19.9
16.1
III
Edema pulmonar
(rales >1/2 sup)
4
39.0
33.0
IV
Shock Cardiogénico
2
70.1
69.9
Trombolíticos
Criterios ECG para el Tratamiento
Estudios Randomizados
ECG
Odds Ratio & 95% CI
Placebo Lisis
BBB

23.6%
18.7%
ST Anterior

16.9%
13.2%
8.4%
7.5%
13.4%
10.6%
13.8%
15.2%
5.8%
5.2%
2.3%
3.0%
ST Inferior

ST Otros

ST


Otras Alt.
Normal

0.33
Lisis Mejor
1
Placebo Mejor
Fibrinolytic Therapy Trialists. Lancet 1994;343:311.
3
IAM: Aspirina
ISIS-2
4300
4295
4300
4292
ISIS-2 Collaborative Group, Lancet 1988;2:349.
Beta Bloqueantes
Estudios Randomizados
Studio
Agente
ISIS-1
Atenolol 16,027
During
MI MIAMI
Metoprolol5,778
TIMI IIB
Post
MI
Metoprolol1,434
Norwegian Timolol
BHAT
N
1,884
3,837
Propranolol
Hennekens et al. NEJM 1996;335:1660.
IAM:
IECA
Metaanálisis Estudios Randomizados
Study
Agent
ISIS-4
Captopril 58,050
Mortality Odds Ratio & 95%
CI
N
During GISSI-3
Lisinopril 19,394
MI
CONSEN II Enalaprilat6,090
Post
MI
SAVE
Captopril 2,231
AIRE
Ramipril
TRACE
2,006
1,749
Trandolapril
0
Rx Better
Hennekens et al. NEJM 1996;335:1660.
1
Control Better
2
ACC/AHA Manejo de Pacientes con
Infarto Agudo de Miocardio
Elevación Segmento ST
Aspirina, beta-bloqueantes
12 h
Elegible
tratamiento
Fibrinolítico
Contraindicación
Fibrinolíticos
>12 h
No Candidato a
Reperfusión
Síntomas
Persistentes?
No
Terapia Fibrinolítica
Si
ATC primaria o CRM
Otros tratamientos: IECA,
Nitratos
Considerar
Reperfusión
Consenso SCA con Supradesnivel
ST: Trombolíticos
• Clase II
– Sospecha de IAM extenso entre 12 y 24 hs
del inicio de los síntomas con dolor
persistente y supradesnivel ST (B)
– Sospecha de IAM no extenso entre 6 y 12
hs del inicio de los síntomas con dolor
persistente y supradesnivel ST (B)
Congreso Argentino de Cardiología, Octubre 2001
Consenso SCA con Supradesnivel ST:
Estrategia Intervencionista Primaria
• Clase I
– Sospecha de IAM extenso, como
alternativa al tratamiento trombolítico, en
los que se puede tratar la arteria
responsable, dentro de las 12 hs del inicio
de los síntomas * (A)
– Sospecha de IAM extenso, como
alternativa al tratamiento trombolítico,
entre las 12 y 24hs con evidencia de
isquemia persistente (dolor y
supradesnivel ST/BRI * (A)
Congreso Argentino de Cardiología, Octubre 2001
Consenso SCA con Supradesnivel ST:
Estrategia Intervencionista Primaria
• Clase I
– En pacientes que se hallan dentro de las
24 hs de un IAM con supradesnivel
ST/BRI, con shock cardiogénico, menores
de 75 años de edad y en los que la
revascularización pueda realizarse dentro
de las 18 hs del shock * (A)
– Como estrategia de reperfusión en
pacientes con contraindicaciones
absolutas para tratamiento trombolítico (C)
Congreso Argentino de Cardiología, Octubre 2001
Consenso SCA con Supradesnivel
ST: Estrategia Intervencionista
Primaria
Tiempo aceptado:
Tiempo puerta - balón
60 ( 30) min
Operador experto:
más de 75
angioplastias anuales
Si KK > 2 el centro debe disponer de cirugía
cardiovascular y balón de contrapulsación
intraaórtica
Congreso Argentino de Cardiología, Octubre 2001
Consenso SCA con Supradesnivel
ST: Trombolíticos
• Clase I
– Sospecha de IAM extenso de menos de 12
hs de evolución, sin contraindicaciones,
menores de 75 años, sin Edema Agudo de
Pulmón (EAP) o shock cardiogénico (A)
– Sospecha de IAM no extenso de menos de
6 hs de evolución, sin contraindicaciones,
menores de 75 años, sin Edema Agudo de
Pulmón (EAP) o shock cardiogénico (A)
Congreso Argentino de Cardiología, Octubre 2001
Enfermedad Coronaria
A pesar de los avances, sigue siendo la principal causa de muerte
Muertes por enfermedad Cardiovascular (%)
Estados Unidos: mortalidad 1998
17%
ACV
48% Enfermedad coronaria
5% HTA
5% ICC
2% Aterosclerosis
0,5% Enfermedad Reumática
0,5% Cardiopatías Congénitas
23% Otras Causas
American Heart Association. 2001 Heart and Stroke Statistical Update. Dallas, Tex. American Heart Association, 2001
Unidad de Dolor Torácico
Visión
del
Clínico
ECG de
ingreso
Elevación ST
El tiempo es
músculo
Sin elevación
ST
Marcadores Bioquímicos
ECG seriado,
Observación, Causas no
cardíacas
El tiempo está
de nuestro
lado
Unidad de Dolor Torácico
Visión del
Administrador
Hospitalario
ECG de
ingreso
Sin elevación
ST
Elevación ST
El tiempo es
músculo
Time is
money
UCO
Alto riesgo
IIb IIIa inh.
Revasc. precoz
UDT
Bajo Riesgo
Alta
Unidad de Dolor Torácico
Visión del
representante
legal
Como evitar demandas por
altas inadecuadas
Clasificación Angina Inestable:
Braunwald
• Severidad
– Clase 1: < a 2 meses. Sin angina de reposo
– Clase 2: Angina de reposo < 1 mes. Sin angina de
reposo en últimas 48hs
– Clase 3: Angina de reposo en las últimas 48hs
• Circunstancia clínica
– Clase a: Secundaria
– Clase b: Primaria
– Clase c: Post IAM (2 semanas)
• Tratamiento
– 1: Tratamiento mínimo o ausente
– 2: Tratamiento standard para ACE
– 3: Máximo tratamiento incluso NTG IV