Transcript Infarto Agudo del Miocardio con Elevación del Segmento ST

Cardiopatía Isquémica para el
Internista
Dr. Marco A. Alcántara M
Departamento de Cardiología
Fundación Clínica Médica Sur
Qué es Angina?
• William Heberden
• Dolor opresivo retroesternal
irradiado a la mandíbula y/o
brazo izquierdo
• Sensación de muerte inminente y
ansiedad
– >2 – 10 minutos  angina
– <20 minutos  angina inestable
– >30 minutos  infarto
Equivalentes de Angina
• Son manifestaciones de isquemia
– Disnea (aumento de la presión de llenado del VI)
– Fatiga (gasto cardiaco disminuido)
– Eructos (estimulación vagal-frénica)
– Diaforesis (Reflejo de Bezold-Jarisch)
Clasificaciones
Inestable vs. Estable
Según la severidad de la angina:
• Clase I. Angina severa de reciente comienzo (en los 2 últimos meses) o acelerada, sin
dolor de reposo.
• Clase II. Angina de reposo en el último mes, pero no en últimas 48 horas.
• Clase III. Angina de reposo en las últimas 48 horas.
Según las circunstancias clínicas:
• Clase A. Angina secundaria: presencia de un factor extracoronario que
• precipita o agrava la isquemia (anemia, taquicardia, tirotoxicosis, hipotensión,
hipoxemia…).
• Clase B. Angina primaria.
• Clase C. Angina post-infarto: IAM en las 2 últimas semanas.
Según la intensidad del tratamiento previo a la angina:
• 1. Tratamiento ausente o mínimo.
• 2. Tratamiento típico de angina estable: betabloqueantes, calcioantagonistas o
• nitratos a dosis convencionales.
• 3. Tratamiento máximo: dosis máximas de fármcos antianginosos, incluyendo
• nitratos intravenosos.
Clasificaciones
Inestable vs. Estable
• Clase I No limitación de la vida normal. La angina sólo aparece
ante esfuerzos extenuantes.
• Clase II Limitación ligera de la actividad física. La angina
aparece al andar rápido o subir escaleras o cuestas. Puede andar
más de 1 ó 2 manzanas o subir un piso de escaleras.
• Clase III Limitación marcada de la actividad física. La angina
aparece al andar 1ó 2 manzanas o al subir un piso de escaleras.
• Clase IV Incapacidad para realizar ninguna actividad sin angina.
Ésta puede aparecer en reposo.
Evaluación Clínica del Paciente con
Dolor Precordial
• Cual es la probabilidad de que el dolor precordial
sea debido a un SICA
– Factores de riesgo
– Anamnesis del dolor
– Exploración Física
• Electrocardiograma
– 50% de los EKG que eran normales presentarán una
anomalía si el paciente presenta angina
Clínica
• Prodromos
– Angina previa
– Desencadenante 50%
• Cuadro Clínico
– Signo de Levine
• Presentación
– Cortejo simpático (anterior)
– Cortejo parasimpático (inferior)
• Reflejo de Bezold-Harisch
Derivation and validation of four groups into which patients can be categorized according to
risk of major cardiac events within 72 hours after admission. See text for the risk factors
considered.
(From Goldman L, Cook EF, Johnson PA, et al: Prediction of the need for intensive care in
patients who come to emergency departments with acute chest pain. N Engl J Med 334:1498,
1996.)
Asignación de Riesgo
•
•
•
•
•
•
Hombre de 37 años de edad
Historia familiar para CI negada
Tabaquismo negado
Negó enfermedades crónico-degenerativas
Negó uso de medicamentos
Acude a urgencias por presentar dolor
retroesternal opresivo 2-10 de 20 minutos de
duración
• EF TA 120/70 FC 72 Precordio anodino
ECG Basal
Riesgo
• Cual es el riesgo de un SICA
– Bajo
– Intermedio
– Alto
• Que le hago?
EKG normal no excluye el diagnóstico
en presencia de clínica sugestiva
• 1-6% de estos pacientes pueden tener un
infarto en evolución
• 15% pueden tener un SICA sin elevación del ST
• Un EKG normal confiere un mejor pronóstico
Qué EKG me “espanta”?
• En el paciente con angina:
– Buscar intencionadamente ELEVACIÓN DEL
SEGMENTO ST!
– Reperfusión Tiempo-Dependiente
– Cateterismo / Trombolisis
• Si no hay elevación del segmento ST
– Terminar de estratificar el riesgo (TIMI-RISK)
– Iniciar tratamiento médico anti-isquémico
Criterios Electrocardiográficos
• Elevación con respecto al punto J
(0.06-0.08 seg)
– ≥1 mm ST elevation in one or more of
leads I, II, III, aVL, aVF, V5, V6,
– or ≥ 2 mm ST elevation in one or more
of leads V1–V4
– Menown IB, Mackenzie G, Adgey AA.
Optimizing the initial 12-lead
electrocardiographic diagnosis of acute
myocardial infarction. Eur Heart J 2000; 21
(4):275-83.
Evolución Electrocardiográfica
normal
0-2 hrs
1-4 hrs
12-24 hrs
3-8 hrs
6-12 hrs
Cuando el Circulo Torácico?
V4R
V5R
V3R V1
V2
V3
V4
V5
V6
V6R
V7R
V7
V8R
V9R
V9
V8
Hay que saber rotular para poder leer
V3R
V6R
V4R
V7R
V5R
V8R
Unas Palabras Sobre Enzimas
Cardiacas
• Idealmente:
– Son determinantes para estimar el riesgo en base al
tamaño del infarto
– Las enzimas cardiacas no realizan el diagnóstico
– Pedirlas no para “a ver que sale”
– Pedirlas en base al riesgo clínicamente estimado
No todo lo que eleva tropos es IAM
Incidencia
TEP
32%
Valor de Corte
ng/dL
0.1
Miopericarditis
49%
0.5
Falla Cardiaca
0.1
Sepsis
15% estable
55% inestable
58-85%
Falla Renal
20%
0.5
Exóticas
Ac. Heterofílos
Factor Reumatoide
Micropartículas
Microémbolos
0.5
Biomarker
Range of Times to
Initial Elevation (h)
Mean Time to Peak
Elevations
(Nonreperfused)
Time to Return to
Normal Range
MB-CK
3–12
24 h
12-24 h
cTnI
3–12
24 h
5–10 d
cTnT
3–12
12 h–2 d
5–14 d
Myoglobin
1–4
6–7 h
24-48 h
Redefiniendo el IAM
JACC 2000;36:959-969
• Se requiere demostración histológica /
bioquímica / funcional de necrosis miocárdica
– Elevación enzimatica por arriba de la percentila
99% para el laboratorio en cuestión
• Troponina una determinación en 24 hrs
• CKMB dos determinaciones en 24 hrs
• CK total 2x el limite normal en 24 hrs
– Historia de dolor sugestivo de isquemia
– Trastornos electrocardiográficos
Definición Universal
(Circulation 2007;232:1023-1040)
Circulation.
2007;116:2634 –
2653
Disfunción Progresiva 
Muerte
Ya tengo el diagnóstico de Síndrome
Coronario ahora que?
• Si es con elevación del ST
– Reperfundir
– Tratamiento médico inicial
– Terminar de estratificarlo una vez que se encaminó a
reperfusión al paciente
• Si es SIN elevación del segmento ST
– Terminar de estratificarlo
– Iniciar tratamiento médico
Killip y Kimbal Am J Cardiol 1967; 20: 457.
Estratificación del Riesgo
Con que reperfundir?
TIMI vs. TMP
• Hora 0-3
– Cualquier estrategia es buena
– Tromboliticos fibrinoespecíficos
• Hora 3-6
– ACTP
• Hora 6-12
– ACTP
Mortalidad a 30 días
40
20
Desfibrilacion
Monitoreo
Hemodinamico
b-Bloqueante
0
30
Reposo
domiciliario
-
3
10
Aspirina
Trombolisis
PTCA
15
6.5
0
Pre-CCU
Era
CCU
Era
Reperfusion
Tratamiento
Efecto del Tiempo Puerta-Balón en la
Mortalidad
29222 Pacientes tratados con ATC 1ª dentro de las 6 horas. NRMI-3 y 4.
Mortalidad IntraHospitalaria
8
7,4
P< 0.001
6
5,7
4,2
4
3
2
•Puerta-Balón > 90
minutos presentaron
mortalidad
incrementada (OR 1.42;
CI 95% 1.24 a 1.62).
0
≤ 90
91-120
121-150
<150
Puerta-Balón (m in)
Mc Namara,J Am Coll Cardiol 2006
Praga 2 Mortalidad a 30 días
15.3
16
14
12
P<0.05
P<0.02
10.4
10
8
7.4
7.3
6
6
6
4
2
0
Todos pacientes
0-3hs
TL
3-12h
PTCA
PRAGUE II Eur Heart J 2000;21:823-831
Con que Tratar?
Trombolíticos
Streptokinase
Dose
Bolus
administration
Antigenic
Systemic
fibrinogen
depletion
90-min patency
rates (%)
TIMI grade 3 flow
(%)
Alteplase
TNK
Up to 100 mg in
1.5 MU in 30-60
30-50 mg based
90 min (based on
min
on weight[*]
weight)
No
No
Yes
Yes
Marked
No
Mild
No
Minimal
≈50
≈75[‡]
≈75[†]
32
54
63
Contraindicaciones para TBL
Vidas salvadas / 1000
(35 días)
Fibrinolisis: Tiempo y Vidas Salvadas
80
70
60
50
40
30
20
10
0
65
37
26
29
18
9
0-1
1-2
2-3
3-6
6-12
Inicio de tratamiento (horas)
12-24
Efecto en el Tiempo de la ACTP
primaria
Stone G. Circ. 1,996;76:142
Brodie BR. JACC 1,99; 33:353A
Brodle BR. JACC 1,998;32:1312
23
25
18
20
15
10
10
5
0
12
12
Mortalidad a 6 meses
Tamaño final infarto (%)
Resolución del ST y correlación con el
miocardio salvado (TC-99m) en el IAM
10
8
6
6
4
2
2
0
Completa Parcial No
resolucion
STOP AMI Circulation. 2002;105:2946-2949
Completa Parcial
No
resolucion
Abordaje Inicial del Paciente con SICA
• Clase I
– Reposo absoluto
– Oxígeno
– Nitratos - opioides
– Betabloqueadores
•
•
•
•
Metoprolol
Carvedilol
Bisoprolol
Atenolol?
– Heparina vs. HBPM
Tratamiento.
• ASPIRINA:
– Administrarse lo antes posible (clase I)
– Dosis 160-325mg
– ISIS-2 reducción del 23% de la mortalidad IAM.
– Contraindicaciones: Hipersensibilidad (Asma),
ulcera péptica, discrasia sanguínea, hepatopatía.
– Puede substituirse por clopidogrel, ticlopidina o
dipiridamol.
Tratamiento.
• Oxigeno:
– Todo paciente con SICA.
– Clase I: Congestión pulmonar
– Duración:
• Sin complicaciones agregadas 2-3 hrs (II a)
• Saturación de 02 <90% indefinido. (clase I)
• 3 – 6 hrs. (clase II b).
Tratamiento.
• NITRATOS.
– Dilatación del lecho vascular coronario.
– Dilatación del lecho arterial periférico y de
capacitancia venosa.
– Indicaciones:
• IAM (anterior extenso), Insuficiencia cardiaca,
Hipertensión, isquemia persistente (24-48hrs).
• Angina o congestión pulmonar recurrente (> de 48hrs).
Tratamiento.
• Nitratos:
– ISIS-4 y GISSI-3 No se demostró beneficio.
– Reducción en la mortalidad <5%.
– Contraindicaciones:
•
•
•
•
TA sistólica < 90mmhg.
FC < 50x´.
IAM del ventrículo derecho.
Inhibidores de fosfodiesterasa
Tratamiento.
OPIÁCEOS:
– Nitroglicerina eficaz en mejorar las molestias
inherentes al SICA, pero NO es substituto de la
analgesia.
– Opiáceos:
• Dolor precordial continuo.
• Disminuye la precarga y el consumo de oxigeno.
• Ansiolitico.
Tratamiento.
• Opiáceos:
– Dosis: 2-5mg PRN cada 5 minutos.
– Efectos adversos: hipotensión, bradicardia,
nausea, depresión respiratoria.
– Atropina, Naloxona IV 0.4mg cada 3 mi.n(3 dosis),
administración de volúmen.
Tratamiento
• Heparina no fraccionada en dosis única
– 60-80 U/kg
– Máxima dosis 4000 U IV
• Enoxaparina
– 30 mg IV
– 1 mg/kg SC
– Ajustar en insuficiencia renal
Tratamiento
• Betabloqueadores
– De ser posible iniciar
– Vigilar datos de insuficiencia cardiaca aguda
– Metoprolol
• 50 – 100 mg VO cada 12 hrs
– Carvedilol
• 3.125 – 6.25 mg VO cada 12 hrs
– Bisoprolol
• 2.5 mg VO cada 24 hrs
– Atenolol
Caso Clínico
• Hombre 63 años
– Fumador IT=12 paq/año
– HAS (captopril 25 mg cada 8 hrs)
– Dislipidemia (crestor 20 mg cada 24 hrs)
• Inició hace 1 hr después de actividad física
vigorosa dolor opresivo retroesternal 6/10 de
45 minutos de duración posterior 2/10
continuo
Caso Clínico
• Exploración Fìsica
– FC 100 x minuto
– TA 100/70 mmHg
– Saturación 90%
– Diaforético
– Cuarto ruido
– Estertores subcrepitantes en ambas bases
EKG ingreso
Que hago?
• Que tiene?
– Riesgo TIMI con elevación ST
– KK
• Como lo voy a reperfundir
– TBL vs. ACTP
– Plavix o no plavix?
• Que tratamiento farmacológico inicial le voy a
dar en el servicio de urgencias?
Hay de ACTP a ACTP
Recomendación:
OPERADOR:
experto que lleve a cabo al menos 75 procedimientos
(PCI) por año.
LABORATORIO:
> 200 procedimientos por año, de los cuales al menos 36
son PCI primaria.
Capacidad de cirugía cardíaca
ACC/AHA, 2006
ATC Primaria vs Trombolíticos
Meta-análisis de 23 estudios randomizados (n= 7739)
Resultados a las 4 – 6 semanas
TT
%
14
12
10
8
6
4
2
0
P<0.0002
P<0.0001
ATC 1ª
P<0.0004
P<0.0001
14
9
7
8
7
3
Mortalidad
Re IAM
2
ACV
1
PF 1º
Keeley, Lancet 2003
Conclusiones
• Identificar al paciente de alto riesgo
• Decidir sobre la terapia óptima de reperfusión
• Instituir tratamiento inicial médico
Caso Clínico
• Masculino de 72 años de edad
• Antecedentes
– DM2
– HAS
– Fumador
• EF
– TA 110/70 FC 90 lpm
– Cuarto ruido
Sat% 92