Transcript 3. Cardiopatía isquémica crónica: Casos clínicos

3. Cardiopatía isquémica crónica:
Casos clínicos
Dr. Xavier García-Moll (Servicio Cardiología Hospital Santa Creu i Sant Pau, Barcelona)
Caso clínico 1
Paciente diabético con isquemia
Caso clínico 1
Paciente diabético con isquemia
• Antecedentes
– Paciente varón de 56 años que consulta por resultado de prueba
de esfuerzo, con antecedentes de:
– Exfumador de ½ paquete al día desde los 18 hasta los 38 años
– Diabetes Mellitus tipo I de 39 años de evolución, con diferentes
complicaciones:
– Retinopatía diabética
– Claudicación intermitente a 150 metros
– Neuropatía diabética
– No nefropatía
– No antecedentes de cardiopatía isquémica
– No HTA ni DL conocidas
– Tratamiento habitual: insulina, aspirina 100mg/día, enalapril 5
mg/24h
Caso clínico 1
Paciente diabético con isquemia
• Enfermedad actual
– El paciente acude a nuestra consulta a raíz del resultado de una
prueba de esfuerzo solicitada por su endocrinólogo habitual.
– Nunca ha presentado dolor torácico, refiere cansancio
relativamente fácil durante el último año.
– Ausencia de episodios de cortejo vegetativo.
Caso clínico 1
Paciente diabético con isquemia
• Aporta análisis reciente, donde destacan un hemograma normal,
glucemia de 130 mmol/l, colesterol total de 175 mmol/l, colesterol
HDL 35 mmol/l, LDL 103 mmol/l; triglicéridos de 183 mmol/l; HbA1c
8,1%.
• La prueba de esfuerzo fue negativa clínicamente, con una capacidad
de esfuerzo en la media baja de los varones de su edad. Frecuencia
cardiaca alcanzada del 87% de su frecuencia cardiaca máxima
teórica. Cambios en el segmento ST: infradesnivelación de hasta 4
mm en V4, V5, V6, así como en aVF; discreta supradesnivelación del
segmento ST en aVR.
Caso clínico 1
Paciente diabético con isquemia
• Exploración física
–
–
–
–
–
–
PA 130/80 mmHg
FC 62x’
Auscultación cardiaca y respiratorias normales
Altura: 175cm
Peso: 76 kg
Pulsos pedios débiles
Caso clínico 1
Paciente diabético con isquemia
• ¿Qué exploraciones solicitaría?
Si desea realizar una
CORONARIOGRAFÍA
PULSE AQUÍ
Si desea realizar una
PRUEBA DE IMAGEN
PULSE AQUÍ
Si desea iniciar directamente el
TRATAMIENTO MÉDICO
PULSE AQUÍ
Coronariografía: coronaria derecha
Caso clínico 1
Paciente diabético con isquemia
• Coronariografía. Se observa lo siguiente:
- Aterosclerosis de 3 vasos.
- Tronco común sin lesiones; descendente anterior distal del 40%, sin otras
lesiones destacables.
- Circunfleja de poco recorrido, con primera rama marginal ocluída, con flujo
retrógrado por heterocoronaria; mal lecho distal.
- Coronaria derecha con lesión en segmento medio del 70%, lesión en la cruz del
80% que implica ostium de descendente posterior; lesión del 70% en tronco de
posterolateral, en vaso de fino calibre.
Caso clínico 1
Paciente diabético con isquemia
• Coronariografía.
¿Con la información de la coronariografía se podría decidir el tratamiento?
SÍ
¿Cuál seria la opción
terapéutica ideal?
NO
Tratamiento médico y
quirúrgico
¿Por qué tratamiento
quirúrgico optaría?
Tratamiento médico y
percutáneo
¿Por qué tratamiento
percutáneo optaría?
Tratamiento médico
únicamente
¿Por qué tratamiento
médico optaría?
PULSE AQUÍ
Caso clínico 1
Paciente diabético con isquemia
• Prueba de imagen. Se observa lo siguiente:
- La prueba de imagen para localización y cuantificación de la isquemia puede ser
tanto un SPECT miocárdico como una cRMN con adenosina.
- Se observa necrosis miocárdica en territorio de marginales de la circunfleja.
- Se observa isquemia con disminución de la contractilidad en segmentos de cara
inferior y lateral, correspondiéndose al territorio de coronaria derecha.
A la vista de los resultados,
solicitaría CORONARIOGRAFÍA?
SÍ
PULSE AQUÍ
NO
PULSE AQUÍ
Caso clínico 1
Paciente diabético con isquemia
• Iniciar tratamiento médico
¿Qué tratamiento
pronóstico
instauraría?
¿Qué tratamiento
sintomático
instauraría?
Añadir estatina
Titular IECA
Añadir betabloqueantes
Añadir antagonistas
del calcio
Añadir ivabradina
Añadir nitritos
Añadir ranolazina
¿Cambiaría algún fármaco?
Caso clínico 2
Angor de novo
Caso clínico 2
Angor de novo
• Paciente varón de 73 años de edad que consulta remitido por su
médico de cabecera para valoración de dolor torácico de esfuerzo, con
antecedentes de:
– No alergias medicamentosas conocidas
– Hipertensión arterial
– ‘Hipercolesterolemia ocasional’
– No DM
– Sobrepeso (IMC 27 kg/m2), con obesidad troncular
– No antecedentes de cardiopatía isquémica
– Tratamiento: Hidroclorotiazida 50 mg/día
Caso clínico 2
Angor de novo
• Enfermedad actual:
El paciente explica que al hacer esfuerzos importantes (alguna carrera
para no perder el autobús, subir pisos de escaleras cargado, etc)
presenta dolor retroesternal, opresivo, de breve duración, que cede
descansando. Nunca los ha presentado de reposo.
• Exploración física:
TA 155/90 mmHg; FC 74x’. Auscultación cardiaca: discreto soplo
sistólico, corto, en foco aórtico, suave, sin borramiento de segundo
ruido. Auscultación respiratoria normal. Sobrepeso (IMC 27 kg/m2).
Caso clínico 2
Angor de novo
• ¿Qué exploraciones solicitaría?
Ninguna, iniciaría
directamente el
TRATAMIENTO MÉDICO
PULSE AQUÍ
PRUEBA DE ESFUERZO
como estratificación de riesgo
PULSE AQUÍ
CORONARIOGRAFÍA
para conocer anatomía
coronaria y estratificar el riesgo
PULSE AQUÍ
Caso clínico 2
Angor de novo
• Iniciar tratamiento médico.
¿Qué tratamiento
pronóstico
instauraría?
¿Qué tratamiento
sintomático
instauraría?
Añadir aspirina
Añadir estatina
Añadir IECA
Añadir betabloqueantes
Añadir antagonistas
del calcio
Añadir ivabradina
Añadir nitritos
Añadir ranolazina
¿Cambiaría algún fármaco?
Caso clínico 2
Angor de novo
• Prueba de esfuerzo, como estratificación del riesgo. Se observa lo
siguiente:
- Prueba de esfuerzo positiva a 140x’ (>90% de su frecuencia cardiaca máxima
teórica), con infradesnivelación del segmento ST en cara inferior de 1,5 mm.
Iniciar tratamiento médico y
repetir la prueba de esfuerzo
PULSE AQUÍ
¿Cuál sería el
segundo paso?
Solicitar coronariografía
PULSE AQUÍ
Caso clínico 2
Angor de novo
• Coronariografía. Se observa lo siguiente:
- Presencia de lesión 70% en coronaria derecha media, lesión proximal
significativa en primera diagonal de la descendente anterior (rama significativa),
sin otras lesiones destacables (aterosclerosis difusa no significativa).
Solicitar angioplastia de las dos arterias
Solicitar cirugía de revascularización
¿Cuál sería el
siguiente paso?
Solicitar prueba de esfuerzo con técnica de imagen
para determinar el territorio causante de la angina,
y cuál es el umbral isquémico PULSE AQUÍ
Tratamiento médico PULSE AQUÍ
Caso clínico 3
Angina refractaria
Caso clínico 3
Angina refractaria
• Paciente varón de 76 años de edad que presenta incremento de sus crisis
anginosas habituales, con antecedentes de:
–
–
–
–
–
No alergias medicamentosas conocidas
Hipertensión arterial
Hipercolesterolemia
DM de larga evolución insulinizada
Antecedentes de cardiopatía isquémica. Debut con angina inestable en 1996;
coronariografía con enfermedad de tres vasos: cirugía de bypass aorto-coronario; no se
pudo utilizar la arteria mamaria interna izquierda; VS a CD, VS a DA. Ingreso por Infarto
anterior en 2001: oclusión del bypass a DA. Stent sobre bypass. Ingreso por angina
inestable en 2004: estenosis en bypass de safena a DA: stent en VS a DA; ingreso por
angina inestable en 2005: nueva estenosis en VS a DA: nuevo stent. Reingreso por angina
inestable en 2008: lesión de novo en TC: stent en TC.
– Tratamiento actual: aspirina 100 mg/día; clopidogrel 75 mg/día; pantoprazol 40 mg/día;
bisoprolol 5 mg/12 h; enalapril 5 mg/12 h, mononitrato isosorbide 40 mg/8 h;
atorvastatina 80 mg/día; amlodipino 10 mg/día; furosemida 1 compr/día; trimetazidina 1
compr/8 h; ivabradina 7,5 mg/12 h; citalopram 20mg/día, lorazepam 15 mg/día;
insulina 25-0-15
Caso clínico 3
Angina refractaria
• Enfermedad actual:
El paciente explica que desde dos semanas antes de ingresar
presenta dolores de mínimos esfuerzos, incluso sin salir de
casa, con algunos episodios nocturnos en reposo.
• Exploración física:
TA 145/90 mmHg; FC 56x’. Auscultación cardiaca: discreto
soplo sistólico, corto, en foco aórtico, suave, sin borramiento
de segundo ruido. Auscultación respiratoria normal.
Caso clínico 3
Angina refractaria
• SPECT miocárdico:
Los cortes tomogammagráficos obtenidos tanto con la infusión de
adenosina ( 41 mg e.v./4,5 min.) como en situación basal muestran una
marcada disminución de la distribución de trazador en la región
inferoapical extensa del ventrículo izquierdo. Esta distribución es
sugestiva de infarto inferoapical extenso, por aparecer tanto en
situación de reposo como de esfuerzo. Además, la distribución del
trazador disminuye sutilmente en la región lateroapical media y basal
en la situación post-adenosina (respecto al reposo), indicando, por
ello, además mínima isquemia de dicha zona.
Conclusión:
Estudio sugestivo de isquemia miocárdica en región lateroapical media
y basal. Signos gammagráficos sugestivos de infarto inferoapical
extenso.
Caso clínico 3
Angina refractaria
• CORONARIOGRAFÍA:
Aterosclerosis de tres vasos; vena safena a DA ocluída; vena safena a CD
ocluida. Stents en Tronco Común permeable y Vena Safena a Descendente
Anterior. DA 100% proximal.
• ANÁLISIS DE SANGRE:
Sodio 136 mmol/L, potasio 3.73 mmol/L, calcio 2.22 mmol/L, glucosa 6.1
mmol/L, urea 6.4 mmol/L, creatinina 101 µmol/L (MDRDe >60.00
mL/min/1.73m2), ácido úrico 517 µmol/L (8.68 mg/100mL). Triglicéridos
1.45 mmol/L (128.32 mg/100mL); colesterol total 4.74 mmol/L (183.43
mg/100mL). Función hepática estrictamente normal (bilirrubina, GOT, GPT,
fosfatasa alcalina, GGT). Proteina total 66.6 g/L. Albúmina 32.0 g/L.
Hemoglobina 131 g/L, VCM 92.7 fL, plaquetas 238x10E9/L, VPM 9.3 fL.
Fórmula y recuento leucociarios normales. PCR <5.00 mg/L (normal). VSG
65 mm/hora.
Caso clínico 3
Angina refractaria
• TC CARDÍACO:
Injertos coronarios: Injerto VS-CD ocluído en origen. Injerto VS-DAm ocluído en
todo su trayecto. Presenta al menos 2 stents en segmento proximal y medio.
Dominancia coronaria: derecha.
Tronco común: Presenta stent que, aunque no es posible una cuantificación
precisa de la estenosis, muestra hiperplasia intimal en la parte distal sugestiva de
estenosis significativa .
Arteria descendente anterior: Ocluída en origen. La oclusión es de aprox 28 mm
aunque probablemente muestre algún segmento repermeabilizado. El inicio de la
oclusión es romo y hay una arteria diagonal que sale en ángulo agudo en el
comienzo de la oclusión. El contenido de la oclusión es fibrocalcificado aunque en
algún punto la calcificación es superior al 75% de la luz vascular. En segmento
medio, el vaso recibe un injerto de VS ocluído. El vaso distal al injerto no muestra
lesiones y tiene un diámetro de aprox 2.2 mm. Ramas diagonales: D1 con
estenosis significativa en segmento proximal (>75%) lesiones.
Caso clínico 3
Angina refractaria
• TC CARDÍACO:
Arteria circunfleja: Vaso difusamente enfermo con oclusión en origen,
larga y con contenido fibrocalcificado con segmentos calcificadas >75%
de la luz vascular.
Arteria coronaria derecha: Ocluída en segmento proximal. El segmento
medio no es evaluable por artefactos de movimiento. Arteria
descendente posterior: sin lesiones. Tronco posterolateral: sin lesiones.
Conclusiones:
• Injerto VS-DAm con dos stents ocluído en todo su trayecto
• Oclusión de DA proximal de aprox 28 mm con segmentos
calcificados de más del 75% de la luz vascular. El vaso distal al
injerto VS no muestra lesiones y es de buen calibre
• Cx y CD ocluídas
Caso clínico 3
Angina refractaria
•
ECOCARDIO:
Ventrículo izquierdo no dilatado, con hipertrofia ligera de septo
interventricular.
Aquinesia antero-apical con marcada hipoquinesia de la cara inferior y
segmentos medial y apical del septo inferior.
Función sistólica global reducida (FEVI por Simpson 35%).
Aurícula izquierda ligeramente dilatada.
Válvula mitral con ligero engrosamiento esclerodegenerativo a nivel de
la valva anterior, con insuficiencia ligera.
Válvula aórtica de sigmoideas ligeramente engrosadas, con
insuficiencia ligera.
Cavidades derechas sin hallazgos.
Caso clínico 3
Angina refractaria
En resumen, se trata de un varón de 76 años, con antecedentes densos
de cardiopatía isquémica, revascularizacion quirúrgica,
revascularización percutánea en diferentes ocasiones, con fracción de
eyección deprimida, portador de DAI por taquicardia ventricular
sostenida sincopal, en el que no se puede plantear revascularizacion
percutánea ni quirúrgica.
Caso clínico 3
Angina refractaria
• Opciones terapéuticas
INCREMENTAR LAS DOSIS DE
LOS FÁRMACOS QUE YA LLEVA
PULSE AQUÍ
AÑADIR OTROS
FÁRMACOS
PULSE AQUÍ
ELECTROESTIMULACIÓN
MEDULAR
PULSE AQUÍ
Caso clínico 3
Angina refractaria
•Incrementar la dosis de los fármacos que ya lleva
¿Qué fármacos?
¿Cuál sería la dosis óptima?
Opciones terapéuticas
PULSE AQUÍ
Aspirina
100 mg/día
Clopidogrel
75 mg/día
Amlodipino
10 mg/día
Enalapril
5 mg/12 h
Bisoprolol
5 mg/12 h
Trimetazidina
1 compr/8 h
Ivabradina
7,5 mg/12 h
Lorazepam
1mg/día
Pantoprazol
40 mg/día
Atorvastatina
80 mg/día
Furosemida
1 compr/día
Mononitrato
isosorbide 40 mg/8 h
Citalopram
20 mg/día
Insulina
25-0-15
Caso clínico 3
Angina refractaria
•Añadir otros fármacos
¿Qué fármacos utilizaría?
¿Cuál seria la dosis óptima?
Caso clínico 3
Angina refractaria
•Electroestimulación medular
- Alrededor de un 10-12% de los pacientes con lesiones coronarias significativas
pueden no ser revascularizables. De ellos, una fracción tendrán angina refractaria,
definida como angina severa que no responde al máximo tratamiento
farmacológico tolerado y bien cumplimentado, con imposibilidad técnica para
aplicar un tratamiento de reperfusión miocárdica (cirugía o ICP). Se debe
demostrar la presencia de isquemia miocárdica reversible, y que sea la causa de los
síntomas. Se define como crónico una duración superior a los 3 meses.
- Uno de los tratamientos que se plantean en estos pacientes es la
electroestimulación medular. Con esta técnica se coloca un electrocatéter a nivel
del espacio epidural T1-2 bajo control fluoroscópico, y se implanta el generador de
impulsos en una bolsa subcutánea habitualmente a nivel subcostal derecha.
- Con esta técnica se ha demostrado la reducción de ingresos hospitalarios y del
número de crisis anginosas y del consumo de nitroglicerina sublingual, sin que se
incremente el número de muerte súbitas atribuibles al efecto anestésico de la
técnica (no se incrementa el número de infartos silentes).
Electroestimulación medular
Visión anteroposterior de la
colocación del electrodo
Visión lateral de la
colocación del electrodo
Electroestimulación medular
Caso clínico 4
Angina microvascular
Caso clínico 4
Angina microvascular
• Mujer de 54 años que acude por dolor precordial desencadenado
sobre todo en situación de estrés, con antecedentes de:
- Exfumadora de 1 paquete al día desde los 18 hasta los 42 años
- No diabetes conocida
- No antecedentes de cardiopatía isquémica
- HTA
- Dislipemia
Caso clínico 4
Angina microvascular
• Tratamiento habitual:
Enalapril 20 mg/12h; hidroclorotiazida 50 mg/día; nebivolol 5 mg/día;
espironolactona 25 mg/día; amlodipino intolerado por edemas
maleolares; diltiazem 120 mg/día; simvastatina 40 mg/día; nitratos
intolerados por cefalea.
• Enfermedad actual:
– La paciente acude a nuestra consulta remitida desde AP
– Refiere angina de esfuerzos moderados
– Ausencia de episodios de cortejo vegetativo
Caso clínico 4
Angina microvascular
• Exploración física:
PA 145/90 mmHg; FC 82x’; Auscultación cardiaca y respiratorias
normales.
Altura: 165cm; 74 kg de peso.
• Análisis de sangre: Ionograma normal; glucosa 6.2 mmol/L. Urea 7.1
mmol/L, creatinina 71 µmol/L (MDRDe >60.00 mL/min/1.73m2).
Urato 238 µmol/L; triglicéridos 1.06 mmol/L, colesterol 4.49 mmol/L
(HDL 1.54 mmol/L, LDL 1.96 mmol/L, VLDL 0.99 mmol/L)
Caso clínico 4
Angina microvascular
• ¿Qué exploraciones solicitaría?
PRUEBA DE ESFUERZO
PULSE AQUÍ
ECOCARDIOGRAMA
PULSE AQUÍ
TAC CORONARIO
PULSE AQUÍ
Caso clínico 4
Angina microvascular
• Prueba de esfuerzo. Se observa lo siguiente:
- Presentó dolor a 5 METs, con cambios ECG (infradesnivelación del segmento ST en
precordiales izquierdas).
¿Solicitaría otras
exploraciones
complementarias?
SÍ
PULSE AQUÍ
NO
PULSE AQUÍ
Caso clínico 4
Angina microvascular
• Ecocardiograma. Se observa lo siguiente:
- Hipertrofia ventricular izquierda, sin otros hallazgos destacables.
¿Solicitaría otras
exploraciones
complementarias?
SÍ
PULSE AQUÍ
NO
PULSE AQUÍ
Caso clínico 4
Angina microvascular
• TAC Coronario. Se observa lo siguiente:
- Ausencia de lesiones coronarias significativas.
¿Solicitaría otras
exploraciones
complementarias?
SÍ
PULSE AQUÍ
NO
PULSE AQUÍ
Caso clínico 4
Angina microvascular
• Diagnóstico
¿Se está de acuerdo con el diagnóstico de angina microvascular?
¿Se puede descartar dolor torácico secundario a crisis hipertensiva?
Diagnóstico de angina
microvascular
PULSE AQUÍ
Diagnóstico de dolor torácico
secundario a crisis hipertensivas
PULSE AQUÍ
Caso clínico 4
Angina microvascular
• Diagnóstico de angina microvascular, se descarta dolor torácico
secundario a crisis hipertensivas
Mejorar el control de la frecuencia cardiaca
¿Qué opciones
terapéuticas tiene la
paciente?
Incrementar vasodilatadores coronarios
Añadir otros fármacos antianginosos
Añadir antidepresivos a dosis bajas
Caso clínico 4
Angina microvascular
• Diagnóstico de dolor torácico secundario a crisis hipertensivas
SPECT
¿Qué prueba diagnóstica
solicitaría ?
Otras
Mejorar el control de la frecuencia cardiaca
¿Qué opciones
terapéuticas tiene la
paciente?
Incrementar vasodilatadores coronarios
Añadir otros fármacos
Caso clínico 5
Angina de esfuerzo progresiva
Caso clínico 5
Angina de esfuerzo progresiva
• Antecedentes:
– Varón de 65 años, exfumador de 1 paquete/día hasta hace 15 años desde
los 20 años de edad
– No enol
– No alergias medicamentosas conocidas; intolerancia a nitritos por cefalea.
– HTA de larga evolución
– Diabetes mellitus insulinizado; última HbA₁c de 8,1%
– Dislipemia
– Claudicación intermitente (bypass aorto-femoral en 2007)
Caso clínico 5
Angina de esfuerzo progresiva
• Cardiopatía isquémica:
– Debut con IAM lateral bajo en 1995; fibrinolizado con TNK; FEVI 50%;
Prueba de esfuerzo al alta negativa para isquemia.
– Angina progresiva un año más tarde. SPECT con mínima necrosis inferior;
isquemia en territorio inferior y anterior. Coronariografía: enfermedad de
tres vasos.
– Cirugía de revascularización coronaria en 1997 (4 puentes coronarios, AMI
a DA; ARI secuencial desde AMI a OM2; safena a diagonal; safena a
coronaria derecha).
– Angor de esfuerzo en 2007. cRMN con adenosina muestra isquemia en
cara anterobasal y laterobasal, con necrosis pequeña en territorio
correspondiente a circunfleja. FEVI 45%. Ante persistencia de síntomas se
realizó nueva coronariografía, que mostró oclusión de AMI a DA, oclusión
de ARI a OM, oclusión de safena a diagonal, permeabilidad de safena a
coronaria derecha. Se decidió angioplastia e implantación de stent
farmacoliberador en ramo intermedio.
Caso clínico 5
Angina de esfuerzo progresiva
• Tratamiento habitual:
Insulina, antiagregación con aspirina 100 mg/día; atorvastatina 80
mg/noche; ramipril 10 mg/día; amlodipino 5 mg/24h; bisoprolol 5
mg/12h.
• Enfermedad actual:
El paciente acude a nuestra consulta por episodios que reconoce como
anginosos relacionados con esfuerzos progresivamente menores, con
irradiación a base del cuello, sin haber presentado episodios en
reposo.
Caso clínico 5
Angina de esfuerzo progresiva
• Exploración física:
PA 130/80 mmHg; FC 59x’; Auscultación cardiaca y respiratorias
normales.
Altura: 169cm; 80 kg de peso. Obesidad troncular. Pulsos pedios
débiles.
• Aporta análisis reciente, donde destacan un hemograma normal,
glucemia de 130 mmol/l, colesterol total de 175 mmol/l, colesterol
HDL 35 mmol/l, LDL 103 mmol/l); triglicéridos de 183 mmol/l;
MDRDe 47 mL/min/1.73m2; HbA1c 8,1%.
Caso clínico 5
Angina de esfuerzo progresiva
• ECG:
FC: 51x’; TA 130/80 mmHg.
Caso clínico 5
Angina de esfuerzo progresiva
• ¿Qué exploraciones solicitaría?
CUANTIFICACIÓN
CARGA ISQUÉMICA
- ECO DE STRESS
-SPECT
- cRMN
VALORACIÓN
PRONÓSTICA
REVALORACIÓN
ANATOMÍA
CORONARIA
CORONARIOGRAFÍA
VALORACIÓN FEVI
- ECOCARDIOGRAFÍA
-cRMN
-SPECT
- VENTRICULOGRAFÍA
VALORACIÓN
FUNCIONAL
- PRUEBA
ESFUERZO
Prueba de isquemia
I
N
D
U
C
C
I
Ó
N
ECG esfuerzo
Esfuerzo
físico
Eco esfuerzo
MVO2
Eco dobuta
Dobuta
ECG
Alt. eléct.
Eco
Contr. reg.
 RC reg.
 G esfuerzo
ATP/Dip.
 G ATP
Perf. reg.
Tl/Tc
D
E
T
E
C
C
I
Ó
N
Caso clínico 5
Angina de esfuerzo progresiva
•Ecocardiografía. Se observa lo siguiente:
-Hipertrofia concéntrica ventricular izquierda de grado importante. Cavidad
ventricular izquierda de reducidas dimensiones y motilidad global
hiperdinámica. No se registra señal Doppler de obstrucción dinámica en tracto
de salida de ventrículo izquierdo.
-Aurícula izquierda ligeramente dilatada. Calcificación profusa de anillo mitral,
con infiltración valvular y reducción de motilidad de las valvas, con restricción al
fujo equivalente a estenosis mitral ligera (gradiente transvalvular medio de 4
mmHg con área valvular efectiva por THP de 1,3 cm²) . Insuficiencia mitral
asociada muy ligera telesistólica.
-Patrón de disfunción diastólica pseudonormal.
-Esclerosis valvular aórtica sin alteraciones de la función valvular.
-Cavidades derechas no dilatadas con contractilidad en límite inferior de la
normalidad (TAPSE 18mm). Insuficiencia tricuspídea ligera que permite estimar
PAPs 33mmHg en reposo. Vena cava inferior no dilatada. Ausencia de derrame
pericárdico.
Cardio RMN con adenosina
Basal
Adenosina
Basal
Medio
Apical
Caso clínico 5
Angina de esfuerzo progresiva
•Cardio RMN con adenosina. Se observa lo siguiente:
-Comparado con las imágenes basales, en las secuencias con adenosina se
aprecia la presencia de isquemia subendocárdica de predominio en cara inferior,
y con menor intensidad en cara anterior, en sus tres segmentos basal, medio y
apical.
Coronariografía: coronaria derecha
CD nativa
VS a CD
Coronariografía: coronaria izquierda
Caso clínico 5
Angina de esfuerzo progresiva
• Opciones terapéuticas
Añadir antagonistas del
calcio
¿Cuáles serían los objetivos en este
caso?
Añadir ivabradina
¿Qué fármacos utilizaría?
Añadir nitritos
¿Cuál seria la dosis óptima?
Añadir ranolazina
Caso clínico 6
Angina con otras comorbilidades
cardiovasculares
Caso clínico 6
Angina y otras comorbilidades cardiovasculares
• Antecedentes:
– Mujer de 73 años de edad con antecedentes de HTA de mal control
– Sobrepeso e insuficiencia cardiaca con función ventricular izquierda
preservada (FEVI 55%)
– Su clase funcional era NYHA III.
– Un mes antes de la visita explica un episodio compatible con
fibrilación auricular paroxística.
Caso clínico 6
Angina y otras comorbilidades cardiovasculares
• Tratamiento habitual:
- Furosemida 1 compr/día, losartan 50 mg/12 h, aspirina 100 mg/día,
atenolol 50 mg/día
• Enfermedad actual
- Durante los últimos meses presenta dolor en brazo izquierdo y base
del cuello, con sudoración acompañante, en relación con esfuerzos,
que le limitan menos la capacidad funcional que su disnea
Caso clínico 6
Angina y otras comorbilidades cardiovasculares
• Exploraciones que solicita
Si desea realizar una
PRUEBA DE ESFUERZO
PULSE AQUÍ
Si desea realizar una
CORONARIOGRAFÍA
PULSE AQUÍ
Caso clínico 6
Angina y otras comorbilidades cardiovasculares
• Prueba de esfuerzo. Se observa lo siguiente:
Presenta una prueba de esfuerzo positiva para isquemia clínica y
eléctricamente, con pobre capacidad funcional.
¿Solicitaría otras
exploraciones
complementarias?
SÍ
PULSE AQUÍ
NO
PULSE AQUÍ
Caso clínico 6
Angina y otras comorbilidades cardiovasculares
• Coronariografía. Se observa lo siguiente:
La coronariografía mostró arterias coronarias en “tirabuzón”, sin lesiones
angiográficamente significativas, con marcada hipertrofia ventricular
izquierda.
¿Solicitaría otras
exploraciones
complementarias?
SÍ
PULSE AQUÍ
NO
PULSE AQUÍ
Caso clínico 6
Angina y otras comorbilidades cardiovasculares
• Tratamiento
- Se cambiaron los beta bloqueantes por diltiazem 120 mg/12 h, con razonable
control de la frecuencia cardiaca (63x’), mejor tolerancia (discreto aumento
de su restreñimiento durante la primera semana de tratamiento), pero con
persistencia de sus dolores precordiales.
- Se añadió mononitrato de isosorbide 40 mg/8 h, con disminución de los
episodios anginosos, pero sin llegar a desaparecer.
Caso clínico 6
Angina y otras comorbilidades cardiovasculares
• Opciones terapéuticas
Añadir antagonistas del
calcio
¿Cuáles serían los objetivos en este
caso?
Añadir ivabradina
¿Qué fármacos utilizaría?
Añadir nitritos
¿Cuál sería la dosis óptima?
Añadir ranolazina