Transcript Efectos antianginosos - Departamento de Farmacología y Terapéutica

ANTIANGINOSOS:
NITRATOS,
BETABLOQUEANTES y
ANTAGONISTAS DE CALCIO
Departamento de Farmacología y Terapéutica
EUTM
Dra. Sandra Vieira de Freitas
2011
• Una de las causas más frecuentes de muerte en los países
desarrollados es la cardiopatía isquémica.
• La cardiopatía isquémica aparece cuando hay un déficit de
riego sanguíneo coronario, cuya causa más común es la
arterioesclerosis coronaria.
• La principal manifestación sintomática de esta patología es
la angina de pecho, que se caracteriza por un dolor
retroesternal intenso y de carácter compresivo, que a
menudo irradia al hombro izquierdo y a la superficie flexora
del brazo izquierdo o a otras localizaciones.
• Otras manifestaciones clínicas de la cardiopatía isquémica
son el infarto agudo de miocardio, la muerte súbita y la
insuficiencia cardíaca.
MECANISMOS DE ACCIÓN de FÁRMACOS
ANTIANGINOSOS
ALIVIAN EL DOLOR ANGINOSO EN FORMA INDIRECTA:
•suprimen el dolor anginoso y previenen la aparición de las crisis anginosas
porque restablecen el equilibrio entre la demanda y la oferta de oxígeno
en el miocardio.
•Actúan modificando alguno o varios de los factores que controlan dicho
equilibrio.
•La demanda de oxígeno miocárdica es directamente proporcional a:
 frecuencia cardíaca,
 contractilidad del miocardio
 tensión de la pared ventricular durante la sístole
Estas variables a su vez dependen de:
 factores neurohumorales (principalmente, el tono simpático cardíaco)
 el retorno venoso
 la presión arterial
Por lo tanto, los fármacos que reduzcan los valores de frecuencia y
contractilidad cardíacas, el retorno venoso y la presión arterial podrán
disminuir la demanda de oxígeno por el miocardio y ejercer un efecto
antianginoso.
OTRAS VARIABLES IMPORTANTES
• La oferta de oxígeno al miocardio depende también del contenido arterial de
oxígeno, de su capacidad para disociarse de la hemoglobina y del flujo sanguíneo
coronario.
• El flujo sanguíneo coronario está determinado fundamentalmente por:
• el calibre coronario, la viscosidad sanguínea, el tiempo de perfusión endocárdica
(que depende de la frecuencia cardíaca y, en particular, de la duración de la
diástole, ya que la compresión de los vasos intramurales y del plexo
subendocárdico durante la sístole reduce el flujo transmural coronario) y el
gradiente de perfusión coronario (determinado por la diferencia entre la presión
del final de la diástole (telediastólica) en el ventrículo izquierdo y la presión
diastólica aórtica).
Los fármacos antianginosos podrán aumentar la oferta de oxígeno al miocardio al:
• inhibir el vasospasmo coronario,
• incrementar la duración de la diástole (y, por lo tanto, la distribución transmural de
flujo coronario)
• y/o reducir la presión telediastólica ventricular, con el consiguiente aumento del
gradiente de perfusión.
PRINCIPALES GRUPOS DE FÁRMACOS
ANTIANGINOSOS
– Nitratos
– β-bloqueantes
– Antagonistas del calcio
Capaces de reducir el consumo miocárdico de oxígeno y/o aumentar
su aporte, por distintos mecanismos.
•menor consumo de oxígeno:
– disminuyendo el retorno venoso (nitratos) o
– reduciendo la frecuencia y la contractilidad cardíacas (bloqueantes b, algunos
antagonistas del calcio).
• Impiden el vasoespasmo coronario (antagonistas del calcio, nitratos),
por lo tanto, aumentan el aporte de oxígeno al miocardio.
NITRATOS
– NITROGLICERINA
– DINITRATO DE ISOSORBIDE
– 5-MONONITRATO DE ISOSORBIDE
• Vasodilatadores venosos.
• Mecanismo de acción: activación de la guanilatociclasa y
de la formación de GMPc
• Reducen el volumen y la presión de llenado ventricular
(precarga), la presión de la aurícula derecha y la presión
capilar pulmonar, pero apenas modifican el volumen
minuto.
USO DE NITRATOS
En pacientes con signos de congestión pulmonar (disnea) y
volumen minuto normal.
•ACCIONES:
•Reducen de la precarga
•Disminuyen la tensión de la pared ventricular
Por lo tanto: disminuyen las demandas miocárdicas de O2
•Además: producen vasodilatación coronaria, en forma
directa y por reducir la precarga (disminuye la compresión
de los vasos coronarios subendocárdicos).
• Con estas acciones es posible obtener una reducción de la
isquemia miocárdica.
Vías de administración
• Nitroglicerina I/V lenta con bomba de infusión
continua, S/L, parches transdérmicos.
• Dinitrato de Isosorbide, V/O, preparados de
liberación retardada, S/L, I/V.
• Mononitrato de Isosorbide, V/O.
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• Profilaxis y tratamiento de la angina de pecho,
insuficiencia cardíaca, cor pulmonar, edema de
pulmón.
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REACCIONES ADVERSAS:
• Cefalea, hipotensión, rubor, náuseas, vómitos,
mareos.
• Más raras: reacciones alérgicas cutáneas,
metahemoglobinemia.
• Presentan tolerancia.
ANTIANGINOSOS NO NITRATOS
MOLSIDOMINA:
• Es un profármaco. Presentan actividad farmacológica, sus dos metabolitos activos
(SIN-1 y SIN-1A)
• Estos metabolitos acceden al interior celular, activan la guanililciclasa soluble, lo
que aumenta la concentración intracelular de GMPc y produce vasodilatación.
• Su mecanismo de acción es muy similar al de nitratos.
• Es predominantemente vasodilatador venoso, lo que le permite disminuir el
retorno venoso y el volumen telediastólico ventricular (precarga); en menor
medida produce una disminución de la presión arterial y de la poscarga.
• Todo ello favorece una reducción del consumo miocárdico de oxígeno.
• Su acción vasodilatadora sobre las arterias coronarias impide el vasospasmo
característico de algunas formas de angina y aumenta el aporte de oxígeno al
miocardio.
• Otro efecto: antiagregante plaquetario.
• Reacciones adversas: cefalea, hipotensión postural, náuseas, vómitos.
• Administración: V/O.
β-BLOQUEANTES
Fármacos usados como antiarrítmicos,
antihipertensores y antianginosos
Efectos antianginosos
• En pacientes con angina de esfuerzo, aumentan la
tolerancia al ejercicio, reducen la frecuencia de los
ataques y sus manifestaciones ECG, y disminuyen el
consumo diario de nitroglicerina y la incidencia de
arritmias.
• No son útiles en la angina de reposo, ni en pacientes
en los que el componente vasospástico desempeña
un papel etiológico importante en la angina.
Mecanismo de la acción antianginoso:
• Reducen la demanda de oxígeno por el miocardio, al disminuir la
estimulación simpática característica de las situaciones
desencadenantes del ataque.
• Concretamente, la reducción del trabajo y del consumo de oxígeno
cardíacos que ejercen estos fármacos se debe a su capacidad de
disminuir la frecuencia cardíaca, la contractilidad miocárdica y la
presión arterial.
• Pueden redistribuir el flujo sanguíneo desde la zona subepicárdica
hacia la subendocárdica, por lo que favorecen la irrigación de las
zonas peor perfundidas y con mayor riesgo de isquemia.
• ATENCIÓN: no todas sus acciones son beneficiosas, a dosis altas, sus
efectos cronotrópico e inotrópico negativos aumentan el volumen
ventricular telediastólico y prolongan el tiempo de eyección sistólica.
• Estos efectos incrementan los requerimientos de oxígeno y
contrarrestan parcialmente su acción antianginosa.
USOS
• Angor de esfuerzo, especialmente si el paciente ha sufrido un
infarto de miocardio con anterioridad.
• Las dosis deben individualizarse y varían según el preparado y las
características de cada paciente.
• No genera tolerancia a su efecto antianginoso.
• Asociados a nitratos ejerce un efecto antianginoso sinérgico y se
emplea con frecuencia en pacientes con angina de esfuerzo de
grados III y IV.
• Contraindicados en Angor de reposo.
• ATENCIÓN: NO SE DEBEN SUSPENDER BRUSCAMENTE EN
PACIENTES CON INSUFICENCIA CORONARIA GRAVE, esto puede
desencadenar una respuesta de abstinencia con dolor anginoso,
infarto de miocardio o, incluso, muerte súbita.
ANTAGONISTAS DE CALCIO
• Fármacos antiarrítmicos, antihipertensores y
antianginosos.
• No todos los Calcioantagonistas se usan como
antianginosos.
• Dihidropiridinas: nifedipina, nicardipina,
amlodipina
• Verapamilo
• Diltiazem
Mecanismo de la acción antianginoso
•Por su capacidad para bloquear la entrada de calcio (a través de los canales de
calcio dependientes del voltaje) a las células cardíacas y las de la musculatura lisa
vascular coronaria y sistémica:
•Producen vasodilatación arterial coronaria, en particular si existe vasospasmo
espontáneo o desencadenado por diversos factores, y favorecen la redistribución
del flujo hacia las zonas isquémicas.
•Producen vasodilatación principalmente arterial. No tienen gran efecto sobre las
venas, por lo que no reducen el retorno venoso.
Estos efectos permiten aumentar el aporte de oxígeno al miocardio.
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•La vasodilatación de arterias y arteriolas periféricas reduce la poscarga
•Reducen de la frecuencia cardíaca
•Reducen la contractilidad cardíaca (lo que disminuye el trabajo cardíaco y
aumenta el tiempo de perfusión coronaria).
La reducción de la poscarga y del trabajo cardíaco disminuye la demanda de
oxígeno por el miocardio
USOS
• Fármacos de elección en la profilaxis a largo plazo de la angina de
reposo, en particular en la angina variante.
• También son eficaces en el tratamiento preventivo a largo plazo de la
angina de esfuerzo.
• No produce tolerancia a su efecto antianginoso.
• Si se suspende bruscamente el tratamiento pueden desencadenar
una respuesta de rebote, con aumento del número de crisis
anginosas.
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• Se pueden usar asociados a nitratos y b-bloqueantes.
• Como los nitratos reducen fundamentalmente la precarga y los
antagonistas del calcio la poscarga, su asociación permite una
mayor reducción de la demanda miocárdica de oxígeno que con
cada uno de ellos por separado.
BIBLIOGRAFÍA
• FLÓREZ, Jesús. Farmacología Humana.
• GOODMAN AND GILMAN. Las Bases Farmacológicas
de la Terapéutica.