UPDATE CARDIOLOGIA 2008 CARDIOPATIA ISQUÉMICA (SCASEST) Lorenzo Silva Melchor Clínica Puerta de Hierro Madrid Fuengirola 18-19 Enero 2008
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Slide 1
UPDATE CARDIOLOGIA 2008
CARDIOPATIA ISQUÉMICA
(SCASEST)
Lorenzo Silva Melchor
Clínica Puerta de Hierro
Madrid
Fuengirola 18-19 Enero 2008
Slide 2
Estudio COURAGE
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
• Enfermedad de 1, 2, 3 vasos (>70%
estenosis visual de segmento
proximal coronario)
• Anatomía factible para ICP
• Clase I-III de angina
• Evidencia objetiva de isquemia
(stres ,isótopos)
• Indicación AHA/ACC clase I o II
para ICP
• Edad media 62 años
• 2287 pts
• Exclusión
–
Clase IV CCS
–
–
Stres marcadamente+
FE<30%
• ICP + TMO vs TMO (4.6 años)
• Objetivo primario.
–
Muerte. IAM no fatal
• Objetivos secundarios
–
–
–
–
–
Muerte IAM. ACVA
Hospitalización por SCA
Coste. Utilización recursos
Calidad de vida
Coste eficacia
• Tasa anual de IAM, muerte >4%
NEJM 2007;356:1503-16
Slide 3
Caracteristicas Basales Clínicas y
Angiográficas
Characteristic
Age – yr.
PCI + OMT (N=1149)
OMT (N=1138)
P Value
62 ± 10.1
62 ± 9.7
0.54
Sex %
0.95
Male
85 %
85 %
Female
15 %
15 %
Race or Ethnic group %
0.64
White
86 %
86 %
Non-white
14 %
14 %
CLINICAL
Angina (CCS – class) %
0.24
0 and I
42 %
43 %
II and III
59 %
56 %
5 (1-15) months
5 (1-15) months
3 (1-6)
3 (1-6)
Median angina duration
Median angina
episodes/week
Slide 4
Caracteristicas Basales Clínicas y
Angiográficas
Characteristic
PCI + OMT (N=1149)
OMT (N=1138)
P Value
CLINICAL
Stress test
0.84
Total patients - %
85 %
86 %
Treadmill test
57 %
57 %
Pharmacologic stress
43 %
43 %
70 %
72 %
0.59
Single reversible defect
22 %
23 %
0.09
Multiple reversible defects
65 %
68 %
0.09
Nuclear imaging - %
0.84
ANGIOGRAPHIC
Vessels with disease – %
1, 2, 3
0.72
31, 39, 30 %
30, 39, 31 %
Disease in graft
62 %
69 %
0.36
Proximal LAD disease
31 %
37 %
0.01
60.8 ± 11.2
60.9 ± 10.3
0.86
Ejection fraction
Slide 5
Supervivencia libre de Muerte de
cualquier causa e IAM
Optimal Medical Therapy (OMT)
1.0
0.9
0.8
PCI + OMT
0.7
Hazard ratio: 1.05
95% CI (0.87-1.27)
P = 0.62
0.6
0.5
0.0
0
1
2
3
1138
1149
1017
1013
959
952
834
833
Years
4
5
6
7
638
637
408
417
192
200
30
35
Number at Risk
Medical Therapy
PCI
Slide 6
Supervivencia
PCI + OMT
1.0
0.9
OMT
0.8
Hazard ratio: 0.87
95% CI (0.65-1.16)
P = 0.38
0.7
0.6
0.5
0.0
0
1
2
3
1138
1149
1073
1094
1029
1051
917
929
Years
4
5
6
7
717
733
468
488
302
312
38
44
Number at Risk
Medical Therapy
PCI
Slide 7
Supervivencia libre de
hospitalizacion por SCA
OMT
1.0
0.9
PCI + OMT
0.8
0.7
Hazard ratio: 1.07
95% CI (0.84-1.37)
P = 0.56
0.6
0.5
0.0
0
1
2
3
1138
1149
1025
1027
956
957
833
835
Years
4
5
6
7
662
667
418
431
236
246
127
134
Number at Risk
Medical Therapy
PCI
Slide 8
Supervivencia libre de IAM
OMT
1.0
0.9
PCI + OMT
0.8
0.7
Hazard ratio: 1.13
95% CI (0.89-1.43)
P = 0.33
0.6
0.5
0.0
0
1
2
3
1138
1149
1019
1015
962
954
834
833
Years
4
5
6
7
638
637
409
418
192
200
120
134
Number at Risk
Medical Therapy
PCI
Slide 9
Libre de Angina durante el
seguimiento
Characteristic
CLINICAL
Angina free – no.
Baseline
1 Yr
3 Yr
5 Yr
PCI + TMO
TMO
12%
66%
72%
74%
13%
58%
67%
72%
1 año ( P<0.001) y 3 años (P=0.02) pero no basal o a 5 años.
Slide 10
Críticas al COURAGE
•La reducción del 22% con PCI de muerte e IAM no es realista
•Revascularización incompleta da lugar a menor beneficio
(47%
371 de 787 con enfermedad multivaso tienen
revascularización incompleta)
•A pesar de una terapia médica óptima (no real?) hay una tasa
de 32% de cruce a ICP
•Solo 3% de DES; podría llevar a un mayor beneficio
•El reclutamiento del COURAGE se produce después de
conocer la anatomía coronaria
JACC 2007;50:1598-603
Slide 11
Estudio TRITON TIMI - 38
SCA (SCACEST y SCASET) con ICP planeada
AAS
n=13.600
Doble ciego
CLOPIDOGREL
300/75
PRASUGREL
60/100 mg
Objetivo primario: Muerte cardiovascular, IAM, ACVA
Objetivo seguridad: Sangrado mayor TIMI, sangrado
que pone en peligro la vida del paciente
NEJM 2007;357:2001-15
Slide 12
Balance de Eficacia y Seguridad
15
138
eventos
Clopidogrel
12.1
Endpoint (%)
Muerte CV/IAM/ACVA
9.9
10
HR 0.81
(0.73-0.90)
P=0.0004
NNT = 46
Prasugrel
5
Sangrado TIMI Mayor no CABG
35
eventos
Prasugrel
2.4
1.8
Clopidogrel
HR 1.32
(1.03-1.68)
P=0.03
360
NNT = 167
0
0
30 60 90
180
270
Days
450
Slide 13
Sangrados
(N=13,457)
4
HIC en pts con ACVA/TIA
previo
(N=518)
% Events
Clopidogrel
Prasugrel
Clop 0 (0) %
Pras 6 (2.3)%
(P=0.02)
2,4
2
1,8
1,4
0,9
0,9
1,1
0,4
0,1
0,3
0,3
0
SangradoTIMI Sangrado Vital
Mayor
ARD 0.6%
HR 1.32
P=0.03
NNT=167
ARD 0.5%
HR 1.52
P=0.01
No fatal
ARD 0.2%
P=0.23
Fatal
ARD 0.3%
P=0.002
HIC
ARD 0%
P=0.74
Slide 14
Muerte IAM ACVA Sangrado Mayor (no
CABG)
15
Clopidogrel
ITT= 13,608
13.9
Endpoint (%)
12.2
Prasugrel
10
HR 0.87
P=0.004
Eventos por 1000 pts
10
+66
5
0
5
-5
-10
-15
-20
-25
-23
IAM
0
0
30
60
90
180
Sangrado Mayor
(no CABG)
270
Days
360
Todas causas de
Mortalidad
Clop 3.2%
Pras 3.0 %
P=0.64
450
Slide 15
Sangrado Subgrupos
16%
4%
DM
10 mg
Beneficio Clinico
Significativo con
Prasugrel 80%
Slide 16
TRITON TIMI 38
Seguridad
Eficacia
1.Reducción significativa
MCV, IAM, ACVA
Trombosis STENT
RVD urgente
IAM
19%
52%
34%
24%
2.Beneficios precoz y
sostenido
3.En todo el espectro del
SCA
Incremento significativo
de sangrado mayor
32%
Evitar en pacientes
con ACVA /AIT previo
Slide 17
Objeciones TRITON
•Identificar subgrupos.Reducion de dosis.
•No se conoce la anatomía. No dosis previa de clopidogrel
•Dosis baja de CLOPIDOGREL (carga)
–
Estudio PRINCIPLE TIMI 44 (600 mg)
•
Circulation 2007;116:2923-32
•Terapia aguda y no crónica
•Mortalidad en el sangrado
“Mas inhibición más sangrado”
“Al final del día por 150 tratados, 3 IAM prevenidos con el riesgo de un
sangrado mayor” Gibbons AHA 2007
Slide 18
Publicación GUIAS SCASEST
•Riesgo del Sangrado. Múltiples alternativas
•Permanece la estratificación con “scores” TIMI
GRACE
PURSUIT
•Beneficio de la estrategia invasiva
FRISC II
•Utilización de IIb-IIIA
•Tienopiridinas STENT
Bassand JP et al EUR HEART J 2007;28:1598-1660
Anderson JL et al JACC 2007;50:652-726
Slide 19
SCA – Estrategia Invasiva Conservadora
Diagnóstico precoz- Estratificación
de riesgo
Urgente
< 120 min ESC
• Angina persistente
• Angina recurrente
y cambios ST
• Insuficiencia
cardiaca
• Inestabilidad
hemodinámica
• Arritmias letales
Precoz
< 72 horas ESC
< 24 horas AHA/ACC
• Estabilizada
• Scores de riesgo
alto e intermedio
• Descenso ST
• Troponina+
Electiva
• Estabilizada
• Scores de bajo
riesgo
• ECG normal
• Troponina -
Slide 20
SCA Estrategia Invasiva vs
Conservadora
•Riesgo elevado pero estabilizado, incluyendoTroponina +
– Una estrategia conservadora (selectivamente invasiva)
puede considerarse (IIb-B)
– Esta decisión puede realizarse a consideración del médico
y preferencia del paciente (IIb.-C)
AHA/ACC JACC 2007;50:652-726
Slide 21
ICTUS 3 Años de Seguimiento
Objetivo Primario, Mortalidad y Mortalidad
Cardiaca
% pacientes
35,0
30,0
p=0.10
30,0
26,0
25,0
20,0
p=0.63
15,0
10,0
7,9
p=0.92
7,7
5,0
5,0
4,5
0,0
Objetivo
Primario
Mortalidad
Invasiva
Mortalidad
cardiaca
Invasiva Selectiva
Lancet 2007;369:827-35
Slide 22
Nadia Comaneci 1976: Primer 10 en una Olimpiada
Nuevos
Anticoagulantes.
Balanceando Eficacia
y Seguridad
Slide 23
Anticoagulación. Recomendaciones
Estrategia Invasiva
ACC/AHA
ESC
Si urgente (I-C).
Si no urgente no recomendado
sobre FONDAPARINA (IIa-B)
Si urgente (IIa)
Si no urgente solo si el riesgo
de sangrado es bajo (IIa-B)
HNF
(I-A)
Enoxaparina
IA
Fondaparina
IB. Bolus de HNF
adicional con ICP
Si no urgente (IA) HNF 50-100
u/Kg en ICP (IIa-C)
Bivalirudina
I-B
Si urgente (I-B)
Slide 24
Anticoagulación. Recomendaciones
Estrategia Conservadora
ACC/AHA
ESC
HNF
Enoxaparina
Fondoparina
Bivalirudiva
(I-A)
I-A
Preferida sobre HNF a
menos que CABG
planeada en meno de 24
horas (IIa-B)
I - B. Preferida si el riesgo
de sangrado aumentado
Preferida sobre HNF a
menos que CABG
planeada en meno de 24
horas (IIa-B)
No recomendada
No recomendada sobre
FONDAPARINUX (IIa-B)
No recomendada sobre
FONDAPARINUX (IIa-B)
Usar solo si el riesgo de
sangrado es bajo (IIa-B)
Recomendada IA
No recomendada
Slide 25
SCASEST
Estrategia invasiva
IIB-IIIA “Rio Arriba”
Diagnosis of UA/NSTEMI is Likely or Definite
ASA (Class I, LOE: A)
Clopidogrel if ASA intolerant (Class I, LOE: A)
Select Management Strategy
A
Proceed with an
Initial Conservative
Strategy
B
Invasive Strategy
Initiate A/C Rx (Class I, LOE: A)
Acceptable options: enoxaparin or UFH (Class I, LOE: A)
bivalirudin or fondaparinux (Class I, LOE: B)
B1
Prior to Angiography
Initiate at least one (Class I, LOE: A) or
both (Class IIa, LOE: B) of the following:
Clopidogrel
IV GP IIb/IIIa inhibitor
Factors favoring admin of both clopidogrel and
GP IIb/IIIa inhibitor include:
Delay to Angiography
High Risk Features
Early recurrent ischemic discomfort
B2
conservadora
Proceed to Diagnostic Angiography
Anderson JL. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1-157.
Slide 26
Tienopiridinas
•La ESC admite 600 mgs de Clopidogrel como dosis de
carga
•La AHA/ACC da cifras entre 300-600mgrs.
Estudio CURRENT OASIS-7.
•Mantener en pacientes con DES la doble
antiagregación
al menos 1 año
Slide 27
Posicionamiento AINES-AHA 2007 para pacientes con
Enfermedad Cardiovascular o Alto Riesgo de
Enfermedad Isquémica
Acetaminofen ,AAS,Tramadol.Analgésicos
narcóticos (corto plazo)
Salicilatos no Acetilados
• Seleccionar pacientes
en bajo riesgo de
eventos trombóticos.
• Prescribir la dosis más
baja que controle los
sintomas
AINES no COX-2 Selectivos
AINES con algun grado de
Selectividad COX-2
AINES COX-2
Selectivos
• Prescribir dosis bajas
de AAS e IBP a los de
alto riesgo
• Monitorizar regularmente PA
Función
Renal,Edemas,Hemorragia
Intestinal
• Si ocurriese, discontinuar
droga o disminuir la dosis del
fármaco
Antman EM, et al. Circulation 2007;115:1634–42.
IBP=Inhibidor de Bomba de Protones
27
Slide 28
Rosiglitazona (TZDs) 2007
Aprobada en 1999 por FDA
>50% de riesgo de IAM,
Muerte cardiovascular. Diferencia absoluta 0.15%
Metanálisis de Nissen SE. NEJM 2007;56:2457-71.
Estudio RECORD. Resultados provisionales. NEJM 2007;37:28-38.
Mas del 90% no eventos en 3.75 años seguimiento.
Solo aumento de IC
Intervalo de confianza no puede excluir un 25% de incremento de
IAM y muerte cardiovascular.
Lago RM. Metanálisis. Lancet 2007;370:1129-36.
Sing S. Metanálisis. JAMA 2007;298:1185-1995.
Solo diabéticos. Aumento de
IAM e ICC.
Lorraine L. TDZs en pacientes > 66años(media de 74.7 años) JAMA
2007;298:2634-2643. Aumento de IAM, muerte cardiovascular e ICC (RR de
1.40; 1,29, 1.60)
Slide 29
Angina estable
Oportunidades terapéuticas
Terapia antisquémica
con efectos hemodinámIcos
• BB
• Antagonistas Ca
• Nitratos
PCI/CABG
Terapia vasculoprotectora
• AAS
• Estatina
• IECAS/ARA II
Drogas con nuevos
Mecanismos de acción
• Ranolazina • Trimetazidina
• Nicorandil • Ivabradina
• Fasudil
• Molsidamina
PICVA/PICAB
Terapias adicionales
• ECCP
•Estimulación espinal
• TMR
•Terapia génica
• Terapia celular
Slide 30
Angina estable (2)
• Estudios AGENT-3 y 4
(Ad5FGF)
• Objetivo primario (532 pts)
cambio en ergometría – tiempo
no conseguido (ET)
• EFECTO en mujeres mayor
que placebo
Tiempo total ET
Tiempo a 1 mm ST
Tiempo a angina
Mejoría CCS
• STEN Reductor en seno
coronario REDUCER®
JACC 2007;50:103846
JACC 2007:49:1783-9
Slide 31
Estudios SWISS I y SWISSI II
SWISSI I
• 263 pts asintomáticos con al
menos 1 factor de riesgo
• Ergometría e imagen positiva
• Control de FR vs FR+Medicación
EUR HEART J 2007;28:2110-17
SWISSI II
•IAM previo e isquemia
silente 201 pts. PCI vs tt
médico
JAMA 2007;297:1985-1991
Slide 32
Revascularización. Factores emocionales y
psicológicos
•Factores médicos
– A pesar de la falta de
evidencia piensan que
PCI es útil para IAM o
mortalidad
– Experiencias
personales
– Aliviar ansiedad del
paciente
– ICP es inevitable en el
laboratorio de
hemodinámica
•Médico legales
•Avances tecnológicos
–
–
Nuevas tecnologías más
angiografias en
asintómáticos
DES ha bajado el umbral
para ICP
CARDIOLOGOS 20
Intevencionistas 7 (35%)
Varones 17 (75%)
Edad media 55.5
Tiempo en ejercicio 26.1
Académicos 3 (15%)
Multidisciplinar 14 (70%)
Comunitario 3 (15%)
18 de acuerdo en revascularizar
Arch Internal Med 2007;167:1604-9
Slide 33
!ATENCIÓN!
•Utilice correctamente los AINES
•Comience a preocuparse de la diabetes y sus tratamientos
•Desconocemos datos de angina estable (incidencia,
pronóstico …) pero tenemos nuevos datos de su
tratamiento
•¿A quién investigar la isquemia silente?
•El COURAGE es un estudio adaptado al mundo real e
impecablemente realizado. No revascularizar sin indicación
•No se deje llevar “por sus emociones”
Slide 34
“A esto conduce una
decisión emocional”
Slide 35
Estudio OPTIMUS
Agg max tras 20ųmol/L ADP con LTA 30 dias con Clopidogrel 150 mg/dia
Circulation 2007;115:708-716
Slide 36
CHARISMA “Prevención primaria”
Muerte
CV.IAM,ACVA
Mortalidad
Cardiovascular
•Mas diabéticos
•No mas sangrado
•No medido
cumplimiento de la
medicación
Más riesgo más beneficios
•Grupo CAPRIE
“like”(IAM ,ACVA previo, AP
sintomática)
•Gradiente de
Beneficio
Eur Heart J: Doi;10:10193
JACC 2007;49:1982-8
Slide 37
El Dilema
Slide 38
Estudio DISPERSE-2
SCA de < de
48 horas de
duracion
AZD6140 90 mg bid (n = 334)
N = 990
AZD6140 180 mg bid (n = 323)
Clopidogrel 75 mg qd (n = 327)
Randomization
V1
V2
V3
V4
Seguimiento
Dia 1
Semana 4
Semana 8
Semana 12
Visita Final
•50% de AZD6140 Reciben 270 mgs de carga
•Se administran 300 mg de Clopidogrel de carga
Cannon CP, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:1844-51.
Slide 39
Slide 40
ACC 2007
Slide 41
TRA (SCH 530348) Programa
TRA (SCH 530348)
(29,500 pts)
NSTEACS
2º Prevention
10,000 pts
19,500 pts
CER
SCH 530348
Placebo
SCH 530348
Placebo
F/U: 30 days, 4, 8, 12 months and 6 months thereafter
F/U 1 yr minimum
1o EP: Composite of CV death,
MI, stroke, urgent
revascularisation and
recurrent ischaemia w/ rehosp
1o EP: Composite of CV death,
MI, stroke, and urgent
revascularisation
Slide 42
SCASEST No Funcionan
MERLIN TIMI-36 Ranolazina
Estudio ARISE
Circulation 2007;116:1647-52
JAMA 2007;297:1775-83
ACC Marzo 2007
Slide 43
Estudio ACUITY 1 año
HNF o
Enoxaparin
+ GP IIb/IIIa
Moderado-Alto
Riesgo
SCA
R*
Aspirina en todos
Clopidogrel
tiempo y dosis según
Practica local
Bivalirudina
+ GP IIb/IIIa
Bivalirudina
solo
JAMA 2007;298:2497-2506
Coronariografia en 72 horas
Pacientes con SCA de riesgo moderado- alto asignados a
una estrategia invasiva
Manejo médico
33%
ICP 56%
CABG 11%
Slide 44
Isquemia Combinado
(Muerte,IAM,Revascularizacion por isquemia no planeada)
UFH/Enoxaparin + GPI vs. Bivalirudina + GPI vs. Bivalirudina Alone
Isquemia Compuesto (%)
25
30 dias
Estimado
20
UFH/Enoxaparina + IIb/IIIa
Bivalirudina + IIb/IIIa
Bivalirudin alone
7.4%
7.8%
7.9%
P
(log rank)
—
0.36
0.34
1 año
Estimado
16.3%
16.5%
16.4%
P
(log rank)
—
0.38
0.31
p=0.55
15
10
Bivalirudina+GPI vs. Hep+GPI
HR [95% CI] = 1.05 (0.94-1.16)
5
Bivalirudina vs. Hep+GPI
HR [95% CI] = 1.05 (0.95-1.17)
0
0
30
60
90
120
150
180
210
240
270
Dias de Randomizacion
300
330
360
390
Slide 45
Impacto de Sangrado Mayor (no CABG) e IAM en los
primeros 30 dias en Mortalidad a 1 Año
1 year
Estimate
IAM y Sangrado maypr (N=94)
Samgrado mayor (sin IAM) (N=551)
IAM(sin Sangrado mayor) (N=611)
Ni AIM ni Sangrado mayor (N=12,557)
30
28.9%
12.5%
8.6%
3.4%
28.9%
Mortalidad(%)
25
20
15
12.5%
10
8.6%
5
3.4%
0
0
30
60
90
120
150
180
210
240
270
Dias de Randomización
JAMA 2007;298:2497-2506
300
330
360
390
Slide 46
Nuevos Anticoagulantes
PARENTERAL
ORAL
TF/VIIa
TTP889
TFPI (tifacogin)
X
IX
VIIIa
Rivaroxaban
Apixaban
LY517717
YM150
DU-176b
PRT-054021
Va
Xa
APC (drotrecogin alfa)
sTM (ART-123)
IXa
AT
Fondaparinux
Idraparinux
II
Ximelagatran
Dabigatran
DX-9065a
Otamixaban
IIa
Fibrinogen
Fibrin
Slide 47
Nuevos Anticoagulantes
Rivaxobaran .TVP
Estudios RECORD-1 Y 2-American Society Hematology Diciembre 2007
Estudio RECORD-3 ISHT Julio 2007.
Estudio ODIXa-DVT. Circulation 2007;116:180-187
SCA
FA
Otamixaban
Estudio SEPIA-PCI Circulation 2007;115:2642-51
Primer Aptamer (ARC1799)que inhibe v-WF.Circulation2007;116:2678-86
Slide 48
! ATENCIÓN !
•No tomamos decisiones clínicas con parámetros de
resistencia plaquetaria. Nuevos fármacos
•Gradiente de Beneficio-Riesgo
•El Sangrado se traduce en Morbi-Mortalidad
•Riesgo alto-intermedio estrategia invasiva precoz
•Mantenga un año la doble antiagregación con DES
Slide 49
Metaanalisis Invasiva Mujeres
Año
Seguimiento
Mujeres (n)
Varones (n)
TIMI IIIB
1994
12
497
976
MATE
1998
52
72
129
VANQWISH
1998
12
24
895
FRISC II
1999
60
672
1523
2001
6
757
1463
VINO
2002
12
51
80
RITA 3
2002
60
682
1128
ICTUS
2005
12
320
880
3075
7074
TACTICS -TIMI
18
TOTAL
30 meses
seguimiento medio
AHA 2007
Slide 50
Mujeres
OR (95% CI)
Muerte,IAM,Rehospitalización por SCA
0.83 (0.68-1.01)
Muerte,IAM no fatal
0.95 (0.69-1.30)
Muerte
1.03 (0.78-1.35)
IAM no fatal
0.92 (0.61-1.39)
Rehospitalización con SCA
0.68 (0.56-0.82)
Varones
Muerte,IAM,Rehospitalización por SCA
0.75 (0.58-0.98)
Muerte,IAM no fatal
0.87 (0.65-1.16)
Muerte
0.94 (0.72-1.22)
IAM no fatal
0.80 (0.60-1.09)
Rehospitalización por SCA
0.68 (0.55-0.83)
0.2
Favorece invasiva
1.0
Favorece conservadora 5.0
Slide 51
Registro CRUSADE > de 90 años
vs 75-89 años con SCASEST
5557
46270
Sin Contraindicaciones
Score calculado con:
AAS
BB
24h
HNF/Enox
Cateterismo < 48 horas
IIB-IIIA
JACC 2007;49:1790-97
Slide 52
Registro GRACE-Muerte ICC.SCASEST
Julio 99-Junio 2000
Enero-Diciembre 2005
JAMA 2007;297:1892-1900
Slide 53
Muchas Gracias
por su atención
UPDATE CARDIOLOGIA 2008
CARDIOPATIA ISQUÉMICA
(SCASEST)
Lorenzo Silva Melchor
Clínica Puerta de Hierro
Madrid
Fuengirola 18-19 Enero 2008
Slide 2
Estudio COURAGE
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
• Enfermedad de 1, 2, 3 vasos (>70%
estenosis visual de segmento
proximal coronario)
• Anatomía factible para ICP
• Clase I-III de angina
• Evidencia objetiva de isquemia
(stres ,isótopos)
• Indicación AHA/ACC clase I o II
para ICP
• Edad media 62 años
• 2287 pts
• Exclusión
–
Clase IV CCS
–
–
Stres marcadamente+
FE<30%
• ICP + TMO vs TMO (4.6 años)
• Objetivo primario.
–
Muerte. IAM no fatal
• Objetivos secundarios
–
–
–
–
–
Muerte IAM. ACVA
Hospitalización por SCA
Coste. Utilización recursos
Calidad de vida
Coste eficacia
• Tasa anual de IAM, muerte >4%
NEJM 2007;356:1503-16
Slide 3
Caracteristicas Basales Clínicas y
Angiográficas
Characteristic
Age – yr.
PCI + OMT (N=1149)
OMT (N=1138)
P Value
62 ± 10.1
62 ± 9.7
0.54
Sex %
0.95
Male
85 %
85 %
Female
15 %
15 %
Race or Ethnic group %
0.64
White
86 %
86 %
Non-white
14 %
14 %
CLINICAL
Angina (CCS – class) %
0.24
0 and I
42 %
43 %
II and III
59 %
56 %
5 (1-15) months
5 (1-15) months
3 (1-6)
3 (1-6)
Median angina duration
Median angina
episodes/week
Slide 4
Caracteristicas Basales Clínicas y
Angiográficas
Characteristic
PCI + OMT (N=1149)
OMT (N=1138)
P Value
CLINICAL
Stress test
0.84
Total patients - %
85 %
86 %
Treadmill test
57 %
57 %
Pharmacologic stress
43 %
43 %
70 %
72 %
0.59
Single reversible defect
22 %
23 %
0.09
Multiple reversible defects
65 %
68 %
0.09
Nuclear imaging - %
0.84
ANGIOGRAPHIC
Vessels with disease – %
1, 2, 3
0.72
31, 39, 30 %
30, 39, 31 %
Disease in graft
62 %
69 %
0.36
Proximal LAD disease
31 %
37 %
0.01
60.8 ± 11.2
60.9 ± 10.3
0.86
Ejection fraction
Slide 5
Supervivencia libre de Muerte de
cualquier causa e IAM
Optimal Medical Therapy (OMT)
1.0
0.9
0.8
PCI + OMT
0.7
Hazard ratio: 1.05
95% CI (0.87-1.27)
P = 0.62
0.6
0.5
0.0
0
1
2
3
1138
1149
1017
1013
959
952
834
833
Years
4
5
6
7
638
637
408
417
192
200
30
35
Number at Risk
Medical Therapy
PCI
Slide 6
Supervivencia
PCI + OMT
1.0
0.9
OMT
0.8
Hazard ratio: 0.87
95% CI (0.65-1.16)
P = 0.38
0.7
0.6
0.5
0.0
0
1
2
3
1138
1149
1073
1094
1029
1051
917
929
Years
4
5
6
7
717
733
468
488
302
312
38
44
Number at Risk
Medical Therapy
PCI
Slide 7
Supervivencia libre de
hospitalizacion por SCA
OMT
1.0
0.9
PCI + OMT
0.8
0.7
Hazard ratio: 1.07
95% CI (0.84-1.37)
P = 0.56
0.6
0.5
0.0
0
1
2
3
1138
1149
1025
1027
956
957
833
835
Years
4
5
6
7
662
667
418
431
236
246
127
134
Number at Risk
Medical Therapy
PCI
Slide 8
Supervivencia libre de IAM
OMT
1.0
0.9
PCI + OMT
0.8
0.7
Hazard ratio: 1.13
95% CI (0.89-1.43)
P = 0.33
0.6
0.5
0.0
0
1
2
3
1138
1149
1019
1015
962
954
834
833
Years
4
5
6
7
638
637
409
418
192
200
120
134
Number at Risk
Medical Therapy
PCI
Slide 9
Libre de Angina durante el
seguimiento
Characteristic
CLINICAL
Angina free – no.
Baseline
1 Yr
3 Yr
5 Yr
PCI + TMO
TMO
12%
66%
72%
74%
13%
58%
67%
72%
1 año ( P<0.001) y 3 años (P=0.02) pero no basal o a 5 años.
Slide 10
Críticas al COURAGE
•La reducción del 22% con PCI de muerte e IAM no es realista
•Revascularización incompleta da lugar a menor beneficio
(47%
371 de 787 con enfermedad multivaso tienen
revascularización incompleta)
•A pesar de una terapia médica óptima (no real?) hay una tasa
de 32% de cruce a ICP
•Solo 3% de DES; podría llevar a un mayor beneficio
•El reclutamiento del COURAGE se produce después de
conocer la anatomía coronaria
JACC 2007;50:1598-603
Slide 11
Estudio TRITON TIMI - 38
SCA (SCACEST y SCASET) con ICP planeada
AAS
n=13.600
Doble ciego
CLOPIDOGREL
300/75
PRASUGREL
60/100 mg
Objetivo primario: Muerte cardiovascular, IAM, ACVA
Objetivo seguridad: Sangrado mayor TIMI, sangrado
que pone en peligro la vida del paciente
NEJM 2007;357:2001-15
Slide 12
Balance de Eficacia y Seguridad
15
138
eventos
Clopidogrel
12.1
Endpoint (%)
Muerte CV/IAM/ACVA
9.9
10
HR 0.81
(0.73-0.90)
P=0.0004
NNT = 46
Prasugrel
5
Sangrado TIMI Mayor no CABG
35
eventos
Prasugrel
2.4
1.8
Clopidogrel
HR 1.32
(1.03-1.68)
P=0.03
360
NNT = 167
0
0
30 60 90
180
270
Days
450
Slide 13
Sangrados
(N=13,457)
4
HIC en pts con ACVA/TIA
previo
(N=518)
% Events
Clopidogrel
Prasugrel
Clop 0 (0) %
Pras 6 (2.3)%
(P=0.02)
2,4
2
1,8
1,4
0,9
0,9
1,1
0,4
0,1
0,3
0,3
0
SangradoTIMI Sangrado Vital
Mayor
ARD 0.6%
HR 1.32
P=0.03
NNT=167
ARD 0.5%
HR 1.52
P=0.01
No fatal
ARD 0.2%
P=0.23
Fatal
ARD 0.3%
P=0.002
HIC
ARD 0%
P=0.74
Slide 14
Muerte IAM ACVA Sangrado Mayor (no
CABG)
15
Clopidogrel
ITT= 13,608
13.9
Endpoint (%)
12.2
Prasugrel
10
HR 0.87
P=0.004
Eventos por 1000 pts
10
+66
5
0
5
-5
-10
-15
-20
-25
-23
IAM
0
0
30
60
90
180
Sangrado Mayor
(no CABG)
270
Days
360
Todas causas de
Mortalidad
Clop 3.2%
Pras 3.0 %
P=0.64
450
Slide 15
Sangrado Subgrupos
16%
4%
DM
10 mg
Beneficio Clinico
Significativo con
Prasugrel 80%
Slide 16
TRITON TIMI 38
Seguridad
Eficacia
1.Reducción significativa
MCV, IAM, ACVA
Trombosis STENT
RVD urgente
IAM
19%
52%
34%
24%
2.Beneficios precoz y
sostenido
3.En todo el espectro del
SCA
Incremento significativo
de sangrado mayor
32%
Evitar en pacientes
con ACVA /AIT previo
Slide 17
Objeciones TRITON
•Identificar subgrupos.Reducion de dosis.
•No se conoce la anatomía. No dosis previa de clopidogrel
•Dosis baja de CLOPIDOGREL (carga)
–
Estudio PRINCIPLE TIMI 44 (600 mg)
•
Circulation 2007;116:2923-32
•Terapia aguda y no crónica
•Mortalidad en el sangrado
“Mas inhibición más sangrado”
“Al final del día por 150 tratados, 3 IAM prevenidos con el riesgo de un
sangrado mayor” Gibbons AHA 2007
Slide 18
Publicación GUIAS SCASEST
•Riesgo del Sangrado. Múltiples alternativas
•Permanece la estratificación con “scores” TIMI
GRACE
PURSUIT
•Beneficio de la estrategia invasiva
FRISC II
•Utilización de IIb-IIIA
•Tienopiridinas STENT
Bassand JP et al EUR HEART J 2007;28:1598-1660
Anderson JL et al JACC 2007;50:652-726
Slide 19
SCA – Estrategia Invasiva Conservadora
Diagnóstico precoz- Estratificación
de riesgo
Urgente
< 120 min ESC
• Angina persistente
• Angina recurrente
y cambios ST
• Insuficiencia
cardiaca
• Inestabilidad
hemodinámica
• Arritmias letales
Precoz
< 72 horas ESC
< 24 horas AHA/ACC
• Estabilizada
• Scores de riesgo
alto e intermedio
• Descenso ST
• Troponina+
Electiva
• Estabilizada
• Scores de bajo
riesgo
• ECG normal
• Troponina -
Slide 20
SCA Estrategia Invasiva vs
Conservadora
•Riesgo elevado pero estabilizado, incluyendoTroponina +
– Una estrategia conservadora (selectivamente invasiva)
puede considerarse (IIb-B)
– Esta decisión puede realizarse a consideración del médico
y preferencia del paciente (IIb.-C)
AHA/ACC JACC 2007;50:652-726
Slide 21
ICTUS 3 Años de Seguimiento
Objetivo Primario, Mortalidad y Mortalidad
Cardiaca
% pacientes
35,0
30,0
p=0.10
30,0
26,0
25,0
20,0
p=0.63
15,0
10,0
7,9
p=0.92
7,7
5,0
5,0
4,5
0,0
Objetivo
Primario
Mortalidad
Invasiva
Mortalidad
cardiaca
Invasiva Selectiva
Lancet 2007;369:827-35
Slide 22
Nadia Comaneci 1976: Primer 10 en una Olimpiada
Nuevos
Anticoagulantes.
Balanceando Eficacia
y Seguridad
Slide 23
Anticoagulación. Recomendaciones
Estrategia Invasiva
ACC/AHA
ESC
Si urgente (I-C).
Si no urgente no recomendado
sobre FONDAPARINA (IIa-B)
Si urgente (IIa)
Si no urgente solo si el riesgo
de sangrado es bajo (IIa-B)
HNF
(I-A)
Enoxaparina
IA
Fondaparina
IB. Bolus de HNF
adicional con ICP
Si no urgente (IA) HNF 50-100
u/Kg en ICP (IIa-C)
Bivalirudina
I-B
Si urgente (I-B)
Slide 24
Anticoagulación. Recomendaciones
Estrategia Conservadora
ACC/AHA
ESC
HNF
Enoxaparina
Fondoparina
Bivalirudiva
(I-A)
I-A
Preferida sobre HNF a
menos que CABG
planeada en meno de 24
horas (IIa-B)
I - B. Preferida si el riesgo
de sangrado aumentado
Preferida sobre HNF a
menos que CABG
planeada en meno de 24
horas (IIa-B)
No recomendada
No recomendada sobre
FONDAPARINUX (IIa-B)
No recomendada sobre
FONDAPARINUX (IIa-B)
Usar solo si el riesgo de
sangrado es bajo (IIa-B)
Recomendada IA
No recomendada
Slide 25
SCASEST
Estrategia invasiva
IIB-IIIA “Rio Arriba”
Diagnosis of UA/NSTEMI is Likely or Definite
ASA (Class I, LOE: A)
Clopidogrel if ASA intolerant (Class I, LOE: A)
Select Management Strategy
A
Proceed with an
Initial Conservative
Strategy
B
Invasive Strategy
Initiate A/C Rx (Class I, LOE: A)
Acceptable options: enoxaparin or UFH (Class I, LOE: A)
bivalirudin or fondaparinux (Class I, LOE: B)
B1
Prior to Angiography
Initiate at least one (Class I, LOE: A) or
both (Class IIa, LOE: B) of the following:
Clopidogrel
IV GP IIb/IIIa inhibitor
Factors favoring admin of both clopidogrel and
GP IIb/IIIa inhibitor include:
Delay to Angiography
High Risk Features
Early recurrent ischemic discomfort
B2
conservadora
Proceed to Diagnostic Angiography
Anderson JL. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1-157.
Slide 26
Tienopiridinas
•La ESC admite 600 mgs de Clopidogrel como dosis de
carga
•La AHA/ACC da cifras entre 300-600mgrs.
Estudio CURRENT OASIS-7.
•Mantener en pacientes con DES la doble
antiagregación
al menos 1 año
Slide 27
Posicionamiento AINES-AHA 2007 para pacientes con
Enfermedad Cardiovascular o Alto Riesgo de
Enfermedad Isquémica
Acetaminofen ,AAS,Tramadol.Analgésicos
narcóticos (corto plazo)
Salicilatos no Acetilados
• Seleccionar pacientes
en bajo riesgo de
eventos trombóticos.
• Prescribir la dosis más
baja que controle los
sintomas
AINES no COX-2 Selectivos
AINES con algun grado de
Selectividad COX-2
AINES COX-2
Selectivos
• Prescribir dosis bajas
de AAS e IBP a los de
alto riesgo
• Monitorizar regularmente PA
Función
Renal,Edemas,Hemorragia
Intestinal
• Si ocurriese, discontinuar
droga o disminuir la dosis del
fármaco
Antman EM, et al. Circulation 2007;115:1634–42.
IBP=Inhibidor de Bomba de Protones
27
Slide 28
Rosiglitazona (TZDs) 2007
Aprobada en 1999 por FDA
>50% de riesgo de IAM,
Muerte cardiovascular. Diferencia absoluta 0.15%
Metanálisis de Nissen SE. NEJM 2007;56:2457-71.
Estudio RECORD. Resultados provisionales. NEJM 2007;37:28-38.
Mas del 90% no eventos en 3.75 años seguimiento.
Solo aumento de IC
Intervalo de confianza no puede excluir un 25% de incremento de
IAM y muerte cardiovascular.
Lago RM. Metanálisis. Lancet 2007;370:1129-36.
Sing S. Metanálisis. JAMA 2007;298:1185-1995.
Solo diabéticos. Aumento de
IAM e ICC.
Lorraine L. TDZs en pacientes > 66años(media de 74.7 años) JAMA
2007;298:2634-2643. Aumento de IAM, muerte cardiovascular e ICC (RR de
1.40; 1,29, 1.60)
Slide 29
Angina estable
Oportunidades terapéuticas
Terapia antisquémica
con efectos hemodinámIcos
• BB
• Antagonistas Ca
• Nitratos
PCI/CABG
Terapia vasculoprotectora
• AAS
• Estatina
• IECAS/ARA II
Drogas con nuevos
Mecanismos de acción
• Ranolazina • Trimetazidina
• Nicorandil • Ivabradina
• Fasudil
• Molsidamina
PICVA/PICAB
Terapias adicionales
• ECCP
•Estimulación espinal
• TMR
•Terapia génica
• Terapia celular
Slide 30
Angina estable (2)
• Estudios AGENT-3 y 4
(Ad5FGF)
• Objetivo primario (532 pts)
cambio en ergometría – tiempo
no conseguido (ET)
• EFECTO en mujeres mayor
que placebo
Tiempo total ET
Tiempo a 1 mm ST
Tiempo a angina
Mejoría CCS
• STEN Reductor en seno
coronario REDUCER®
JACC 2007;50:103846
JACC 2007:49:1783-9
Slide 31
Estudios SWISS I y SWISSI II
SWISSI I
• 263 pts asintomáticos con al
menos 1 factor de riesgo
• Ergometría e imagen positiva
• Control de FR vs FR+Medicación
EUR HEART J 2007;28:2110-17
SWISSI II
•IAM previo e isquemia
silente 201 pts. PCI vs tt
médico
JAMA 2007;297:1985-1991
Slide 32
Revascularización. Factores emocionales y
psicológicos
•Factores médicos
– A pesar de la falta de
evidencia piensan que
PCI es útil para IAM o
mortalidad
– Experiencias
personales
– Aliviar ansiedad del
paciente
– ICP es inevitable en el
laboratorio de
hemodinámica
•Médico legales
•Avances tecnológicos
–
–
Nuevas tecnologías más
angiografias en
asintómáticos
DES ha bajado el umbral
para ICP
CARDIOLOGOS 20
Intevencionistas 7 (35%)
Varones 17 (75%)
Edad media 55.5
Tiempo en ejercicio 26.1
Académicos 3 (15%)
Multidisciplinar 14 (70%)
Comunitario 3 (15%)
18 de acuerdo en revascularizar
Arch Internal Med 2007;167:1604-9
Slide 33
!ATENCIÓN!
•Utilice correctamente los AINES
•Comience a preocuparse de la diabetes y sus tratamientos
•Desconocemos datos de angina estable (incidencia,
pronóstico …) pero tenemos nuevos datos de su
tratamiento
•¿A quién investigar la isquemia silente?
•El COURAGE es un estudio adaptado al mundo real e
impecablemente realizado. No revascularizar sin indicación
•No se deje llevar “por sus emociones”
Slide 34
“A esto conduce una
decisión emocional”
Slide 35
Estudio OPTIMUS
Agg max tras 20ųmol/L ADP con LTA 30 dias con Clopidogrel 150 mg/dia
Circulation 2007;115:708-716
Slide 36
CHARISMA “Prevención primaria”
Muerte
CV.IAM,ACVA
Mortalidad
Cardiovascular
•Mas diabéticos
•No mas sangrado
•No medido
cumplimiento de la
medicación
Más riesgo más beneficios
•Grupo CAPRIE
“like”(IAM ,ACVA previo, AP
sintomática)
•Gradiente de
Beneficio
Eur Heart J: Doi;10:10193
JACC 2007;49:1982-8
Slide 37
El Dilema
Slide 38
Estudio DISPERSE-2
SCA de < de
48 horas de
duracion
AZD6140 90 mg bid (n = 334)
N = 990
AZD6140 180 mg bid (n = 323)
Clopidogrel 75 mg qd (n = 327)
Randomization
V1
V2
V3
V4
Seguimiento
Dia 1
Semana 4
Semana 8
Semana 12
Visita Final
•50% de AZD6140 Reciben 270 mgs de carga
•Se administran 300 mg de Clopidogrel de carga
Cannon CP, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:1844-51.
Slide 39
Slide 40
ACC 2007
Slide 41
TRA (SCH 530348) Programa
TRA (SCH 530348)
(29,500 pts)
NSTEACS
2º Prevention
10,000 pts
19,500 pts
CER
SCH 530348
Placebo
SCH 530348
Placebo
F/U: 30 days, 4, 8, 12 months and 6 months thereafter
F/U 1 yr minimum
1o EP: Composite of CV death,
MI, stroke, urgent
revascularisation and
recurrent ischaemia w/ rehosp
1o EP: Composite of CV death,
MI, stroke, and urgent
revascularisation
Slide 42
SCASEST No Funcionan
MERLIN TIMI-36 Ranolazina
Estudio ARISE
Circulation 2007;116:1647-52
JAMA 2007;297:1775-83
ACC Marzo 2007
Slide 43
Estudio ACUITY 1 año
HNF o
Enoxaparin
+ GP IIb/IIIa
Moderado-Alto
Riesgo
SCA
R*
Aspirina en todos
Clopidogrel
tiempo y dosis según
Practica local
Bivalirudina
+ GP IIb/IIIa
Bivalirudina
solo
JAMA 2007;298:2497-2506
Coronariografia en 72 horas
Pacientes con SCA de riesgo moderado- alto asignados a
una estrategia invasiva
Manejo médico
33%
ICP 56%
CABG 11%
Slide 44
Isquemia Combinado
(Muerte,IAM,Revascularizacion por isquemia no planeada)
UFH/Enoxaparin + GPI vs. Bivalirudina + GPI vs. Bivalirudina Alone
Isquemia Compuesto (%)
25
30 dias
Estimado
20
UFH/Enoxaparina + IIb/IIIa
Bivalirudina + IIb/IIIa
Bivalirudin alone
7.4%
7.8%
7.9%
P
(log rank)
—
0.36
0.34
1 año
Estimado
16.3%
16.5%
16.4%
P
(log rank)
—
0.38
0.31
p=0.55
15
10
Bivalirudina+GPI vs. Hep+GPI
HR [95% CI] = 1.05 (0.94-1.16)
5
Bivalirudina vs. Hep+GPI
HR [95% CI] = 1.05 (0.95-1.17)
0
0
30
60
90
120
150
180
210
240
270
Dias de Randomizacion
300
330
360
390
Slide 45
Impacto de Sangrado Mayor (no CABG) e IAM en los
primeros 30 dias en Mortalidad a 1 Año
1 year
Estimate
IAM y Sangrado maypr (N=94)
Samgrado mayor (sin IAM) (N=551)
IAM(sin Sangrado mayor) (N=611)
Ni AIM ni Sangrado mayor (N=12,557)
30
28.9%
12.5%
8.6%
3.4%
28.9%
Mortalidad(%)
25
20
15
12.5%
10
8.6%
5
3.4%
0
0
30
60
90
120
150
180
210
240
270
Dias de Randomización
JAMA 2007;298:2497-2506
300
330
360
390
Slide 46
Nuevos Anticoagulantes
PARENTERAL
ORAL
TF/VIIa
TTP889
TFPI (tifacogin)
X
IX
VIIIa
Rivaroxaban
Apixaban
LY517717
YM150
DU-176b
PRT-054021
Va
Xa
APC (drotrecogin alfa)
sTM (ART-123)
IXa
AT
Fondaparinux
Idraparinux
II
Ximelagatran
Dabigatran
DX-9065a
Otamixaban
IIa
Fibrinogen
Fibrin
Slide 47
Nuevos Anticoagulantes
Rivaxobaran .TVP
Estudios RECORD-1 Y 2-American Society Hematology Diciembre 2007
Estudio RECORD-3 ISHT Julio 2007.
Estudio ODIXa-DVT. Circulation 2007;116:180-187
SCA
FA
Otamixaban
Estudio SEPIA-PCI Circulation 2007;115:2642-51
Primer Aptamer (ARC1799)que inhibe v-WF.Circulation2007;116:2678-86
Slide 48
! ATENCIÓN !
•No tomamos decisiones clínicas con parámetros de
resistencia plaquetaria. Nuevos fármacos
•Gradiente de Beneficio-Riesgo
•El Sangrado se traduce en Morbi-Mortalidad
•Riesgo alto-intermedio estrategia invasiva precoz
•Mantenga un año la doble antiagregación con DES
Slide 49
Metaanalisis Invasiva Mujeres
Año
Seguimiento
Mujeres (n)
Varones (n)
TIMI IIIB
1994
12
497
976
MATE
1998
52
72
129
VANQWISH
1998
12
24
895
FRISC II
1999
60
672
1523
2001
6
757
1463
VINO
2002
12
51
80
RITA 3
2002
60
682
1128
ICTUS
2005
12
320
880
3075
7074
TACTICS -TIMI
18
TOTAL
30 meses
seguimiento medio
AHA 2007
Slide 50
Mujeres
OR (95% CI)
Muerte,IAM,Rehospitalización por SCA
0.83 (0.68-1.01)
Muerte,IAM no fatal
0.95 (0.69-1.30)
Muerte
1.03 (0.78-1.35)
IAM no fatal
0.92 (0.61-1.39)
Rehospitalización con SCA
0.68 (0.56-0.82)
Varones
Muerte,IAM,Rehospitalización por SCA
0.75 (0.58-0.98)
Muerte,IAM no fatal
0.87 (0.65-1.16)
Muerte
0.94 (0.72-1.22)
IAM no fatal
0.80 (0.60-1.09)
Rehospitalización por SCA
0.68 (0.55-0.83)
0.2
Favorece invasiva
1.0
Favorece conservadora 5.0
Slide 51
Registro CRUSADE > de 90 años
vs 75-89 años con SCASEST
5557
46270
Sin Contraindicaciones
Score calculado con:
AAS
BB
24h
HNF/Enox
Cateterismo < 48 horas
IIB-IIIA
JACC 2007;49:1790-97
Slide 52
Registro GRACE-Muerte ICC.SCASEST
Julio 99-Junio 2000
Enero-Diciembre 2005
JAMA 2007;297:1892-1900
Slide 53
Muchas Gracias
por su atención