Transcript SINDROME CORONARIO AGUDO

SINDROME CORONARIO AGUDO
IAM CON ELEVACION ST
WILSON BRICEÑO CASTELLANOS
UNIVERSIDAD DE LA SABANA
2014
EPIDEMIOLOGIA
• 1996: 15 millones muerte
por enfermedad
cardiovascular : 29%
mortalidad total.
• USA: 60 millones
enfermedad
cardiovascular: 42%
muertes
• Costos : 218 billones de
dolares
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
• Tratamiento temprano
reduce mortalidad
• 30% pacientes mueres
24 horas: Fibrilación
ventricular
• 2007: causa numero 1
de mortalidad mayores
de 45 años
Enfermedad coronaria factores de
riesgo
• MODIFICABLES
• NO MODIFICABLES
•
•
•
•
•
•
•
• H >45 años
• M > 55 años
Hiperlipidemia LDL >200
HDL <45
Hipertension
Tabaquismo
Sedentarismo
Diabetes mellitus
Obesidad central
• Historia familiar
– Padre o hermano <55 años
– Madre o hermana <65
años
CIRCULACION CORONARIA
FISIOPATOLOGIA
Daño
endotelial
Respuesta:
moléculas de
adhesión
celular
Monocitos y
linfocitos T se
adhieren
Migración
espacio
subendotelial
Macrófagos
atrapan LDL
oxidado
Células
espumosas
ricas en lípidos
Estría lipidica y
placa
ateroesclerosis
fisiopatología
Ruptura de placa
Plaquetas
Exposición colágeno
Activación cascada
coagulacion
fibrinógeno
fibrina
GIIa/ IIIb
TXA2
ADP
p2y12
GP Ib
FvW
gpVI
seroto
nina
colageno
vasoconstricción
Enfermedad coronaria
Disminución
flujo arterias
coronarias
Deprivación
de Oxigeno y
eliminación
metabolitos
Cese
metabolismo
aerobio,
inicio
metabolismo
anaerobio
Acumulación
de Lactato,
disminución
ATP
Salida de K,
extracelular
ATP cae,
muerte
miocito
Enfermedad coronaria
RAPIDA REPERFUSION
PARA EVITAR NECROSIS
Lesión irreversible 20 minutos de síntomas
Inicio lesión isquémica subepicardica: Mayor requerimiento O2
Consecuencias trombosis
• 1. No Obstrucción: angina inestable
• 2. Obstrucción incompleta: IAM sin elevación ST
• 3. Obstrucción completa: IAM con elevación ST
ANGINA ESTABLE
ANGINA INESTABLE
Ruptura de placa
No elevación
troponina
trombosis
Oclusión persistente
TIMI 0
Reperfusión parcial
TIMI 1-2
Elevacion troponina
Reperfusión total
TIMI 3
ENFERMEDAD CORONARIA
Manejo inicial
Dolor torácico que sugiere
isquemia
ABC-monitorización
10 minutos
Establezca vía IV
Obtenga EKG Anamnesis – examen físico
Paraclínicos: troponinas, pruebas
coagulación, electrolitos, función renal
Verificacion listado trombolíticos
Rx tórax
MONAC
MONAC
• M orfina
• O xigeno
• N itroglicerina
• A SA
• C lopidogrel
Morfina
• Dolor : Ansiedad : Aumento consumo de Oxigeno
• Disminución de la precarga-postcarga
• Dilatador venoso
• Indicación: Dolor torácico isquémico
• IAM sin hipotensión
• Precauciones:
• Hipotensión, hipovolemia, Depresión respiratoria
• DOSIS: 2-3 MG IV evaluar 5 minutos nueva dosis 2-3 mg
Oxigeno
• Disminución extensión lesión
• Reducción grado lesión ST
• 02 por CN mantener saturación > 90%
• IAM no complicado
• O2 CN 4L/minuto 2-3 horas
• Probablemente ineficaz >6 horas
• IAM complicado
• 02 hasta estabilizacion o corrección hipoxemia
Nitroglicerina
• Vasodilatación
• Relaja musculo liso venas y arteriolas
•
•
•
•
INDICACION
Antianginoso inicial si IAM
<24-48 horas: IAM e ICC, hipertensión, infarto extenso
>48 horas: angina recurrente o edema pulmonar refractario
•
•
•
•
•
CONTRAINDICACIONES:
PAS <90 mmHg
Uso sildenafil ultimas 24 horas
Bradicardia (<60) o Taquicardia graves (>110)
Infarto VD
Nitroglicerina
• Sublingual: presentación Isordil 0.4 mg
• Administrar 3 dosis cada 5 minutos según dolor
• Si no mejora: Nitroglicerina IV comenzar 5 mcg/ minuto y
aumentar dosis de 5- 10- mcg cada 5- 10 minutos hasta conseguir :
• - Disminución de la PA en 10% en normotensos.
- Disminución de la PA en 30%,en hipertensos. Pero no menos de 90
mmHg de PA sistólica.
•
Continuar la infusión por lo menos 24 horas. Preferiblemente por
48 horas.
•
Descontinuar si hay hipotensión,
ASA
• Inhibicion irreversible COX-1
• Inhibe agregación plaquetaria por TXA2
• INDICACIONES
• Sospecha de IAM o enfermedad isquemica
•
•
•
•
•
PRECAUCIONES
Sangrado gastrointestinal activo
Hipersensibilidad a sus componentes
Hepatopatia Grave
Trastornos hemorrágicos
• Dosis de carga 165- 325 triturados y masticados
CLOPIDOGREL
• Disminución riesgo de nuevo Infarto, ECV y
muerte
• INDICACION:
• IAM, enfermedad isquemica coronaria
• DOSIS:
• <75 años: Dosis de carga 300 mg vo despues 75
mg dia SI Fibrinolisis o 600 mg si PCI
• >75 años: No dosis de carga, iniciar 75 mg dia
Nuevos medicamentos
Elección si
PCI primaria
Dosis de carga
60 mg y
continuar 10
mg día
Dosis de carga
180 mg
seguido de 90
cada 12 horas
Terapia de reperfusión
?
VS
Reperfusión
Diagnostico
IAMST
ICP Menos de 90
min
no
si
ICP
si
Shock cardiogenico?
Inestabilidad hemodinamica?
Isquemia persistente?
No
Espectante
Menos de
12 horas
Contraindicado
trombolisis
si
no
12-24
>24
PCI rescate
trombolisis
Funciono
trombolisis
no
Traslado unidad
coronaria
PCI vs trombolisis
PCI
Superior a fibrinólisis en los tiempos
adecuados
Trombolisis
Menor costo
Menor mortalidad frente a Trombolisis
Prasugrel-ticagrerol > Clopidogrel 600 mg
Prasugrel , ticagrerol o clopidogrel 300 mg
Experiencia
No requiere tanta experiencia
<12 h
<12 horas
Shock Cardiogenico
Trombolisis fallida
Arritmias cardiacas compromiso
hemodinamico
>= Killip III
Contrainidacion trombolisis
fibrinoliticos
Contraindicaciones fibrinoliticos
Anti coagulación
B-Bloqueadores
• Inicio 24 horas : Vía oral
• INDICADO: Todos pacientes enfermedad coronaria
• CONTRAINDICACIONES: Disfunción VI Killip III-IV
Bloqueo AV
FC < 60x’, TAS < 90mmHg
• Metoprolol : 25-50 mg cada 6 -12 horas por 48 horas,
despues cada 12 horas (hasta 200 mg)
• Carvelidol : 3.25 cada 12 horas hasta 25 mg cada 12 horas
IECAS
Beneficios: Disminución mortalidad, infarto, IC
Indicaciones: IAM anterior, IC, FEVI <40%
razonable para todos antes de 24 horas
• Contraindicaciones : hipotension, hiperkalemia,
falla renal
• Dosis: capropril 6,25-12,5mg c/8h; 50mg c/8h
enalapril 2,5-5mg/d; 10mg c/12h
ARA II
• INDICACION
Intolerancia IECAs
• CONTRAINDICACION: Hipotensión, hiperkalemia,
Falla renal
• DOSIS: Candesartan 4-8mg/d; 32 mg/d
Valsartan 40mg/d; 160mg c/12h
• ANTAGONISTAS DE ALDOSTERONA : FE <40%
ESTATINAS
• INDICACION: Todos los pacientes con
enfermedad coronaria
• CONTRAINDICACIONES: Antecedente de
miopatia
• Atorvastatina 80 mg dia
RESUMEN
• MONAC
• Reperfusión:
– ICP : anticoag de soporte: Bivalarvidina, HNF + GIIb/Iia
o enoxaparina
– Trombólisis  anticoag de soporte:
enoxaparina o fondaparinux o UFH
•
•
•
•
β-bloqueador
IECA / ARA II
Antagonista r aldosterona
Atorvastatina
SALIDA
• ASA indefinidamente 75-162 mg/dia
• Clopidogrel:
– Si fibrinolisis: 75 mg por 14 dias a 1 año
– Si stent convencional: 1 mes a 1 año
– Si stent medicado: 12 meses
• B-bloqueadores
• IECA o ARA II
• Atorvastatina titular hasta LDL <70