Transcript Infarto Agudo al Miocardio con Elevación del Segmento ST Pablo A. Cubillos

Infarto Agudo al Miocardio con
Elevación del Segmento ST
Pablo A. Cubillos
Infarto Agudo al Miocardio:
Mecanismos
 1- Trombosis sobre placa de Ateroma en
Art. Coronaria ( “Accidente de placa”)
 2- Disección y Hemorragia en zona de placa
ateromatosa
 3- Espasmo Coronario prolongado
 4- Embolía Coronaria
Diagnóstico de IAM
 1- Clínica : Angor ( + de 30 min, c/ síntomas
adrenérgicos) (15% asintomáticos)
 2-ECG: SDST 2 derivaciones de igual cara
 SDST= Injuria; Q patologica = necrosis;
T (-) = Isquemia.
 3- Enzimas cardíacas elevadas.
 Con 2 de 3 : hago diagnóstico.
Enzimas Cardíacas
 Valores normales: CK total = 30- 125
 CK- MB = 1- 16 U .
 Se estandariza que el %CK-MB es seguro si es menos de 10
%.
 Tomarlas seriadas: Ingreso, 8 horas, 16 horas.
 Troponina: Al Ingreso, a las 12 y a las 24 horas.
Diagnósticos Diferenciales
 MUY AMPLIO
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
Angina Inestable
Disección Aórtica
TEP masivo
Espasmo Esofágico
Sd de Tietze
Herpes Zóster
Trastorno de Somatización
Neumotórax
Perforación de Víscera hueca (ulcera)
Colecistitis
Pancreatitis
Enfrentamiento Inicial:
Evidencia Clase I
 1- Administrar O2 , via venosa, ECG con monitorización en
todos los pacientes con sospecha de dolor torácico
isquémico
 2- Un ECG debe ser obtenido e interpretado dentro de los 10
min iniciales de la llegada del paciente al SU.
 SE DEBE YA CONSIDERAR LA TROMBOLISIS EN:
 1- SDST (mayor a 0,1 mV en 2 o + derivaciones de = cara),
tiempo de inicio del dolor – de 12 horas, edad < 75 años
 2- Bloqueo completo de rama izquierda (tb. Derecha) con
cuadro sugerente, porque enmascara el SDST.
Manejo IAM

1- Aspirina : 160 a 325 mg (Ecotrim), dosis mantención =
75-160 mg /día
 2- Nitroglicerina ev: 10 u /min =
SF 500 cc + 50 mg Nitroglicerina a 3ml / hr ( si es necesario,
combinar con morfina u opiáceos)
 3- Beta Bloqueadores : Atenolol ev 5 mg con intervalos
de 2 minutos, hasta alcanzar frecuencia de 70,
continuando con Atenolol vo 50 a 100 mg/ d
 4- Oxigenoterapia : 2 a 4 L /min por bigotera, (por la
hipoxemia relativa). No más porque aumenta la P/A y la
RVS.
Manejo IAM
 5- Anticoagulación: Heparina 60 U /kg en bolo más 12 U/
Kg por hora, con máx de 1000. TTPA control medido en 6
horas = 50 – 70 seg.
 6- Inhibidores de ECA : Se ha comprobado que reducen la
mortalidad en IAM cara anterior si son aplicados antes de
las 24 hrs. Comenzar con Captopril 6,25 mg vo hasta llegar
a 25- 50 mg v.o c/ 8 hrs en las siguientes 24- 48 hrs (Atento
a la hipotensión). Después cambiar a Enalapril 10 – 20 mg
c/12 hrs, ó Lisinopril 10-40 mg / día.. No ocupar iECA ev.
Manejo IAM
 7- Terapia de reperfusión:
 Alternativas:
 A) Fibrinolíticos:
 Estreptoquinasa, Anistrepelasa, Urokinasa,
Alteplasa, Reteplasa
 B) Angioplastía Coronaria
 C) Cirugía Cardiovascular
Manejo IAM
 Estreptoquinasa 1.500.000 UI en SF 250 cc,
pasar en 30 a 45 minutos.




Signos de Reperfusíon y Trombolisis exitosa:
Desaparición del dolor
Regresión SDST
Elevación enzimática precoz
Contraindicaciones Fibrinolíticos:
Absolutas
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
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
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
Hemorragia Activa
Defectos de la Hemostasia
Traumatismo grave y reciente
Intervención Quirúrgica – de 10 dias
Intervención Neuroquirúrgica – de 2 meses
Hemorragia Digestiva o Genitourinaria – de 10 días
RCP + de 10 min
AIT – de 12 meses
Antec de Tumor, Aneurisma, MAV SNC
Contraindicaciones Fibrinolíticos:
Absolutas
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

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
Pericarditis Aguda
Sospecha de Disección Aórtica
Enfermedad Ulcerosa péptica activa
EII activa
Enfermedad pulmonar cavitada activa
Embarazo
Angioplastía Coronaria con
stent: Indicaciones
 (disponibilidad del método y de Cirujano Cardíaco si falla)




Tratamiento Inicial de IAM extenso
IAM con Shock Cardiogénico
Fracasos de Tratamientos Trombolíticos
Angina Precoz post IAM
Cirugía Cardíaca
 “ By pass” de Art. Mamaria o de safena
 Ante falla de Angioplastía
 Si paciente tiene Coronariografía previa que
revele lesión crítica de 3 vasos
 Angina post IAM ( alternativa)
Terapia Post IAM
 1- Paciente con Isquemia Residual asintomática post IAM,
documentada por exámenes de perfusión o test de esfuerzo,
tienen alto riesgo de necesitar revascularización.
 La Angioplastía tiene a 5 años tasa de 30 % de re-estenosis.
 Prevención secundaria : Estatinas . LDL colesterol bajo 125
mg/dl y lo ideal : llegar a 90-100 en 4 a 6 semanas post
IAM.
Caso Clínico
 Hombre de 55 años , con antecedente de hipercolesterolemia
familiar, fumador de 5 cigarillos / dia desde los 25 años, e
Hipertensión Arterial sin tratamiento diagnosticada hace 20
años.
 Hoy, después de una discusión en el trabajo, presenta dolor
“epigástrico” , por lo que ingiere antiácidos, sin disminuir el
dolor. Al pasar los minutos, siente dolor opresivo
retroesternal , intensidad 8 /10, que no cede con el reposo,
acompañado de abundante sudoración. Por persistencia del
dolor ( van 6 horas), consulta en el Servicio de Urgencia.
Al examen físico
 Peso = 67 kg. P/A = 140/ 90 Tº 36.5,
 Fc =96
 Conciente, lucido, orientado T-E
 Angustiado , pálido y sudoroso.
 Examen Cardíaco: Normal.
Examenes :
 Rx Torax: Cardiomegalia moderada. Hilios sin congestión.
 ELP = Normales
 BUN = 36, Crea = 1,5.
 Glicemia = 101
 Colesterol = 345. Triglicéridos = 310
 Hemograma = Normal.
 CK total = 580
 % CK- MB = 30
 ECG= Ritmo sinusal. HVI. SDST en D1- AVL, V3, V4 V5.
T (-) en D2, D3, AVF.
Hospitalización : Indicaciones




1- Reposo :
Absoluto
2- Regimen:
Cero
Hospitalización : Indicaciones
 1-Oxigenoterapia:
 O2 por bigotera 2L
 2-Antiagregantes plaquetarios:
 Ecotrim 325 mg vo 1 comp
 3- Anticoagulación:
 SF 500 cc + 25000 U Heparina 16 ml /hora +
1 Bolo Heparina 4000 U
Hospitalización : Indicaciones




4- Nitritos:
SF 250 cc + 50 mg Nitroglicerina 3 ml / hora
5.- Beta- bloqueo:
Atenolol ev 5 mg c/2 minutos, hasta alcanzar frecuencia de
70, pasando a Atenolol vo 100 mg/ d
 ( si no hay : Solo Atenolol Oral, Propranolol 10 mg v.o c/ 8
hrs)
Hospitalización : Indicaciones
 6- IECA:
 Captopril 6,25 mg vo , subir dosis hasta 25- 50 mg v.o c/ 8
hrs en las siguientes 24- 48 hrs (Avisar si hay hipotensión).
Después cambiar a Enalapril 10 – 20 mg c/ 12 hrs (según
presiones)
 7- Trombolisis
 Estreptoquinasa 1500 000 U en SF 250 cc , en 30 min.