Infarto al miocardio - MOP-UNAB
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INFARTO AL MIOCARDIO
Epidemiología
IAM causa directamente el 8% de las muertes
en Chile
30% de los pacientes con IAM fallecen antes
de recibir atención médica.
Mortalidad intrahospitalaria:10%
5-8% terapia de reperfusión
15% sin terapia de reperfusión
IAM SDST
Manifestación clínica de la oclusión
trombótica de una arteria coronaria
epicárdica.
Accidente de placa
>90% IAM ocurren en sitios con estenosis
leve a moderada < 75% lumen
Temporalidad
Oclusión
arteria
15 a 30 minutos
Necrosis de la
zona
EMERGENCIA
SALVAR EL TEJIDO
MIOCÁRDICO
Diagnóstico de IAM
Clínica:
Dolor opresivo retroesternal, que puede
irradiarse a brazos, cuello, espalda o
epigastrio.
Asociado a sudoración fría y náuseas.
En Chile los pacientes se demoran aprox. 4 horas en
consultar
Diagnóstico IAM
Importante educar a la población
Diagnóstico IAM
Cuadro clínico clásico 2/3 casos
Dolor anginoso característico, de más de 30
minutos de duración, acompañado de
síntomas neurovegetativos.
ECG con SDST > 1 mm en dos derivadas
contiguas
Iniciar tratamiento
Diagnóstico IAM
1/3 de los casos: Cuadro no tan evidente
Dolor focalizado en extremidades superiores,
dorso, cuello o epigastrio, sin focalización
retroesternal
Ausencia de dolor (ancianos y diabéticos).
Disnea o fatiga como síntoma primordial.
IC de instalación brusca
ECG no característico al ingreso
Examen físico
Buscar signos de Insuficiencia cardíaca o
inestabilidad hemodinámica
Marcador de magnitud del miocardio
necrosado
ECG
Esencial en la
valoración inicial
Elevación ST
Al menos 1 mm en 2 o
+ derivaciones de
miembros
Al menos 2 mm en 2 o
más derivaciones
precordiales contiguas
Aparición de un BCRI
DIAGNÓSTICO
IAM
ECG
El ECG inicial puede ser equívoco o no
diagnóstico.
ECG seriados cada 5 – 10 minutos.
Intentar comparar con ECG previos.
Evolución IAM
Enzimas cardíacas
Tratamiento en el SU
ECG 12 derivaciones
Aspirina 250 a 325 mg masticada
Oxígeno 2 - 4 lt por naricera
MONA
Nitroglicerina y morfina… depende
Control de signos vitales, saturometría
Manejo inicial
Monitorización continua precoz
Acceso a un desfibrilador
Vía venosa permeable
Acceso a un equipo capaz de realizar
reanimación
Estratificación de riesgo
Hipotensión
Frecuencia cardíaca elevada
Killip elevado
K III 40% mortalidad
K IV > 80% mortalidad
Localización anterior
Nº de derivadas afectadas: IAM extenso
Elevación de troponinas al ingreso
Manejo inicial: analgesia
Morfina 2 mg IV, repetir según necesidad
Evita la activación simpática que promueve la
vasocontricción, liberación de catecolaminas,
aumento de la frecuencia cardiaca. Catecolaminas
tienen un efecto proarrítmico.
Nitroglicerina
Permite evaluar variabilidad de los cambios
electrocardiográficos.
Hipotensión
Evaluar terapia de
reperfusión
Lo más importante en el manejo del IAM
con SDST es recanalizar la arteria ocluida.
Disminuye el tamaño del infarto
Preserva la función ventricular
Mejora la sobrevida
Reperfusión farmacológica: fibrinolisis
Reperfusión mecánica: angioplastía
Elección terapia reperfusión
OBJETIVO GENERAL: disminuir el tiempo de
isquemia total
Tiempo de fibrinolisis: door-to-needle
30 minutos
Tiempo de angioplastía (puerta-balón) menor
a 90 minutos.
Elección de terapia de
reperfusión
Existe consenso que la angioplastía primaria
es preferible al tratamiento farmacológico
Mayor diferencia en los pacientes más graves
e inestables, con isquemia progresiva.
Fibrinolisis
Década 80: demostró disminución
mortalidad.
Trombolisis precoz: mayor probabilidad de
éxito.
Mecanismo de acción: conversión de
plasminógeno en plasmina, que va a lisar el
trombo, rico en fibrina.
Complicación: favorece el sangrado
Fibrinolisis
Tipos de fibrinolíticos
Estreptoquinasa
Proteína derivada del estreptococo grupo C,
no fibrino específica.
Vida media mas prolongada
Alteplasa (t-PA)
2ª generación. Vida media más corta.
Mejor sobrevida a 30 días y menor
hemorragias.
Tipos de fibrinolíticos
Contraindicaciones
Fibrinolisis vs PTCA
Angioplastia primaria
Dilatación con balón de una estenosis de una
arteria coronaria, con o sin implante de stent.
Angioplastía
Se indica la realización de angioplastía
primaria siempre y cuando el tiempo desde el
inicio de los síntomas y ep procedimiento sea
inferior a 120 minutos.
Por qué 120 minutos
Tratamiento concomitante
Aspirina
Administrar tan pronto sea posible.
Clopidogrel
Dosis de carga de 300 mg, tanto en pacientes
que se realiza trombolisis como angioplastía
(no válido para estreptoquinasa)
Inhibidores glicoproteína Iib/IIIa
Se utilizan en pacientes que van a ser
sometidos a angioplastía.
Anticoagulación
Se utiliza asociada a fibrinolíticos de 2ª y 3ª
generación.
También se utiliza durante las angioplastías
Betabloqueadores
Iniciar en las primeras 24 horas de evolución.
Inhibidores ECA
Iniciar tratamiento en la primeras 24 horas de
evolución, especialmente en pacientes con
IAM de pared anterior, FE<40% o congestión
pulmonar.
Se sugiere utilizar en pacientes sin estas
características.
Complicaciones
Insuficiencia cardíaca aguda
Shock cardiogénico
Complicaciones mecánicas
Rotura cardíaca
Rotura de pared libre PCR
Rotura septum interventricular
Insuficiencia mitral
Dilatación anillo valvular
Infarto del músculo papilar
Complicaciones
Arritmias
TV FV
Arritmias supraventriculares
Bradicardias y bloqueos
Infarto de Ventrículo Derecho
Sospechar en paciente con IAM de pared
inferior que presente:
Hipotensión
Campos pulmonares limpios
Presión venosa yugular elevada
Tomar derivadas derechas SDST V4R
Infarto de Ventrículo Derecho
Manejo
Mantener precarga VD: Aporte de volumen
Evitar nitritos, opiáceos, diuréticos e IECA
Puede complicarse con BAV
Uso de marcapaso transitorio
Prevención secundaria
Suspensión tabaco
Dieta y control de peso
Evitar sobrepeso
Promover consumo de frutas, vegetales, pan
integral, pescado, carne magra, leches
descremadas
Preferir grasas poliinsaturadas de origen vegetal y
marino
Reducir ingesta de sal
Actividad física
Mejora función endotelial
Disminuye progresión lesiones coronarias
Reducción riesgo trombogénico
Mejora la circulación colateral
Elercicio aeróbico por 30 minutos, 5 veces a la
semana
Prevención secundaria
Prevención secundaria