Transcript Descarga

Manejo del Síndrome Coronario
Agudo (SCACEST/SCASEST)
Dra. Belén Rayos Belda
Servicio de Urgencias
Hospital Vega Baja
Mayo 2011
INTRODUCCIÓN

Sme. Coronario Agudo: El término de SCA se viene
empleando desde hace mas de una década para referirse a
las distintas manifestaciones de la cardiopatía isquémica.
Engloba el SCACEST o IAM Q y el SCASEST que abarca
la angina inestable y el IAM no Q.

IAM y angina inestable: indistinguibles por la
clínica.
FISIOPATOLOGIA


Mecanismo fisiopatológico:
 erosión o rotura placa aterosclerótica
 formación de trombo intracoronario de trombina y
plaquetas
 Vasoconstriccion/vasospasmo
La presentación clínica depende de:
 La composición y tamaño de la placa
 Vasoespasmo asociado
 Presencia o ausencia de circulación colateral
Evaluación diagnóstica inicial
La valoracion inicial no debe durar más 10 min.

Anamnesis

Exploración física

ECG
Anamnesis
1) Características de los síntomas anginosos;
2) Historia previa de coronariopatía;
3) Sexo;
4) Edad;
5) Factores de riesgo cardiovascular clásicos de
ateroesclerosis.
6) Consumo de sustancias toxicas como la
cocaína
Anamnesis



Dolor típico
Cortejo vegetativo
Dolor atípico o síntomas equivalentes (disnea,
fatiga o síncope) en ancianos, diabéticos,
mujeres jóvenes y disfunción ventricular
previa.
DOLOR TÍPICO





CUALIDAD: opresivo, constrictivo o urente. El paciente lo define
como si “tuviera una losa” o le “estuvieran quemando”, signo de
Levine. (MUY IMPORTANTE)
LOCALIZACION: difuso y difícil de localizar en un punto
concreto. retroesternal, epigástrico o interescapular,
IRRADIACIÓN: hombros, brazos, cuello, espalda, mandíbula, o
los dientes.
DURACION: suele iniciarse de forma progresiva, in crescendo,
de minutos a horas de duración si no se instaura tto adecuado.
DESENCADENANTES: importante saber si se desencadena
con el ejercicio físico o el estrés emocional y cede con el reposo
o si se trata de un dolor de inicio en reposo o nocturno que le ha
despertado.
Exploración
Objetivos:
a) Identificar características clínicas de gravedad:
inestabilidad hemodinámica, disfunción
ventricular
b) Identificar causas extracardíacas de isquemia
miocárdica: fiebre, anemia..
c) Identificar causas no isquémicas de dolor
torácico: disección aórtica, pericarditis,
neumotórax..
Una exploracion normal no descarta la
enfermedad
Exploración
Los hallazgos más específicos son:



Signos de activación del sistema nervioso
autónomo: palidez y diaforesis;
Auscultación transitoria de un soplo de
regurgitación mitral;
Ritmo de galope por tercer y cuarto ruido
durante los episodios de dolor.
ECG





Elevación del segmento ST
Bloqueo de rama agudo
Elevación transitoria o descenso (transitorio o
mantenido) de ST
Alteraciones onda T
ECG normal o inespecífico
ECG seriados
Clasificación inicial

1. Pacientes con SCA:
con elevación de ST (SCACEST): o BRIHH
de nueva aparición mantenido > 20min
 sin elevación de ST (SCASEST): descenso
del ST, anomalias de la T o ascenso
transitorio.
2. Pacientes con dolor torácico no coronario
3. Pacientes con dolor torácico de etiología
incierta



SCA: Manejo inicial en
urgencias


Con elevación de ST (SCACEST):
 Avisar a UCI, iniciar tto, pruebas
complementarias (no esperar a resultados)
Sin elevación de ST (SCASEST):
 Iniciar tto.
 Pruebas complementarias
 Avisar a UCI si:



Alteraciones significativas del ECG
Inestabilidad hemodinámica o eléctrica (arritmias)
Dolor resistente a tto.
Pacientes con dolor torácico de
etiología incierta



ECG seriados sin alteraciones
CK-Mb y troponina seriadas (x 3) en
valores normales
Unidad de Dolor Torácico: Ecocardio
y ergometría precoces.
Marcadores de daño
miocárdico


Troponina T o I: se eleva a las 4-6 h;
es la más sensible y especifica. Si
negativa, repetir a las 6-8 horas del
inicio de los síntomas
CK-MB: se eleva a las 4-5 h; menor
sensibilidad que Troponina, muy
específica
Marcadores de daño
miocárdico
MARCADOR
CPK-MB
Tn
INICIO (hs)
3-12
3-12
PICO (hs)
18-24
18-24
DURACION(hs)
36-48
>10 días
SCASEST: estratificación del
riesgo
Tres grupos con distinto pronóstico y
manejo terapéutico:
1. Grupo de alto riesgo
2. Grupo de riesgo intermedio
3. Grupo de bajo riesgo: Ninguno de
los criterios mencionados

SCASEST alto riesgo
Criterios
– Inestabilidad hemodinámica
– Angina recurrente con tratamiento adecuado.
– Angina de reposo con cambios del segmento
ST>/=1 mV durante la crisis.
– Alteraciones marcadas o persistentes del segmento
ST.
— Troponina 10 veces su valor medio normal
– Angina postinfarto.
– Arritmias ventriculares graves.
– FEVI < 0,35.
SCASEST riesgo intermedio
Criterios
Ninguno de los anteriores, alguno de los siguientes:
– Angor de reposo o angor prolongado con cambios en el
ECG en las 24-48 h previas.
– Angor de reposo con descenso del ST < 1mV.
– Onda T negativa profunda en varias derivaciones.
– Antecedentes de IAM o revascularización coronaria.
– Afectación vascular de otros territorios
– Diabetes mellitus.
– Edad > 70 años.
– Troponina moderadamente elevada
Tratamiento
1. Medidas generales
2. Tratamiento antiisquémico
3. Tratamiento antitrombótico:


Antiagregante
Anticoagulante
4. Revascularización


Fibrinolisis (trombolisis)
ACTP
Tratamiento:
Medidas generales







Reposo absoluto
Dieta absoluta
Monitorización ECG
Vía venosa periférica
Oxigenoterapia si Sat O2 <90%
(pulsioximetría)
Sonda vesical y control horario de diuresis si
hay compromiso hemodinámico
Control TA/h
Tratamiento antiisquémico:
vasodilatadores


Nitroglicerina SL: 1 comp. de 1 mg o 0,4 mg
en nebulización, cada 5 min., hasta que ceda el
dolor o hasta tres dosis (Extrahosp.)
Nitroglicerina IV: Dosis inicial 20 mcg/min: 2
amp. X 5 mg en 100 SG a 10 ml/h
Tratamiento antiisquémico:
vasodilatadores

Contraindicaciones Nitroglicerina IV:









IAM de ventrículo derecho
Taquicardia con FC>110 lpm
Hipotensión: TAS<90 mmHg
Bradicardia con FC<50 lpm
Hipersensibilidad a nitratos
Miocardiopatía hipertrófica obstructiva
Pericarditis constrictiva y taponamiento cardiaco
Hipertensión intracraneal
Consumo de Sildenafilo en las 8 horas previas
Tratamiento antiisquémico:
mórficos




Cloruro mórfico, 1 amp de 10 mg (1 ml) en 9 ml SF
(1ml=1mg) a 3 ml/min hasta dosis total 10 mg; si a los
10 min. persiste el dolor, repetir
Perfusión continua a 40 mcg/min. si es preciso: 4 amp en
250 cc SG a 15 ml/h
Meperidina (Dolantina) en IAM inferior o
anteroposterior, vagotonía o BAV; contraindicado en
flutter y FA
Tramadol (Adolonta) si contraindicados los anteriores
Tratamiento antiisquémico:
mórficos

Contraindicaciones de los mórficos:



Hipotensión
IAM inferior
Bloqueos AV o de rama
Tratamiento antiisquémico:
Otros

Betabloqueantes cardioselectivos
Atenolol

Calcioantagonistas:
Verapamilo o Diltiazem

IECAs:
Inicio en planta
Tratamiento antitrombótico:
antiagregantes



AAS: dosis inicial precoz de 300 mg VO,
masticado (en pacientes que no lo tomaban);
mantenimiento 300 mg/24 h VO
CLOPIDOGREL (Iscover, comp de 75 mg y de
300 mg): asociado a AAS en SCASEST. Dosis
inicial de 300mg; últimos estudios: 600 mg .
Seguir con 75 mg/24 h VO
Inhibidores Gp IIb-IIIa en SCASEST de alto
riesgo (UCI)
Tratamiento antitrombótico:
tto. anticoagulante



Heparina:5.000-10.000 UI en bolo, seguidas de
perfusión de 1.000 a 1.500 U/h. En SCACEST
con indicación de fibrinolisis (iniciar en UCI)
HBPM: Enoxaparina (Clexane, jeringas
precargadas 100mg/ml, de 20, 40, 60, 80 y 100
mg), 1 mg/kg/12h via SC, max. 8 días. En IR
con CrCl<30 ml/min, 64% de dosis
Otros: Fondaparinux, Bivalirudina
Tratamiento antitrombótico:
tto. anticoagulante



Indicado en todos los SCA, excepto en SCASEST
riesgo bajo
Contraindicaciones Heparina: ulcus péptico
activo; lesión visceral o intracraneal; hemorragias
activas; TAD >120; TBC cavitaria activa;IQ ojos, NC
o próstata en los últimos 7-14 días;nefropatía grave.
Contraindicaciones HBPM: diátesis hemorrágica,
HTA grave no controlada, retinopatía hemorrágica,
aneurisma cerebral y hemorragia intracraneal
Tto: revascularización.
Fibrinolisis


INDICACIONES:
 SCACEST
 SCA CON BRIHH de reciente aparición
 Menos de 6 horas de evolución (hasta
12h)
En SCASEST aumenta el riesgo de
muerte y de IAM, por lo que no se
recomienda su uso
Tratamiento:
revascularización

La ACTP o Angioplastia coronaria transluminal
percutánea primaria está indicada en:
 IAM en shock cardiogénico
 Contraindicaciones para la trombolisis
 pacientes con síntomas refractarios
En las primeras 3 horas de evolución del SCA
Tratamiento: revascularización
Coronariografía y revascularización
percutánea en SCASEST:
 grupo de riesgo alto, en las primeras 24-48
hs
 grupo de riesgo intermedio: primeros 4 días
 grupo de riesgo bajo: si pruebas no
invasivas positivas para isquemia u otros
criterios de mal pronóstico
SCACEST: Tratamiento





Nitroglicerina IV
AAS
Mórficos
Avisar a UCI
No iniciar anticoagulación
Manejo del SCASEST
SCASEST
Bajo Riesgo
AAS 300 mg
Clopidogrel 300 mg
Enoxaparina /12h
Nitritos IV
Atenolol según FC
R. intermedio
Riesgo Alto
AAS 300 mg
Clopidogrel 300 mg
Enoxaparina/12h
Nitritos IV
Atenolol según FC
AAS 300 mg
Clopidogrel 300 mg
Enoxaparina/12h
Nitritos IV
Atenolol según FC
ECG/enzimas/4h
UCI
INHIB GP IIB/IIIA
ECG/enzimas/4h
UDT/Planta Cardiología
< 2 criterios
>2 criterios
Planta Cardiología
Planta o UCI*
CATETERISMO
CATETERISMO/ACTP