Transcript Diapositiva 1

Visión actualizada de
la antiagregación en
Cardiopatía
Isquémica
Miércoles 21 de Novbre
Salón de Actos 8:30-9:00 horas.
Ponente: Dra. Elvira Marco Francés.
FED Cardiología.
Servicio de Medicina Interna.
Hospital Verge dels Lliris.
Departament d’Alcoi.
EMFHVDLLA2012
European Heart Journal (2011) 32, 2922–2932
Fármacos antiplaquetarios
EMFHVDLLA2012
European Heart Journal (2011) 32, 2922–2932
Cardiopatía isquémica:
diversas opciones y diversos escenarios
Fármacos antiplaquetarios:
- COX-1 inhibidores (AAS)
- P2Y12 inhibidores (ticlopidina, clopidogrel,
prasugrel, ticagrelor)
- Glicoproteína IIb/IIIa antagonistas (abciximab,
eptifibatide, tirofibán)
Comorbilidad
Cuadro clínico:
-Angina estable
-SCACEST
-SCASEST
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Estrategia:
-Conservador
-Invasiva
-PCI
-Cirugía
-Edad avanzada
-Insuficiencia renal
-DM
-ACVA previo
-Peso
Riesgo de sangrado
Diversos scores de riesgo
–
–
–
–
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CRUSADE
ACUITY-HORIZONS
ACTION
OTROS
Riesgo de sangrado
Clasificacion del riesgo hemorrágico según el
registro CRUSADE (algoritmo usado para determinar la
clasificacion de riesgo CRUSADE de hemorragia mayor
intrahospitalaria)
CRUSADE: Can Rapid risk stratification of Unstable angina
patients Suppress Adverse outcomes with Early
implementation of the ACC/AHA guidelines.
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Rev Esp Cardiol. 2012;65(2):173.e1-e55
CRUSADE Bleeding Score
Predicted probability of in-hospital major bleeding
across the spectrum of CRUSADE bleeding score in the
derivation cohort.
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Rate of major bleeding across CRUSADE bleeding
score risk groups in the derivation and validation
cohorts:
Muy bajo riesgo <=20
Bajo riesgo 21-30
Moderado riesgo 31-40
Alto riesgo 41-50
Muy alto riesgo >51
Aspirina: SCA
Death, myocardial infarction, and major bleeds at the end of study medication in four
randomized trials of aspirin (filled bars) vs. control (open bars).
NNT = number of patients who needed to be treated to avoid one event.
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European Heart Journal (2007) 28, 1598–1660
AAS: Prevención primaria / secundaria
European Heart JournaL (2011) 32, 2922–2932
EMFHVDLLA2012
Reducción de eventos con AAS
European Heart Journal (2011) 32, 2922–2932
EMFHVDLLA2012
Lancet 2009; 373:1849- 60
Dosis AAS
Las Dosis
dosis
bajas misma eficacia
bajas
que dosis mayores y menos
intolerancia gastrointestinal
EMFHVDLLA2012
Indicaciones AAS
Angina estable: 75 mg/día de forma indefinida (IA)
SCASEST: Dosis de carga de 150-300 mg seguido de
75-100 mg/día de forma indefinida (IA).
SCACEST: Dosis de carga de 150-300 mg seguido de
75-100 mg/día de forma indefinida (IB).
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Clopidogrel con AAS en SCASEST:
Estudio CURE
1256 ptes con SCASEST:
11,4%
9,3%
20% RRR
N Engl J Med 2001;345: 494-502
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Comparar clopidogrel
(dosis de carga de 300 mg
seguido de75 mg/día) vs
placebo, asociado a AAS.
Clopidogrel:
Dosis altas vs dosis convencional
ARMYDA-2
255 ptes dirigidos a PCI:
600 mg vs 300 mg de dosis de
carga 4-8 h antes del
procedimiento
12%
En la estrategia
invasiva se
recomienda dosis de
carga
de
Primary study end point (30-day
600 mg (IB)
occurrence of death, myocardial
4%
EMFHVDLLA2012
infarction, or target vessel
revascularization) in patients
receiving the 600-mg versus the
300-mg loading regimen of
clopidogrel.
Patti G et al. Circulation 2005;111:2099-2106
Clopidogrel:
Dosis altas vs dosis convencional
CURRENT -OASIS 7
25.086 ptes con SCA dirigidos a estrategia invasiva:
- doble dosis clopidogrel (carga 600 mg, 150 mg/d días 2-7, 75 mg/d) vs convencional
(carga 300 mg, 75 mg/d)
- AAS a dosis alta (300-325 mg/d) vs dosis baja (75-100 mg/día)
End point: muerte CV, IAM o ACV a los 30 días
Ratios for the Primary Outcome at 30 Days
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N Engl J Med 2010;363:930-42
Clopidogrel:
Dosis altas vs dosis convencional
CURRENT -OASIS 7
Menor trombosis del stent: 1,6% vs 2,3%
RRR 32%
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CURRENT-OASIS 7
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Clopidogrel + AAS en IAMEST
COMMIT
45.852 ptes con sospecha de IAM
(93% con IAMEST o BRI):
-AAS (162 mg/d) + clopidogrel (75
mg/d) vs AAS + placebo
-Duración: hasta el alta o 4
semanas.
-End point combinado de muerte,
reinfarto,o ACV.
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The Lancet 2005; 366: 1607-21
Clopidogrel + AAS en CI crónica
CHARISMA
15.603 ptes de alto riesgo para eventos aterotrombóticos (enfermedad CV
evidente o múltiples FRCV): Clopidogrel + dosis baja de AAS vs placebo + dosis
-Clopidogrel
no fue más efectivo
bajas de AAS.
Seguimiento de+28AAS
meses.
End point primario:
combinado
de muerteque
CV, IAM
o ACV
de forma
significativa
AAS
sólo en
reducir el end point primario.
-Tendencia a beneficio con clopidogrel
en pacientes con aterotrombosis
sintomática , pero tendencia a
empeoramiento en los pacientes con
múltiples FRCV .
EMFHVDLLA2012
NEJM 2006, 354: 1706-17
Indicaciones clopidogrel
 Angina estable: Intolerancia o alergia a AAS (IIaB).
 PCI en CI estable: Dosis de carga de 300-600 mg, dosis de
mantenimiento 75 mg/día. Duración según stent.
 SCA con estrategia invasiva: Dosis de carga de 600 mg y mantenimiento
75 mg/día 12 meses.
 SCACEST (IC)
 SCASEST (IB)
 SCASEST estrategia conservadora: Carga 300 mg y luego 75 mg/día.
 SCACEST y trombolisis: Carga 300 mg (<75 años) y mantenimiento 75
mg/día (IA). 12 meses.
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• Doble antiagregación plaquetaria con AAS y
clopidogrel en SCA y en PCI ha reducido
signficativamente los eventos aterotrombóticos,
pero aún así, muchos pacientes continuan
presentando eventos recurrentes .
• Limitaciones del clopidogrel:
– Modesto efecto antiplaquetario
– Retraso en el inicio de acción
– Importante variabilidad interpacientes
EMFHVDLLA2012
Nuevos antiagregantes:
Prasugrel y Ticagrelor
PRINCIPLE-TIMI 44
Circulation 2007; 116:2923-32
EMFHVDLLA2012
ONSET-OFFSET
Circulation 2009; 120: 2577-85
Prasugrel: TRITON study
- 13.608 ptes con SCA de moderado-alto riesgo dirigidos a PCI: Prasugrel (carga
60 mg, 10 mg) vs clopidogrel (carga 300 mg, 75 mg/día).
-End point primario: combinado muerte CV, IAM no fatal y ACV no fatal.
-Criterio de exclusión: toma previa de clopidogrel
RRR 19%
EMFHVDLLA2012
N Eng J Med 2007; 357:2001-2015
TRITON-TIMI 38
Cumulative Kaplan–Meier Estimates of the Rates of Key Study End Points during
the Follow-up Period.
EMFHVDLLA2012
N Eng J Med 2007; 357:2001-2015
Hazard Ratios and Rates of the Primary End Point,
According to Selected Subgroups of Study Patients
EMFHVDLLA2012
EMFHVDLLA2012
EMFHVDLLA2012
(Circulation. 2008;118:1626-1636.)
Prasugrel y DM:
subgrupos
EMFHVDLLA2012
Subgroups among subjects with DM. BMS indicates bare metal stents only; DES, at least 1 drugeluting stent; GPI, GPIs used during index hospitalization; and CrCl, creatinine clearance
Tipos DM y Prasugrel
Reduction in the primary end point (cardiovascular death/nonfatal MI, nonfatal stroke) by
diabetes status and treatment group. Pras indicates prasugrel; clop, clopidogrel
EMFHVDLLA2012
Prasugrel en SCA con tto médico:
TRILOGY-ACS
7243 ptes, <75 años, con SCASEST: AAS + prasugrel 10 mg vs AAS + clopidogrel
75 mg. 2083 ptes >=75 á, 5 mg prasugrel
End point primario: combinado de muerte CV, IAM o ACV.
Seguimiento: 30 meses.
EMFHVDLLA2012
NEJM Sept 2012
Prasugrel en SCA con tto médico:
TRILOGY-ACS
En pacientes con angor inestable o IAMSEST el
prasugrel no redujo de forma significativa el end point
primario (combinado de muerte CV, IAM o ACV).
El riesgo de sangrado fue similar en ambos grupos,
incluso en el grupo >= 75 años con reducción de dosis
de prasugrel.
Seguridad en el paso de clopidogrel a prasugrel.
EMFHVDLLA2012
NEJM Sept 2012
Indicaciones Prasugrel
SCA de moderado-alto riesgo con estrategia invasiva:
IAMCEST en el momento del diagnóstico (IC).
SCASEST sólo si PCI tras estudio de la anatomía coronaria (IB).
Dosis: carga de 60 mg y mantenimiento 10 mg/día
Subgrupos:
Máximo beneficio en DM
Contraindicado en ACV previo, alto riesgo de sangrado.
Precaución en edad avanzada y bajo peso (5 mg/d ¿?).
No toma previa de inhibidores P2Y12
EMFHVDLLA2012
Ticagrelor: ESTUDIO PLATO
• Comparar ticagrelor (carga 180 mg seguido de 90
mg/12 h) vs clopidogrel (carga 300-600 mg,
seguido de 75 mg/día),
• 18.624 ptes con SCA (IAMCEST 37,5%).
• End point primario: combinado de muerte CV, IAM o
ACV.
• Seguimiento: 12 meses.
EMFHVDLLA2012
Ticagrelor: PLATO study
Objetivo de eficacia primario (Objetivo compuesto de
Muerte CV, IM e Ictus)
EMFHVDLLA2012
Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057.
Ticagrelor: PLATO study
Objetivo Primario de Eficacia a lo largo del tiempo
EMFHVDLLA2012
Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057.
Ticagrelor: PLATO study
Objetivos Secundarios de Eficacia
La tasa de ictus de Ticagrelor no fue diferente de clopidogrel (1,5% frente a 1,3%), P=0,225.
EMFHVDLLA2012
Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057.
Ticagrelor: PLATO study
EMFHVDLLA2012
Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057.
Ticagrelor: PLATO study
Objetivo Primario de Seguridad
Sangrados Mayores Totales Criterio PLATO
EMFHVDLLA2012
Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057.
PLATO: Principales eventos adversos
Pausas Ventriculares
• No diferencias significativas en la tasa de manifestaciones clínicas de
bradiarritmia (síncope o implante MP).
• Monitorización por Holter de Pausas Ventriculares de ≥ 3 seg:
– 1ª Semana  84/1451 (5,8%) en grupo ticagrelor vs 51/1415 (3,6%) (p=0,01).
– A los 30 días  21/985 (2,1%) en grupo ticagrelor vs 17/1006 (1,7%) (p=0,52).
• Raramente asociadas a síntomas.
Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057.
PLATO: Principales eventos adversos
Disnea
 Mas frecuente en el brazo de ticagrelor:
13,8% versus 7,8% (IC95%: 1,68-2,02; p<0,001)
 Baja interrupción del tratamiento por disnea:
0,9% versus 0,1% (IC95%: 3,41-11,01 ; p< 0,001)
 Aproximadamente sólo 1/100 discontinuaron el tratamiento por
disnea.
 Episodios leves a moderados y con duración menor a una semana.
Ticagrelor: Estrategia de manejo
NI
NI
Cumulative incidence of primary composite of cardiovascular death, Cumulative incidence of total mortality in ticagrelor and clopidogrel
myocardial infarction (MI), and stroke in ticagrelor
groups in patients intended for invasive and
and clopidogrel groups in patients intended for invasive and nonnon-invasive management at time of randomisation
invasive management at time of randomisation
EMFHVDLLA2012
BMJ 2011;342:d3527
Subgrupos ticagrelor
Mejor ticagrelor en DM, independiente de la estrategia.
Sangrado similar a clopidogrel independiente del antecedente de ACV
previo.
Eur Heart J 2010; 31:3006-16
EMFHVDLLA2012
Circulation 2012; 2914-21
Indicaciones Ticagrelor
 SCACEST (IB) y SCASEST (IB) en el momento del diagnóstico.
 Dosis de carga de 180 mg seguido de 90 mg/12 h durante
12 meses.
 Subgrupos:
– Todos los SCA independiente de la estrategia a seguir.
– Se puede usar en ACV previo y en pretratados con clopidogrel.
– No si alto riesgo de sangrado, disfunción hepática grave
interacciones farmacológicas (inhibidores o inductores de
CYP3A4.
EMFHVDLLA2012
Trombosis de stent
Reducción en la tasa de trombosis de stent con fármacos antiplaquetarios más potentes
JACC 2010; 55: 2272
EMFHVDLLA2012
Sangrado
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Sangrado mayor
EMFHVDLLA2012
Antiplaquetarios en el SCA
EMFHVDLLA2012
Antiplaquetarios en insuficiencia renal
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IAMCEST
Estrategia invasiva
IAM extenso
Estrategia conservadora
+/- fibrinolisis
IAM no extenso
ECG:I AM anterior (>3 deriv) o inferoposterior
Cate: Arteria proximal (arteria extensa)
NO riesgo alto de sangrado
Riesgo alto de sangrado
>80 á, HTC<34%, ACO, vasculopatía periférica, acceso
femoral, ictus previo, HTA severa, antec. hemorrágicos,
neoplasia activa, IRC severa, IQ reciente o inedulible.
No ictus previo y >60 kg y <=75 á
(individualizar en DM>75 á)
PRASUGREL
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Ictus previo o <60 kg o >75 á
TICAGRELOR
CLOPIDOGREL
SCASEST
Alto- moderado riesgo
Moderado-bajo riesgo
Alteraciones ST, aumento troponina 10x, angor refratario, ICC,…
Estrategia invasiva
NO riesgo alto de sangrado
DM
No ictus previo y >60 kg
y <=75 á (individualizar
en >75 á)
No DM
Ictus previo
o <60 kg o
>75 á
PRASUGREL
EMFHVDLLA2012
Estrategia conservadora
Riesgo alto de sangrado
>80 á, HTC<34%, ACO, vasculopatía
periférica, acceso femoral, ictus previo, HTA
severa, antec. hemorrágicos, neoplasia activa,
IRC severa, IQ reciente o inedulible.
Valorar ticagrelor en IR
TICAGRELOR
CLOPIDOGREL
Inhibidores de GP IIbIIIa
No se deben usar hasta después de la angiografía,
cuando la existencia de trombo o la extensión de la
enfermedad lo justifique previo a PCI (IIIA).
Es razonable administrarlo en PCI de alto
riesgo,
concon
AAS
e inhibidor
de P2Y12
Tto
previo
inhibidor
de P2Y12:
Valorar(SCASEST
beneficio
/ riesgo
con riesgo
alto de IAM durante el
procedimiento si no tienen riesgo alto de
Abciximab
mejor
hemorragia).
(IB)que tirofiban a los 30 días, pero
igual a los 6 meses. Otros estudios sin diferencias
(eptifibatide no comparado).
EMFHVDLLA2012
Rev Esp Cardiol. 2012;65(2):173.e1-e55
Ferreiro JL, Sibbing D, Angiolillo DJ. Thromb Haemost 2010; 103: 1128-35
EMFHVDLLA2012
Tratamiento antiplaquetario
¿Cuánto tiempo?
AAS: a largo plazo, independiente de la estrategia
de tratamiento (IA)
Inhibidor P2Y12: Añadir lo antes posible y
mantener durante un año excepto contraindicación
(IA). Se desaconseja la interrupción (IC).
Rev Esp Cardiol. 2012;65(2):173.e1-e55
EMFHVDLLA2012
Interrupción del tto antiplaquetario
CABG: 5 días para clopidogrel y ticagrelor (1-3 días
en PLATO), 7 días para prasugrel
Tto doble crónico: 12 meses. En la cirugía con
riesgo de sangrado ligero-moderado animar a que se
intevenga con doble antiagregación.
El tto puente con HBPM: no hay evidencia. En
pacientes de muy alto riesgo cambiar antes de la
cirugía a inhibidores GPIIbIIIa (vida media corta y
efecto reversible), aunque tampoco hay evidencia.
EMFHVDLLA2012
Rev Esp Cardiol. 2012;65(2):173.e1-e55
EMFHVDLLA2012
Estrategia invasiva en el SCASEST: ¿a
quién (si no a todos), cuándo y cómo?
Estrategia invasiva (angiografía con intención de PCI o
CABG) mejor que tto conservador.
Adecuada estratificación de riesgo:
GRACE score
Función renal
EMFHVDLLA2012
GRACE score
Rev Esp Cardiol. 2012;65(2):173.e1-e55
EMFHVDLLA2012
EMFHVDLLA2012
Enfermedad renal crónica en SCASEST
EMFHVDLLA2012
Rev Esp Cardiol. 2012;65(2):173.e1-e55
EMFHVDLLA2012
¿Cuándo?
<2h
EMFHVDLLA2012
EMFHVDLLA2012
Rev Esp Cardiol. 2012;65(2):173.e1-e55