Antiagregantes / antiplaquetarios Revisión 2013

Plaquetas: fisiología de la activación y la inhibición.

Antonio López Farré,Carlos Macaya. Rev Esp Cardiol Supl. 2013;13(B):2-7

Plaquetas: activación / inhibición Plaquetas:

–

Papel fundamental en la hemostasia y

–

Patogenia de la aterotrombosis

Plaquetas: hemostasia Hemostasia: Es uno de los más importantes sistemas de defensa En su inicio es probable que se desarrollara para evitar el sangrado Pero su desarrollo en las arterias puede convertir el proceso en patológico.

Plaquetas: aterotrombosis 1

Aterotrombosis: Después de la rotura de la placa de ateroma

–

Diferentes proteínas se expresan en la superficie plaquetaria

– – –

Intervienen en su unión a la pared vascular dañada En la interacción con nuevas plaquetas y Otras células sanguíneas para formar el trombo final .

Plaquetas: aterotrombosis 2

Diferentes agonistas se sintetizan y liberan para llamar a más plaquetas a formar parte del trombo:

– – –

Difosfato de adenosina (ADP), Tromboxano A2 (TXA2), Trombina….etc. Diferentes inhibidores endógenos de las plaquetas

–

tratan de evitar la formación de los agonistas plaquetarios.

Plaquetas: aterotrombosis 3

Para la activación plaquetaria se requiere: A. Existencia de disfunción / daño endotelial B. Alteración del metabolismo de lípidos y lipoproteínas C. Inflamación crónica:

–

Con implicación de citocinas, quimiocinas, moléculas de adhesión, factores de crecimiento

–

Modifican la funcionalidad de la pared vascular

– –

La interacción intercelular y El desarrollo y rotura de la placa ateromatosa.

D. Estrés oxidativo:

–

Cambia la estructura y la actividad de lipoproteínas E. Un estado hipercoagulante:

–

En el que las plaquetas también contribuyen.

Plaquetas: aterotrombosis 4 Reducción / inhibición plaquetaria: Fármacos que reducen el RCV:

– –

Reducen

directa/indirectamente

la activación: Hipolipemiantes, antidiabéticos, antihipertensivos, vasodilatadores. EDVS: también influyen

( 1 , 2 , 3 , 4 )

.

Fármacos específicos

de inhibición plaquetaria: – –

En Prevención 1ª

(aterosclerosis, FRCV)

En Prevención 2ª

( después de un evento trombótico).

Plaquetas: fisiología 1 Las plaquetas son células anucleadas

–

Generadas en la médula ósea Por fragmentación de los megacariocitos

–

Nº fisiológico: 150- 400 × 10 9 / l.

–

Producción/ día: 1×10 11

–

Vida media: 7 10 días.

Plaquetas: fisiología 2 En condiciones fisiológicas: Circulan en forma no activa y Expresan en su superficie algunas de las muchas moléculas Que en estado activado:

– –

Facilitan su interacción con otras plaquetas y Otras células de su entorno.

Plaquetas: fisiología 3 Las plaquetas activadas por trombina: Liberan > 300 proteínas diferentes

–

Muchas relacionadas con reacciones inflamatorias

(6) :

citocinas …etc

.

–

Receptores del complemento

( 7 )

Involucrándose en la inmunogenicidad

–

Proteínas antibacterianas

–

Trombocidinas

( 8 )

.

Plaquetas: fisiología 4 Las plaquetas: Contienen en su citoplasma tres tipos de gránulos:

–

Gránulos densos

–

Gránulos α

–

Lisosomas.

Plaquetas: fisiología 5

Gránulos densos

(se liberan por exocitosis)

:

–

De ellos se liberan difosfato de adenosina (ADP): Esencial para la agregación plaquetaria

–

Trifosfato de adenosina (ATP)

– – Ambos, ADP Y ATP, son coactivadores plaquetarios También actúan en el tono vascular.

Fosfato inorgánico Polifosfatos: Reguladores de la coagulación y el sistema fibrinolítico

–

Serotonina : Efecto vasoconstrictor y activación plaquetaria

–

Calcio:

Necesario para la formación de fibrina

Plaquetas: fisiología 6 ADP:

–

Actúa por interacción con receptores específicos Localizados en la superficie plaquetaria: Uno acoplado a la proteína Gq (el P2Y1) Otro acoplado a Gi (el P2Y12).

Ambos receptores actúan sinérgicamente

en la activación

P2Y1 origina la activación inicial reversible P2Y12 es esencial para la hemostasia primaria

(9,10

)

y

La activación / agregación plaquetaria.

Plaquetas: fisiología 7

Lisosomas plaquetarios:

–

Contienen enzimas: Elastasas Proteasas

–

Facilitan la degradación de la matriz extracelular y

–

Crean un ambiente ácido que favorece la acción de estas enzimas.

Plaquetas: fisiología 8

Gránulos α:

– – – – –

Son reservorios de proteínas: Incluyen factores de crecimiento Moléculas de adhesión: LP-selectina Permite la interacción de las plaquetas con células endoteliales, leucocitos y otras células inmunitarias. Receptores para interaccionar con otras células: Gglucoproteínas (GP) Ib y αIIbβ3 ( 12 ).

Moléculas asociadas a la respuesta inflamatoria: Citocinas.

Mecanismos de acción de los diferentes agentes antiplaquetarios.

– –

Lina Badimon, Gemma Vilahur.

Rev Esp Cardiol Supl. 2013;13(B):8-15

Mecanismos de acción (M.A.) de los diferentes agentes antiplaquetarios 1 Aterosclerosis:

–

Principal causa de morbimortalidad Síndromes coronarios agudos SCA) Accidentes cerebrovasculares (ACV) y Enfermedad vascular periférica (EVP) La activación / agregación plaquetaria:

–

Son la causa de la progresión y

–

Presentaciones clínicas de la enfermedad. Los antiagregantes plaquetarios son un pilar fundamental del tratamiento.

M. A. antiplaquetarios 2 Todas las moléculas que desencadenan y regulan el proceso de activación /agregación plaquetaria:

–

Receptores de superficie plaquetaria: Integrinas, receptores acoplados a proteínas G, receptores de tirosincinasa …etc.

–

Moléculas intraplaquetarias: ADP, ATP, TXA2, trombina, moléculas de ahdesión,receptores GP, etc Son dianas potenciales de fármacos antiplaquetarios

–

Destinados a prevenir y

–

Tratar la trombosis arterial.

M. A. antiplaquetarios 3

A pesar del beneficio clínico con el tratamiento

–

Con AAS I

nhibición de la ciclooxigenasa plaquetaria (COX-1) –

Tinopiridinas:

– – – –

I nhibición irreversible del receptor P2Y12 del ADP plaquetario Clopidogrel:

tinopiridina 2ª G

Nuevos inhibidores de los receptores P2Y12: Prasugrel (tinopiridina 3ª G) Ticagrelor, cangrelor, elinogrel.

Antagonistas de la glucoproteína(GP) IIb/IIIa: Abciximab, eptifibatida, tirofibán, lamifibán Antagonistas del receptor activador de la proteasa tipo 1 (PAR-1): Varoxapar La morbimortalidad residual sigue elevada.

M. A. antiplaquetarios: AINES AINES incluido AAS:

–

Inhibidores de la enzima COX-1 Inhibiendo la síntesis del TXA2

–

AAS consigue una inactivación de COX-1 casi completa (≥ 97%)

–

Persistente (≥ 24h)

–

Los demás AINE actúan como inhibidores reversibles de la COX-1.

M. A. Antiplaquetarios: AAS 1 Otros efectos cdel AAS:

– – – –

Disminuye la secreción de gránulos densos Inhibición de las prostaglandinas Inhibición de la síntesis de interleucina (

6),

en los leucocitos Reducción de la actividad de los inhibidores de la óxido nítrico sintasa endotelial. Un metabolito del AAS (ácido salicílico):

–

Tiene efecto fibrinolítico* Por actuación sobre neutrófilos y monocitos

M. A. antiplaquetarios: AAS 2 Todo ello explica porque los efectos beneficiosos de AAS son mayoresde lo que cabría esperar De la inhibición plaquetaria de un agonista relativamente débil como es el TXA2.

Dosis inicial recomendable: 160 mg/d.

–

Para bloquear completamente la COX-1 Dosis de mantenimient:o: 81 –100 mg/d.

–

Inhibe en casi su totalidad la síntesis de TXA2.

M. A. antiplaquetarios: AAS 3 AAS En Prevención 2ª: (100 - 150 mg/d).

–

Previene la presentación de nuevoss episodios isquémicos

(Metaanálisis, 2002) ( 2 )

EC, ACV, EVP.

En Prevención 1ª:

– –

El beneficio del AAS se anula Por el > R de hemorragias graves: R del primer IAM: se reduce un 18% R de hemorragias extracraneales: aumenta un 54%

(Metaanálisis , 2002)(2)

.

M. A. antiplaquetarios: AAS 4 A AS se ha convertido en el antiplaquetario de referencia

–

Tras la aparición de un ECV agudo y

–

Su administración debe continuarse indefinidamente

–

Salvo contraindicación:

–

Alergia

–

Complicaciones gastrointestinales o

–

Hemorragia

( 4 )

.

M. A. antiplaquetarios: AAS 5 AAS sólo reduce los eventos clínicos en un 30%.

La aparición cada vez más frecuente de

–

« Resistencia a la aspirina » o

–

« Fracaso en el tratamiento »

–

Obliga a profundizar en la mejor comprensión de sus efectos y

–

Desarrollo de nuevos tratamientos

.

M. A. antiplaquetarios: AAS 6 Estudios basados en la incapacidad del AAS:

–

Para la prevención de complicaciones trombóticas

–

Han llegado a establecer que un 24 - 45% de pacientes presentan:

–

« Fracaso en el tratamiento»

–

Más común en ancianos, mujeres , DM

( 5 )

.

M. A. antiplaquetarios: AAS 7 Mecanismos implicados

–

En la resistencia al AAS: Multifactoriales

– – – – –

Fallo en la reducción de la síntesis de TXA2 Por activación plaquetaria por vías alternativas a COX-1 Reducción en la absorción Incremento del metabolismo Poca adherencia al tratamiento.

M. A. antiplaquetarios: AAS 8 La supresión incompleta en la síntesis de TXA2 Con suficiente dosis

: –

Se ha sugerido que es un marcador potencial de RCV*.

– – – –

Quedan cuestiones por resolver: Identificación de pacientes resistentes Factores genéticos Pauta terapéutica: > dosis de AAS, no aporta beneficio clínico Sí > R de hemorrágias

( 7 )

.

M. A. antiplaquetarios: trifusal 1 Triflusal

( trifluorosalicílico)

: Relacionado estructuralmente con el AAS, A diferencia de AAS: Limita la movilización de calcio y La agregación plaquetaria dependiente del Ca Inhibe la COX-1 Sin afectar a la actividad a la COX-2)

( 8 )

. Administración: vía oral

–

Se absorbe en intestino delgado

–

Se une (99%) a proteínas plasmáticas Biodisponibilidad: 83 - 100%.

M. A. antiplaquetarios: trifusal 2 Triflusal : En el hígado se forma su principal metabolito

–

HTB (2-OH-4 trifluorometil ácido benzoico)

–

Es farmacológicamente activo.

Vida media del trifusal

:

0,5 ± 0,1h La de HTB es 34,3 ± 5,3h,.

–

Eliminación: principalmente renal.

M. A. antiplaquetarios: trifusal 3 Triflusal es > potente que HTB : Pero menos potente que AAS. Actividad antiplaquetaria: comparable a AAS Con un perfil de seguridad más favorable. A pesar de tener menos ensayos que AAS Ha demostrado similares beneficios clínicos:

– –

En pacientes que hayan sufrido un IAM o ACV isquémico y

–

< incidencia de hemorragias.

M. A. antiplaquetarios: clopidogrel 1

Introdución (1)

Clopidogrel

(tinopiridina 2ª G) – Inhibición irreversible del receptor P2Y12 del ADP plaquetario

H asta hace poco ha sido el fármaco de elección Su combinación con AAS ha sido el tratamiento oral del SCA

Evidencias del tratamiento antiagregante. Recomendaciones PAPPS

–

Carlos Brotons Cuixart, José María Lobos Bejarano, Enrique Martín Rioboó, Antonio Maiques Galán.

–

Aten Primaria. 2012;44:734-6.

PAPPS: evidencia del tratamiento antiagregante, i mportancia epidemiológica I clínica Utilización de AAS en prevención 2ª:

–

Gr ado de utilización alto Por la abundante evidencia existente. Utilización de AAS en prevención 1ª:

–

Existen incertidumbres sobre su balance beneficio / riesgo

– – –

Generando mucha heterogeneidad en el uso En pacientes que no han presentado un ECV Incluidos los de alto RCV y diabéticos.

PAPPS: evidencia del tratamiento antiagregante, revisión de la evidencia 1 El tratamiento con AAS (75 - 150 mg/d.)*, en pacientes con ECV previa:

– – – –

Reduce significativamente todos los episodios vasculares mayores y La mortalidad CV y total

,(Metaanálisis ATTC,2009)( 1 )

.

Si alergia / intolerancia, clopidogrel es la alternativa.

El tratamiento con AAS en prevención 1ª:

– –

Reduce los episodios vasculares totales Sin afectar a la mortalidad CV o total

( 1 )

.

–

Los antiagregantes se asocian a > R de hemorragias

– (Metaanálisis ATTC,2009), (Metaanálisis: Seshasai SR,2012)( 2 ).

Metaanálisis ATTC ( Antitromboticb Trialists Collaboration) ATTC muestra los resultados del AAS en prevención primaria y secundaria cardiovascular y el riesgo de hemorragias

– –

Prevención 1ª/año: 0,51 Vs 0,57% grupo placebo Prevención 2ª/año: 6,69 Vs 8,19% grupo placebo. Riesgo de hemorragias extracraneales graves / año:

–

prevención 1ª /año: 0,1% grupo tratado con AAS Vs 0,07% grupo placebo

Tabla 1. Resultados de la aspirina en prevención primaria y secundaria cardiovascular y en el riesgo de hemorragias

Baigent C, Blackwell L, Collins R, Emberson J, Godwin J, et-al, Antithrombotic Trialists Collaboration (ATT). Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet. 2009; 373:1849-60.

Episodios cardiovasculares mayores Episodios coronarios mayores Ictus Mortalidad cardiovascular Ictus hemorrágicos Hemorragias extracraneales graves Prevención primaria Aspirina (% año) Control (% año) RR ajusta do 0,51 0,57 0,88 0,28 0,2 0,19 0,04 0,1 0,34 0,21 0,19 0,03 0,07 0,82 0,95 0,97 1,32 1,54 IC 95 % 0,8 2 0,9 4 0,7 5 0,9 0 0,8 5 1,0 6 0,8 7 1,0 9 1,0 0 1,7 5 1,3 0 1,8 2 Prevención secundaria Aspirina (% año) Control (% año) RR ajust ado 6,69 8,19 0,81 4,3 2,08 3,47 0,16 0,25 5,3 2,54 3,76 0,08 0,06 0,8 0,81 0,91 1,67 2,69 IC 95 % 0,7 5 0,8 7 0,7 3 0,8 8 0,7 1 0,9 2 0,8 2 1,0 0 0,9 7 2,9 0 1,2 5 5,7 9

PAPPS: evidencia del tratamiento antiagregante, revisión de la evidencia 2 E realizados en diabéticos

(Metaanálisis, 2009)( 3 )

ITB) < 0,95 sin manifestaciones clínicas

(Fowkes FG,2010)( 4 )

:

–

No han demostrado que AAS sea eficaz

–

En reducir la morbimortalidad CV.

PAPPS: evidencia del tratamiento antiagregante, revisión de la evidencia 3 Doble antiagregación

(AAS y clopidogrel) está indicada

En el SCA sin elevación del segmento ST (SCASEST) o tras revascularización coronaria con implantación de stent farmacoactivo

–

Generalmente durante 1 año tras el episodio agudo

( 5

En el SCA con elevación de ST (SCACEST), sin implantación de stent o con stent convencional (bare metal stent)

– –

Durante 4 - 6 semanas Excepto en episodios previos de trombosis del stent.

PAPPS: evidencia del tratamiento antiagregante, revisión de la evidencia 4 No hay evidencia de que mantener la doble antiagregación >1 año, aporte beneficio alguno.

Sí > R de sangrado

(Park SJ,2010)( 6 )

y Sobrecoste económico. La doble

–

antiagregación en pacientes con ECV crónica y estable: Ya sea coronaria o de otra localización No es más eficaz que la aspirina sola En la reducción de nuevos episodios CV

(Bhatt DL,2006)( 7 )

.

PAPPS: evidencia del tratamiento antiagregante, recomendaciones 1 Recomendaciones

–

Según la gradación de USPSTF

(US Preventive Services Task Force) :

Grado A: Se debe utilizar el tratamiento con AAS a dosis bajas:

– –

En todos los pacientes con EC, ACV (ictus o AIT) De forma indefinida.

Está indicado el clopidogrel como alternativa

–

Si alergia o intolerancia a la aspirina.

PAPPS: evidencia del tratamiento antiagregante, recomendaciones 2 Grado B : Se debe utilizar la doble antiagregación:

– –

Después de un SCA sin elevación del segmento ST o tras revascularización coronaria con implantación de stent farmacoactivo Durante 1 año.

PAPPS: evidencia del tratamiento antiagregante, recomendaciones 3 Grado C: No se recomienda el tratamiento con AAS de forma sistemática:

–

En prevención 1ª de la ECV

–

Diabéticos o ITB < 0,95, asintomáticos De forma individualizada:

–

Valorando las preferencias del paciente:

–

Se podría valorar su utilización si el riesgo SCORE ≥ 10%.

PAPPS: evidencia del tratamiento antiagregante, recomendaciones 4 Grado D: No está indicada la doble antiagregación:

– –

En la ECV crónica y estable, ya sea coronaria o de otra localización No es más eficaz que la aspirina sola

Segunda sesión

Nuevos antiagregantes /antiplaquetarios Evidencias disponibles

Clopidogrel 1

Clopidogrel:

– Tinopiridina 2ª G – Inhibición irreversible del receptor P2Y12 del ADP plaquetario –

Inhibiendo la agregación plaquetaria. Hasta hace poco ha sido el fármaco de elección Su combinación con AAS ha sido el tratamiento oral del SCA

Clopidogrel 2:

Guía ESC de diagnóstico y tratamiento de la cardiopatía isquémica estable (Guía ESC - CIE), 2014)

E CAPRIE: (el mayor E sobre clopidogrel) Respalda su uso en pacientes con CIE.

Mostró un beneficio total frente a AAS

– –

Para la prevención de eventos CV En pacientes con IAM previo, ictus o EVP

(335)

: El > beneficio fue en pacientes con EVP.

–

Con un perfil de seguridad favorable.

Clopidogrel 3

(Guía ESC de CIE 2014)

E CAPRIE: La dosis de AAS utilizada para la comparación (325 mg/d)

– – –

No fue la más segura.

La óptima razón riesgo/beneficio del AAS: Parece lograrse con dosis de 75 - 150 mg/d.

(332 334)

.

–

El clopidogrel se debe proponer como tratamiento de segunda línea: Pacientes con ECV e intolerancia al AAS.

Clopidogrel 4

Clopidogrel en el SCA :

–

Sus características intrínsecas

– – – –

Necesita vías de biotransformación para lograr la actividad Le confieren lentitud de acción Variabilidad en el efecto Eficacia reducida. Estas condiciones desfavorables:

–

No lograr la inhibición inmediata de un trombo coronario

– – – – –

Las repercusiones en el miocardio afectado Promovieron la búsqueda de nuevos fármacos: Con > rapidez de acción > Eficacia Sin > R.

Lopidogrel 5

(Guía ESC-CIE,2014)

Respuesta inadecuada al tratamiento antiagregante

– –

(AAS y clopidogrel) (30% de los pacientes): Es muy variable (múltiples factores): Falta de adherencia al tratamiento, Recambio plaquetario acelerado, Interacciones de fármacos (omeprazol, esomeprazol,ETC.)

(AEMPS,2010)

Características del paciente (edad, sexo, DM), Polimorfismos de un solo nucleótido (citocromo P450 2C19 Actualmente no existe una recomendación:

– –

De la realización de pruebas genéticas en pacientes con CIE Ni la práctica sistemática de pruebas de función plaquetaria para pacientes con CIE que van a someterse a ICP

(347)

.

Nuevos inhibidores del receptor P2I12

Prasugrel

(tinopiridina 3ª G)

:

–

Mostró > eficacia En pacientes con SCA Dirigidos a ICP.

Se han desarrollado fármacos antiplaquetarios orales

–

Inhibidores del receptor P2I12 no tienopiridínicos:

–

Ticagrelor, cangrelor, elinogrel.

Nuevos inhibidores del receptor P2I12: ticagrelor

Ticagrelor:

–

Mostró beneficio en todos los pacientes con SCA.

–

M. Acción rápido No requiere biotransformación Para iniciar su efecto de inhibición plaquetaria.

Prasugrel y ticagrelor 1

(Guía ESC S - CIE, 2014)

Prasugrel y ticagrelor Comparados con clopidogrel:

– –

Mostraron > poder de acción antiplaquetaria

(336,337)

Con una reducción significativa de los eventos CV en pacientes con SCA

(338,339) – –

Hasta la fecha no se ha evaluado el beneficio en pacientes con CIE. No hay datos que respalden la intensificación del tratamiento antiagregante: Tras la angina inestable o El IAM, sin elevación del ST Una vez que el paciente se ha estabilizado

(340

).

Enfermedad coronaria aguda y crónica ¿Cómo tratamos los diferentes subgrupos?

–

David Vivas, Esther Bernardo,

–

Rev Esp Cardiol Supl. 2013;13(B):29-34

E

nfermedad coronaria aguda y crónica

Enfermedad coronaria aguda y crónica. ¿Cómo tratamos los diferentes subgrupos?

David Vivas, Esther B, Madrid, España Antonio Fernández-Ortiz .

Servicio de Cardiología, Instituto Cardiovascular, Hospital Clínico San Carlos, Universidad Complutense de Madrid, Rev Esp Cardiol. 2013;13(Supl.B):29-34 10.1016/S1131-3587(13)70077-3 Enlace del artículo: DOI: – http://www.elsevierinstituciones.com/ei/0300 8932/13/29

SCA: prasugrel y ticagrelor 1 Las GPC de la ESC

– (Sociedad Europea de Cardiología)

:

–

Para el manejo de los SCA sin elevación del ST (SCASEST) ( 2 ) y

–

Para la revascularización coronaria

(4)

:

–

Recomiendan prasugrel o ticagrelor, y Relegan el clopidogrel para cuando no sea posible administrar uno de estos fármacos.

SCA: prasugrel y ticagrelor 2 Esta recomendación

–

Se basa en 2 grandes E.

–

Realizados en un amplio espectro de pacientes con SCA:

–

TRITON-TIMI 38:

TRial to assess Improvement in Therapeutic outcomes by optimizing platelet inhibitiON with prasugrel-Thrombolysis In – – Myocardial Infarction 38 ( 11 )

Comparó prasugrel con clopidogrel. PLATO:

– PLATelet inhibition and patient Outcomes ( 12 ),

Comparó ticagrelor con clopidogrel.

SCA: prasugrel y ticagrelor 3 Prasugrel y ticagrelor:

–

Son más eficaces

–

En reducir el R de nuevos eventos CV

–

Con un discreto > R de hemorragias.

–

Los beneficios / riesgos no son uniformes

–

Se revisan los resultados de los análisis de subgrupos

–

Se comparan eficacia y seguridad de prasugrel y ticagrelor frente a clopidogrel.

SCA: prasugrel y ticagrelor 4 Teniendo en cuenta el > R hemorrágico asociado al prasugrel:

–

Se realizaron análisis post-hoc

– – – –

Para identificar los subgrupos: Con beneficio clínico nulo o Negativo

(TRITON-TIMI) 38 ( 11 )

. Se comprobó la falta de beneficio neto: En pacientes ≥ 75 años Bajo peso (< 60 kg)

–

Un efecto negativo: Pacientes con antecedentes de ictus oAIT.

SCA: prasugrel Y ticagrelor 5 Un análisis similar con ticagrelor

(E::PLATO)(12): –

Resultó beneficioso para pacientes > 75 a

– –

Pacientes de < 60kg Antecedentes de ictus

( 42 , 43 )

.

Entre los pacientes tratados con ticagrelor:

–

Se observó > incidencia de disnea

– – –

Pausas ventriculares de > 3 s. Elevación de creatinina y ácido úrico

( 12 )

, Se recomienda utilizar con cautela en pacientes con disnea de causa no filiada, bradiarritmias o antecedentes de artritis gotosa.

Riesgo moderado – alto + Estrategia invasiva ++ Estrategia no invasiva + SCACEST SCASEST Trombosis stent (- ) ausencia de indicación + ++ + (+) baja indicación +++ +++ +++ +++ +++ +++ ++ + +++ +++ ++ (++) moderada indicación (+++) de indicación para su uso.

Tabla: indicaciones clopidogrel prasugrel ticagrelor Diaetes mellitus + +++ ++ Insufic..renal

Ictus ++ ++ Riesgo hemorrágico elevado anticoagulación oral Edad >75 años + + +++ Peso < 60 kg.

CRC Disnea, gota, bradiarritmias ++ + ++ ++ + + + ++ ++ +++ + + +++ +++ +++

Conclusiones

– – – – – –

Prasugrel y ticagrelor son > eficaces que clopidogrel

–

En la reducción de eventos CV tras un SCA

– –

Con un ligero > R de sangrados. Ambos son > beneficiosos en el SCASEST tratados con angioplastia primaria Con < R de trombosis del stent. En el SCA de moderado o alto R Prasugrel es > beneficioso en pacientes diabéticos y Está contraindicado sí antecedentes de ictus Ticagrelor es > beneficioso sí insuficiencia renal y Se puede administrar a pacientes con ictus previo.

Clopidogrel continúa siendo válido:

–

En el SCASEST de bajo R o

–

En pacientes que precisen tratamiento anticoagulante ( (pej. FA).

Enfermedad Coronaria crónica( ECC) 1 Cardiopatía isquémica estable (CIE) ECC / CIE: Se recomienda mantener la doble antiagregación 12 meses:

–

Tras un SCASESST o ICP con implantación de un stent recubierto

( 2 , 3 , 4 )

.

–

6 - 12 meses

(Guía ESC-CIE,2014)

La duración de la doble antiagregación adquirió gran relevancia clínica

–

Con el uso extendido de los stents farmacoactivos y

–

Tras publicarse que la interrupción prematura del clopidogrel es un importante factor precipitante de trombosis del stent

(39)

.

ECC / CIE 2 Tratamiento prolongado AAS y clopidogrel:

–

E: 2.701 pacientes que habían sufrido un SCASEST o

– –

Tras la revascularización con implanntación de stent recubierto

(40)

: Evaluó los beneficios de la doble antiagregación > 12 meses:

– –

Media, 19,2 meses No mostró una reducción significativa de eventos CV.

ECC / CIE 3

– – – –

E PRODIGY:

– (PROlonging Dualantipla telet treatment after Grading stent-induced Intimal hyperplasia study) ( 41 )

: Comparó el tratamiento (AAS y clopidogrel) Durante 6 o 24 meses Tras la implantación de un stent recubierto No se demostraron diferencias significativas

–

En la incidencia de eventos CV Sí > tasa de sangrados en el grupo con doble antiagregación 24 meses

ECC / CIE 4 Tratamiento ticagrelor >12 meses

–

Se encuentra en marcha el E PEGASUS-TIMI 54

– (Prevention of Cardiovascular Events in Patients With Prior Heart Attack Using Ticagrelor Compared to Placebo on a Background of Aspirin, NCT01225562):

Evalúa el beneficio de la doble antiagregación: Con AAS (75 o 100 mg/d.) y

– – –

Ticagrelor (60 y 90mg/2V/d En comparación con AAS solo En pacientes que han sufrido un IAM, entre 1 y 3 años antes de la aleatorización y Con R elevado de sufrir otro: Edad ≥ 65 a, DM, IRC, Enfermedad multivaso, > de 1 IAM previo.

ECC/CIE 5 (Guía ESC-CIE, 2014) Recientemente se ha evaluado el doble tratamiento:

–

Voraxapar (antagonista PAR-1) y AAS

(341) – –

La variable primaria de eficacia (muerte CV, IAM o ictus) Se redujo significativamente en pacientes con aterosclerosis estable Especialmente en pacient es con IAM previo

(345)

.

–

Pero con > R de sangrado moderado - grave

– –

Incluida la hemorragia intracraneal. Este tratamiento puede ser beneficioso para algunos pacientes con alto R de eventos isquémicos Pero no se puede recomendar sistemáticamente para pacientes con CIE.

Guía ESC de diagnóstico y tratamiento de la CIE, 2014 (Guía ESC CIE,2014) CIE Objetivos del tratamiento:

–

Alivio de los síntomas y

–

Prevención de eventos CV.

Tabla 28.1: tratamientos farmacológicos para pacientes con CIE Indicaciones Clase a Nivel b Ref c Consideraciones generales:

–

El tratamiento óptimo incluye:

–

Al menos un fármaco para aliviar la angina/isquemia.

–

Además de fármacos para la prevención de eventos CV (I C)

– – – –

Se recomienda instruir al paciente sobre la enfermedad Los FRCV y La estrategia del tratamiento (I C) — Está indicado el seguimiento de la respuesta del paciente al tratamiento poco tiempo después de su instauración (I C) Alivio de la angina / isquemia:

–

Se recomiendan los nitratos de acción corta (I B) (3,329)

–

Está indicado el tratamiento que incluye BB y BCC para controlar la frecuencia cardíaca y los síntomas (I A) (3, 331).

Tabla 28.3: tratamientos farmacológicos para pacientes con CIE Prevención de eventos CV:

–

Se recomienda la administración de AAS a dosis bajas diarias a todos los pacientes con CIE (I A) (333,334, 366).

–

El clopidogrel está indicado como alternativa en caso de intolerancia al AAS (I B) (335).

– –

Las estatinas están recomendadas para todos los pacientes con CIE (I A) (62).

Está recomendado el uso de IECA (o ARA-II) en presencia de insuficiencia cardiaca, HTA o DM) (I A) (348,349,351,352).

a): Clase de recomendación.

– – –

b): Nivel de evidencia.

c): Referencias que apoyan las recomendaciones . d): No se ha demostrado beneficio en el pronóstico.

Guía de Práctica Clínica de la ESC 2013 sobre diagnóstico y tratamiento de la cardiopatía isquémica estable Gilles Montalescot a, Udo Sechtem a, Stephan Achenbach a, Felicita Andreotti a, Chris Arden a, Andrzej Budaj a, Raffaele Bugiardini a, Filippo Crea a, Thomas Cuisset a, Carlo Di Mario a, J. Rafael Ferreira a, Bernard J. Gersh a, Anselm K. Gitt a, Jean-Sebastien Hulot a, Nikolaus Marx a, Lionel H. Opie a, Matthias Pfisterer a, Eva Prescott a, Frank Ruschitzka a, Manel Sabaté a, Roxy Senior a, David Paul Taggart a, Ernst E. van der Wall a, Christiaan J.M. Vrints a.

Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología sobre diagnóstico y tratamiento de la cardiopatía isquémica estable Rev Esp Cardiol. 2014;67:135.e1-81. Enlace del artículo: http://www.elsevierinstituciones.com/ei/0300-8932/67/135

Guía ESC de diagnóstico y tratamiento de la CIE, 2014 (Guía ESC CIE,2014) CIE Objetivos del tratamiento:

–

Alivio de los síntomas y

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Prevención de eventos CV.