Transcript Tratamiento Antitrombótico AMA, 31 de julio 2012 Dr. Dardo Riveros

Tratamiento
Antitrombótico
AMA, 31 de julio 2012
Dr. Dardo Riveros
Sección Hematología
Departamento de Medicina Interna
Fármacos Antiplaquetarios (APLA)
Tirofiban – Abciximab- Eptifibatide
GP IIb-IIIa
Tx A2
AAS
Dipiridamol
AMPc
Rc ADP
Ticlopidina-Clopidogrel
Anticoagulantes parenterales
Indirectos -Heparina no fraccionada (HNF)
-Heparina de bajo peso molecular
-(HBPM)
-Fondaparinux
-Danaparoide
Directos
-Hirudinas recombinantes
-Bivalirudina
-Argatroban
Acción de las heparinas
HBPM: Características que las diferencian de HNF
•
•
•
•
Farmacocinética más predecible
> anti Xa que anti IIa
> vida media
< riesgo de efectos adversos no hemorrágicos
1- Aplicación subcutánea (1 a 2 veces x día)
2- Sin necesidad de monitoreo
Acción del pentasacárido (Fondaparinux)
Anticoagulantes orales
Clásicos
Warfarina
Acenocumarol
Nuevos
Dabigatran
Apixaban
Rivaroxaban
Efecto de los Dicumarínicos (DICU) en el Metabolismo
de la Vitamina K:
Dicumarínicos
Dicumarínicos
Tromboembolismo Venoso ( TEV )
“ ... La trombosis vascular es una enfermedad
multigénica y crónica desencadenada
por estímulos protrombóticos adquiridos.”
Andrew Schafer. NEJM.1999
TROMBOEMBOLISMO VENOSO
Epidemiología
• Incidencia anual :
1.22 - 1.83 / 1.000 adultos
• Mortalidad a los 30 días:
28 %*
• Recurrencia a los 10 años:
30 %
• Síndrome post- trombótico:
28 % a los 20 años
• Incidencia de hipertensión
pulmonar sintomática:
3.8% a los 2 años
* Tercera causa de mortalidad en hospital
Goldhaber. Lancet,2004
Pengo. N Engl J Med.2004
Factores de riesgo
1) Transitorios:
- cirugía
- inmovilización
- traumatismos
- embarazo
- terapia hormonal
Factores de riesgo
2) Persistentes:
Congénitos:
- AT, PC-S
- RPCA (Leiden , otros)
- P G20210A
Adquiridos:
- Edad
- Neoplasias
- Anticuerpos antifosfolipídicos
- Antecedentes de trombosis
- RPCA
Mixtos:
- Hiperhomocistinemia
- Aumento de F VIII, FIX, FXI y TAFI
- Dis- hiperfibrinogenemia
TEV. Desde la Trombosis Venosa a la Embolia de Pulmón
TVP ilio-femoral
TEP clínico
TEP fatal
TVP distal
TEP silente
Modelo Clínico para Determinar la Sospecha de TVP
Condición clínica
Puntaje
- Antecedente de TVP
1
- Cáncer activo
1
- Parálisis, paresia o yeso en MMII
1
- Inmovilización reciente > 3 días o
cirugía mayor en las últimas 12 semanas
1
- Tumefacción / dolor a lo largo trayecto venoso
1
- Pierna entera edematizada
1
- Pantorrilla edematizada (> 3cm)
1
- Edema con godet en pierna comprometida
1
- Dilatación venosa no varicosa
1
- Diagnóstico alternativo
-2
• 2 o > : TVP probable
• 0, 1 o 2 : TVP poco probable
Wells PS. N Engl J Med 2003
Metodología Diagnóstica para TVP
TVP Poco Probable
Dímero -D*
Doppler
NEGATIVA
POSITIVA
NO TVP
TRATAMIENTO
* Test de dímero-D: negativo excluye TVP
Metodología Diagnóstica para TVP
TVP Probable
Doppler
NEGATIVO
FLEBOGRAFIA o
DOPPLER semanal
POSITIVO
TRATAMIENTO
Metodología Diagnóstica para TEP
Regla de decisión clínica dicotomizada
Variable
Puntaje
Signos clínicos y síntomas de TVP
Diagnóstico alternativo menos probable
Frecuencia cardíaca mayor de 100/min
Inmovilización > de 3 días o cirugía en las
4 semanas previas
TEV previo
Hemoptisis
Neoplasia en tratamiento
3.0
3.0
1.5
1.5
1.5
1.0
1.0
TEP poco probable: hasta 4
TEP probable :
> 4
Wells PS. Thromb Haemost.2000
Metodología Diagnóstica para TEP. Era de TAC h
TEP Poco Probable (Wells dicotomizado,2000)
Dímero - D
>500 ug/L
<500 ug/L
No tratamiento
TAC h
Pos.
Tratamiento
Neg.
Metodología diagnóstica para TEP. Era de TAC h
TEP Probable ( Wells dicotomizado,2000)
TAC h
Positiva
Negativa
Tratamiento
Doppler
Positivo
Negativo
Angiografía?
Diagnóstico en Enfermos con Shock/Hipotensión
TAC h disponible?
NO
SI
Ecocardiograma
Neg. Pos.
Otra causa
TAC h
Pos.
Trombolisis /
Trombectomía
Neg.
Otra causa
TEV
Profilaxis y Tratamiento
Terminología y abreviaturas
• Heparina no fraccionada:
HNF
• Heparina de bajo peso molecular:
HBPM
• Profilaxis:
heparinemia
• Anticoagulación:
heparinemia
HNF:
0.1 a 0.3 UI/ml
HBPM:
0.2 a 0.6 UI/ml
HNF:
0.3 a 0.7 UI/ml
HBPM:
0.5 a 1.2 UI/ml
Tratamiento Antitrombótico
Fármacos
MODALIDADES Y DOSIS
• Anticoagulación con heparina (ACHEP) :
- HNF
- HNF
bolo (ev):
mantenimiento (ev):
(sc)
- HBPM (sc)
80 U / kg
18 U / kg / hora
250 U/kg/ 12 hs
1 mg / kg. c / 12 hs
• Profilaxis con heparina (PROHEP) :
- HNF
(sc)
- HBPM (sc)
5.000 U c / 8 ó 12 hs
40 mg / 24 hs
Tratamiento Antitrombótico
Control de Laboratorio
• HNF :
KPTT 60 – 80 segundos
heparinemia: 0.3 a 0.7 U / ml (anti X a)
recuento plaquetario
( dosaje de AT III )
• HBPM :
heparinemia
recuento plaquetario
• DICU :
RIN = ( TP paciente / TP normal )ISI
Tratamiento Antitrombótico
Modalidad
• TEV sospechado:
HNF 5.000 U (ev)
o HBPM 1 mg /kg (sc)
• TEV confirmado:
- ACHEP
HNF (ev)
HBPM (sc)*
- inicia DICU día +3 ó 4#
- suspende ACHEP cuando RIN 2-3
* Sólo para trombosis venosa no complicada
#
la duración del tratamiento con DICU es de 3- 12 meses o permanente
de acuerdo a existencia o no de los factores de riesgo pro- trombótico
Tratamiento Antitrombótico
Otros Anticoagulantes
• Tinzaparina
175 U/Kg una vez al día
• Fondaparinux
(Según peso corporal)
5 mg /7,5 mg/10 mg
Una vez al día
Tratamiento Antitrombótico
Situaciones Especiales
Trombolisis
• TEP masivo o sub- masivo con falla hemodinámica
• Trombosis iliofemoral oclusiva (?)
• Trombosis axilar (?)
• TEP con falla de VD ( por ecocardiograma o marcadores
sistémicos) (?)
Fármacos
-Estreptoquinasa:
-Uroquinasa:
-Alteplase:
250.000U ev en 30 min y luego
100.000 U / hora por 24 hs
4.400 U / kg ev en 10 min y luego
4.400 U / Kg / hora por 12 horas
10 mg en bolo ev y 90 mg en
infusión de 2 horas
Tratamiento Antitrombótico
Situaciones Especiales
Interrupción de circulación en vena cava inferior
• Falla de tratamiento bajo heparinización
• Contraindicación absoluta de anticoagulación
Profilaxis del TEV
Bases racionales para tromboprofilaxis en enfermos
hospitalizados:
• Alta prevalencia del TEV (impredecible, subclínico)
• Consecuencias adversas
• Eficacia de la tromboprofilaxis
Profilaxis del Tromboembolismo Venoso
Pacientes quirúrgicos:
1) Cirugía menor:
anestesia < 40 minutos (excepto abdominal)
2) Cirugía mayor:
anestesia > 40 minutos
3) Situaciones especiales:
cirugía ortopédica
neoplasia
antecedente de TEV
trombofilia
Riesgo de tromboembolismo en pacientes
quirúrgicos sin profilaxis
Niveles de riesgo
• Bajo
Cirugía menor en < de 40 años, sin FR*
• Moderado
Cirugía menor, con 40-60 años o hasta 3 FR
Cirugía mayor en > 40 años
• Alto
Cirugía menor en > 60 años o FR > 3
Cirugía mayor en > 40 años y otros FR
*Factores de riesgo
Riesgo de tromboembolismo en pacientes
quirúrgicos sin profilaxis
Niveles de riesgo
• Muy Alto
Cirugía oncológica.
Trombofilia o antecedentes de TEV
Cirugía ortopédica.
Riesgo de tromboembolismo en pacientes
quirúrgicos sin profilaxis
Riesgo
Bajo
TVP (%)
Distal
Proximal
TEP (%)
Clínico
Fatal
2
0.4
0.2
< 0.01
Moderado
10-20
2-4
1-2
0.1-0.4
Alto
20-40
4-8
2-4
0.4-1
Muy Alto
40-80
10-20
4-10
0.2-5
Profilaxis del TEV
Prevalencia en cirugía ortopédica mayor:
TVP (%)
Total
Proximal
TEP (%)
Total
Fatal
Artroplastia
de cadera
42-57
18-36
0,9-28
0,1-2
Artroplastia de
rodilla
41-85
5-22
1,5-10
0,1-1,7
Fractura de
cadera
40-60
23-30
3-11
2,5-7,5
Tratamiento Antitrombótico
Grados de Recomendación (ACCP- 2008)
• Grados 1 ó 2 según claridad de la relación riesgos – beneficios
• A, B ó C según calidad metodológica de la evidencia
- A: estudios randomizados controlados, sin
importantes limitaciones
- C+: extrapolación de otros estudios randomizados
o resultados robustos de observacionales
- B: estudios randomizados controlados, con
debilidades metodológicas
- C: estudios observacionales
Profilaxis del TEV
Recomendaciones generales (ACCP, 2008)
• Todos los centros de asistencia médica deben
desarrollar una estrategia formal y activa dirigida a
la prevención del TEV (1A)
• Esa estrategia debe concretarse en una guía
institucional escrita (1C)
• Debe garantizarse la adherencia a esas normas a
través de: sistemas de soporte computarizados (1A),
tarjetas pre-impresas (1B) y auditorias periódicas (1C)
• Los métodos educativos pasivos (distribución de
material educacional o reuniones docentes) no se
recomiendan como métodos únicos para mejorar la
adherencia (1B)
Profilaxis del TEV
Recomendaciones generales (ACCP, 2008)
• Los métodos mecánicos deben ser utilizados
primariamente en enfermos con elevado riesgo hemorrágico
(1A) y posiblemente como adyuvante de la profilaxis
farmacológica (2A)
• La aspirina no debe ser usada como agente único en
ninguna situación (1A)
• Tener en cuenta la función renal cuando se decide utilizar
HBPM o fondaparinux (1A)
• Utilización cuidadosa de la tromboprofilaxis en pacientes que
recibieron o recibirán anestesia neuroaxial o bloqueo de
nervios periféricos (1B)
Profilaxis del TEV en Cirugía no
Ortopédica (ACCP, 2012)
• Cirugía < , sin FR: Movilización precoz y/o métodos
mecánicos (especialmente CNI)
• Cirugía > con riesgo moderado : HBPM o HNF x 2 o
métodos mecánicos (CNI) hasta el alta
• Cirugía > con riesgo alto o cirugía oncológica :
HBPM o HNFx3 durante 28 días , y se sugiere el
agregado de métodos mecánicos (MEG o CNI)
• Cirugía con riesgo hemorrágico: Métodos mecánicos
(CNI)
Profilaxis del TEV en Cirugía Ortopédica
Mayor (ACCP, 2012)
1- HBPM
2- HNF
3- Fondaparinux
4- Dicumarímicos
5- Dabigatran, apixaban o rivaroxaban (excepto en
fractura de cadera)
6- Aspirina
7- Métodos mecánicos (CNI)
Todas durante 35 días
Profilaxis del TEV en Condiciones no
Quirúrgicas (ACCP, 2012)
• Insufic. Cardíaca congestiva
• Enf. Respiratoria severa
• Inmovilización (con ≥1 FR)
–
–
–
–
HBPM
HNF x 2 o x 3
Fondaparinux ( no en el enfermo crítico)
Riesgo hemorrágico: Métodos mecánicos (MEG o CNI)
En todos los casos hasta el alta
HBPM: Recomendaciones para el uso
• No monitoreo de rutina
• Embarazo: monitorear anti Xa
• Obesidad: dosis basada en peso
• Insuf. Renal (>30 ml/min): se prefiere HNF
(2C) ó HBPM a 50 % de la dosis (2C)
Recomendaciones
Nivel
Bajo
Riesgo (%)
Tromboprofilaxis
<10
Ambulación precoz
30
HBPM, HNF x 2
fondaparinux
Cirugía menor sin FR
No quirúrgicos (activos)
Moderado
Cirugía mayor
No quirúrgicos (reposo)
Alto-Muy alto
Ortopedia-Oncología
Trauma-Trombofilia
40-80
HBPM, HNF x 3
Fondaparinux, anti-K
AAS y nuevos
anticoagulantes
Tratamiento Antitrombótico en Territorio Arterial
• Prevención primaria con APLA
• Prevención secundaria con APLA
• Antitrombóticos en cardiología
• Antitrombóticos en neurología
• Antitrombóticos en arteriopatía periférica
Prevención primaria con APLA
Aspirina (AAS) vs placebo
• Análisis de 5 estudios randomizados
( más de 50.000 enfermos)
• Edad entre 40 – 75 años
• Dosis de 75 – 500 mg / día
• No hay estudios que comparen distintas dosis de AAS
entre sí
NEJM 2002, 346: 1468.
Ann Intern Med 2002, 136: 157
Prevención primaria con APLA
AAS vs placebo
Riesgo relativo
Infarto de miocardio (IAM)
Muerte por enfermedad coronaria (EC)
Isquemia cerebral (IC)
Mortalidad total
Hemorragia cerebral
Hemorragia digestiva mayor
0.72
0.87
1.02
0.93
1.4
1.7
Prevención primaria con APLA
AAS vs placebo
Número necesario a tratar por 5 años
Riesgo basal
de EC
Para prevenir
1 IAM
Para prevenir
1 IAM sin
hemorragia >
0.5 % / año
133
256
1 % /año
67
88
1.5 % / año
44
53
Prevención primaria con AAS según riesgo basal
CONTRAINDICACIÓN PARA AAS
SI
No AAS
NO
Calcular el riesgo absoluto de
enfermedad coronaria a 10 años
Riesgo
< 0.6% año
NO
No AAS
Lauer S, N Engl J Med. 2002
Riesgo
0.7-1,4% año
- HTA con daño de
órgano blanco
- diabetes
- pobre estado funcional
Riesgo
> 1,5% año
SI
AAS
100 mg/día
Aspirin for the Primary Prevention of
Cardiovascular Disease: U.S. Preventive
Task Force Recommendation Statement
- Hombres de 45 a 79 años, cuando el potencial beneficio
de reducir el riesgo de IAM sobrepase el peligro
potencial de un aumento de la hemorragia degestiva
( Recomendación grado A )
- Mujeres de 55 a 79 años, cuando el potencial beneficio
de disminuir el riesgo de isquemia cerebral sobrepase el
peligro potencial de la hemorragia cerebral
( Recomendación grado A )
Ann Intern Med. 2009;150:396
Antithrombotic Trialists (ATT) Collaboration.
Aspirin in the Primary Prevention of
Vascular Disease: Meta-analysis
-El análisis de 6 estudios ( más de 95.000 pacientes) demuestra
que la magnitud del descenso absoluto en la incidencia de los
eventos trombóticos es pequeña, y cuantitativamente similar
al aumento de las complicaciones hemorrágicas
-Su uso no estaría recomendado como estrategia general
-Faltan consideraciones farmacoeconómicas y análisis de grupos
especiales.
Lancet 2009; 373: 1849-60
Tratamiento Antitrombótico en Territorio Arterial
• Prevención primaria con APLA
• Prevención secundaria con APLA
• Antitrombóticos en cardiología
• Antitrombóticos en neurología
• Antitrombóticos en arteriopatía periférica
Prevención secundaria con APLA
Antithrombotic Trialists Collaboration
• Meta-análisis de 287 estudios randomizados
( 212.000 enfermos)
• Se analizaron 5 grupos de riesgo:
- IAM previo
- IAM actual
- IC previa
- IC actual
- otros
BMJ, 2002, 324: 71-86
Prevención secundaria con APLA
Antithrombotic Trialists Collaboration
Resultados globales (en los 5 grupos)
-IAM no fatal
34%
-IC no fatal
25%
-Muerte vascular
15 %
Prevención secundaria con APLA
Antithrombotic Trialists Collaboration
Resultados por grupos (eventos cada 1000)
-IAM previo
36 %
-IAM actual
38 %
-IC previa
36 %
-IC actual
9%
-Otros
22 %
Prevención secundaria con APLA
Antithrombotic Trialists Collaboration
Otras conclusiones:
• Exceso de hemorragia no fatal
• Dosis de AAS : 75 – 100 mg / día
• Dosis mayores de AAS no son más efectivas
e incrementan el riesgo de sangrado
• Clopidrogel (CLOP) 75 mg/ día es una alternativa
cuando existe alergia o intolerancia a AAS
Prevención secundaria con APLA
Antithrombotic Trialists Collaboration
Más conclusiones:
• En otros síndromes coronarios agudos, el agregado de
CLOP previene eventos trombóticos adicionales, pero
aumenta el riesgo de sangrado
• Por el momento y hasta que no sean completados
estudios en IAM* , no debe utilizarse rutinariamente
la combinación de AAS y CLOP
* Second Chinese cardiac
study. J Cardiovasc Risk. 2000.
BMJ. Marzo 2004
Tratamiento Antitrombótico en Territorio Arterial
• Prevención primaria con APLA
• Prevención secundaria con APLA
• Antitrombóticos en cardiología
• Antitrombóticos en neurología
• Antitrombóticos en arteriopatía periférica
Antitrombóticos en cardiología
Estudio WARIS II: Características
• Multicéntrico, randomizado y abierto
• 3630 enfermos < de 65 años
• 4 años de seguimiento medio
• Ramas
A – AAS 160 mg / día
B – DICU ( RIN 2.8 – 4.2 )
C – AAS 75 mg / día + DICU ( RIN 2 – 2.5 )
Antitrombóticos en cardiología
Estudio WARIS II : Resultados
Punto final1
Reducción del riesgo
Hemorragia2
A
20 %
-----
0.17% año
B
17 %
19 %
0.68% año
C
15 %
29%
0.57% año
1 Combinado
de muerte, re- infarto e isquemia cerebral
2 Mayor no fatal
NO HUBO DIFERENCIAS EN MORTALIDAD TOTAL
Estudio WARIS II
DICU+AAS
DICU + AAS
DICU
AAS
DICU
AAS
Antitrombóticos en cardiología
DICU en IAM
Maximizando los beneficios y minimizando los riesgos
• Clínica de anticoagulación
• Monitoreo domiciliario
• Exclusión de mayores de 75 años
Resultados:
- Disminución de un 50 % del riesgo de embolias,
hemorragia mayor y visitas a unidades de
emergencia
Becker R, N Engl J Med.2002
Antitrombóticos en cardiología
DICU en IAM
• Aunque el fármaco de primera línea es el AAS, los
DICU deben ser considerados en enfermos de alto
riesgo trombótico:
- estados trombofílicos
- resistencia al AAS
Antitrombóticos en cardiología
Prevención secundaria en IAM
Conclusiones
• AAS 75-325 mg/día en forma indefinida
(1A)
• Alergia o contraindicación a AAS:
CLOP 75 mg/día en forma indefinida
(1A)
• Enfermos con aumento del riesgo trombótico
(disfunción severa de VI, ICC, trombosis mural):
DICU RIN 2-3 por 3 meses
(2A)
• Otros riesgos trombóticos (trombofilia,
resistencia al AAS): DICU RIN 2-3 por 4 años (2B)
Tratamiento Antitrombótico en Territorio Arterial
• Prevención primaria con APLA
• Prevención secundaria con APLA
• Antitrombóticos en cardiología
• Antitrombóticos en neurología
• Antitrombóticos en arteriopatía periférica
Antitrombóticos en Neurología
Ataque cerebral
• 150 / 100.000 / año
• 1ra causa de incapacidad severa adquirida
• 2da causa de muerte
• 2da causa de demencia
• Causa mayor de depresión
• 5% del presupuesto de salud en Reino Unido
Thromb Haemost 2001, 86: 1
Antitrombóticos en Neurología
Ataque cerebral – etiopatogenia
• Isquemia (80%)
- Aterotrombótica
- Cardioembólica
- Lacunar
- Criptogénica
- Otros
• Hemorragia (20 %)
- Intracerebral
- Subaracnaoidea
20%
20 %
25 %
30 %
5%
Antitrombóticos en Neurología
Tratamiento antitrombótico en IC (<48 h)
Objetivos
• evitar la recurrencia temprana
• mejorar la recuperación neurológica
• disminuir la mortalidad
• disminuir la incidencia de tromboembolismo venoso
Antitrombóticos en Neurología
Tratamiento antitrombótico en IC (<48 h)
<3 h
Evaluar criterios
para trombolisis
>3 h
Considerar
etiopatogenia
Antiagreagación y/o
anticoagulación
Antitrombóticos en Neurología
Isquemia cerebral aguda (<48 h)
Tratamiento con APLA
(AAS es el único evaluado)
• Meta-análisis del CAST, IST y MAST-1
- 160 –300 mg / día antes de las 48 hs
- previene 9 muertes o recurrencias sobre 1.000
pacientes tratados en 2 semanas (13 a los 6
meses)
- el beneficio absoluto es pequeño pero
significativo y con bajo riesgo
CHEST 2004 Supp
Antitrombóticos en Neurología
Isquemia cerebral aguda (<48 h)
Tratamiento con HEPA
• Meta-análisis de 7 estudios no mostró beneficios
• IST: en 19.435 enfermos HNF el riesgo sobrepasa a
los beneficios
• CAST: en 308 enfermos, nadroparina no es eficaz
• TOAST:en 1281 enfermos, danaparoid no muestra
beneficios
N Engl J Med. Agosto 2007
CHEST 2004 Supp
Antitrombóticos en Neurología
Isquemia cerebral aguda (<48 h)
Conclusiones ( I )
• AAS mejora la evolución con modesto
riesgo hemorrágico:
(1A)
IST- Lancet, 1997, 349:1569
CAST- Lancet, 1997, 349:1641
• El rtPA por vía sistémica está aprobado
para su uso dentro de las 3 horas,
respetando las normas restrictivas:
(1A)
NINDS- NEJM 1995, 333:1581
• Pro-uroquinasa intrarterial dentro de
las 6 horas puede ser efectiva, pero a
un costo elevado de hemorragia cerebral
(10 %):
PROACT- JAMA 1999, 282:2003
(2C)
Antitrombóticos en Neurología
Isquemia cerebral aguda (<48 h)
Conclusiones ( II )
• Las heparinas son más peligrosas que eficaces
(2B)
• Su utilidad se centra en la prevención del TEV
(1A)
• Utilización en algunos escenarios especiales
- cardioembolia*
- IC en progresión
- disección arterial
- trombosis de senos venosos
* Sólo 1 trabajo mostró beneficio
IST – CAST- TOAST
Antitrombóticos en Neurología
Prevención secundaria de IC
Factores de riesgo modificables
• HTA
• Dislipemia
• DBT
• Obesidad
• Cardiopatías
• Trombofilia
• Tabaquismo
• Alcoholismo
• Estenosis carotídea
Antitrombóticos en Neurología
APLA en prevención secundaria
• Antithrombotic Trialists Collaboration
• Estudio CAPRIE
CLOP 75 mg fue superior a AAS 325 mg
19.185 enfermos con IC, IAM o arteriopatía perif.
• Estudio ESPS- 2
Dipiridamol 400 mg + 50 mg de AAS fue superior a
AAS 50 mg para eventos vasculares en 6602 enf.
con AIT y IC
J Neurol Sci 1996
Antitrombóticos en Neurología
APLA en prevención secundaria
Estudio MATCH
• 7599 enfermos
• CLOP 75 mg/día vs CLOP + AAS 75 mg
• La asociación no es de mayor eficacia,
pero sí más insegura
Lancet 2004
Antitrombóticos en Neurología
DICU en prevención secundaria
Warfarina vs. AAS luego de IC no embólica
IC o muerte
Warfarina
AAS
hemorragia
mayor
18 %
16 %
hemorragia
menor
2%
ns
1%
21 %
ns
13 %
NEJM, 2001, 345:1444
s
Antitrombóticos en Neurología
Conclusiones ( I )
1) Prevención primaria
- AAS para disminuir eventos vasculares totales
- No se ha demostrado en los estudios descriptos
disminución en el riesgo de isquemia cerebral*
- No hay otros fármacos evaluados
*Excepto resultados del Women`s Health Study, que
mostraron disminución del riesgo de IC
Antitrombóticos en Neurología
Conclusiones ( II )
2) Prevención secundaria en aterotrombosis
- AAS, CLOP o AAS + dipiridamol (1A)
- DICU no son superiores a AAS y producen mayor
riesgo hemorrágico
3) Prevención secundaria en cardioembolia
- DICU (1A)
- AAS en FA crónica en < de 65 años sin factores
de riesgo
- AAS si hay contraindicación para DICU
- Nuevos anticoagulantes orales
Tratamiento Antitrombótico en Territorio Arterial
• Prevención primaria con APLA
• Prevención secundaria con APLA
• Antitrombóticos en cardiología
• Antitrombóticos en neurología
• Antitrombóticos en arteriopatía periférica
Antitrombóticos en Arteriopatía Periférica
Estudio WAVE ( The Warfarin Antiplatelet Vascular
Evaluation Trial Investigators)
• 2161 enfermos
• warfarina RIN 2-3 + APLA vs APLA
• 2-4 semanas de tratamiento
• Variables a evaluar: IAM, IC y muerte de causa cardiovascular
N Engl J Med. Julio 19, 2007
Estudio WAVE
APLA
P: 0.43
Terapia
combinada
• Incidencia acumulativa de las variables analizadas :
IAM, IC, muerte de causas cardiovasculares
• RR: 0.92, 95% IC, 0.73-1.16; P 0,48
Estudio WAVE
Terapia
combinada
APLA
• Incidencia acumulativa de hemorragia grave
(fatal, SNC o con requerimiento transfusional)
• RR: 3,41; 95% IC; 1.84-6.35; P<0.001
Antitrombóticos en Arteriopatía Periférica
Conclusiones del estudio WAVE
• En pacientes con enfermedad arterial periférica, la
combinación de un anticoagulante oral y APLA no fue
más efectiva que APLA para prevenir complicaciones
cardiovasculares mayores
….. y se asoció con un incremento
de las hemorragias graves
Antitrombóticos en Arteriopatía Periférica
Recomendaciones terapéuticas en isquemia crónica
• AAS 75-325 mg /día en enfermos con
enfermedad vascular generalizada:
1A
• AAS 75-325 mg/día en enfermos sin
enfermedad vascular generalizada:
1C+
• AAS debe ser usada en lugar de CLOP:
2A
• Cilostazol en enfermos que no responden
a medidas conservadoras:
2A
• No se recomiendan pentoxifilina (1B), prostagland. (2B)
ni anticoagulantes (1A)
Antitrombóticos en Territorio Arterial
Escila y Caribdis
La Odisea. Homero siglo VIII aC
Hemorragia y trombosis