Transcript Grand Rounds Series

UPDATE CARDIOLOGIA 2007
CARDIOPATIA ISQUÉMICA
(SCASEST)
Lorenzo Silva Melchor
Clínica Puerta de Hierro
Madrid
Fuengirola 19-20 Enero 2007
“La cremación de la homocisteina”
Estudio VISP (3680 pts)
Estudio HOPE-2 (2522 pts)
JAMA 2004;281:565-75
N.Engl.J.Med. 2006;354:1578-88
Estudio NORVIT (3794 pts)
Estudio WAFACS (5442 pts)
N.Engl.J.Med. 2006;354:1578-88
Acido fólico Vit B12, Vit B6
AHA 2006
Activo
Placebo
Eventos
combinados
IAM
406
309 1.03
65
74
0.84
ACVA
79
69
1.14
Revascularización
253
255 0.99
Muerte
cardiovascular
Mortalidad
96
94
147
152 0.96
1.01
ECG. Retraso Registro CRUSADE
63.478 pacientes (26.615 ♀42%) SCA
<10 minutos
22.081 (34.8 %)
Media 5 minutos
>10 minutos
41.379(62.5%)
Media 25 minutos
•Mujeres mas retraso (69% vs 62%) odds ratio 1.29
•Los pacientes con mas retraso menos probabilidades
de recibir heparina, IIb/IIIa y clopidogrel
Am J Cardiol 2006;97:347-442
Estudio EDQMI (Emergency Departament
Quality in Myocardial Infarction)
Estudio retrospectivo 1684 pts
con IAM confirmado
(Elevación ST, Descenso ST,
Inversión T)
Hallazgos de alto riesgo no
documentados en 201(12%)
Mortalidad
7.9% vs. 4.9% p=0.1
Circulation 2006;114:1565-1571
Estudio ERICA
565 pacientes con angina estable ≥3 episodios
mensuales y 3 episodios de angina por semana
En un periodo de ≥ 2 semanas a pesar de 10 mgr
de Amlodipino
10 mgr de Amlodipino y
1000 mgrs de Ranolazina
10 mgr de Amlodipino y
placebo
2 veces/día 6 semanas
2 veces/día 6 semanas
N=281
N=284
JACC 2006;48:566-75
ERICA
Objetivo Primario.Numero de anginas semanales
p=0.028
3,31
3,5
3,0
2,88
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0
Ranolazina
Placebo
JACC 2006;48:566-75
ERICA:objetivo secundario
Consumo de nitroglicerina semanal
p=0.014
2,68
2,5
2,03
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0
Ranolazina
Placebo
JACC 2006;48:566-75
Ranolazina FDA
30 Enero 2006
Incidencia y pronóstico de la angina
en la mujer
JAMA 2006;295:1404-1411
RECUERDE
•Olvídese de las vitaminas
•En un SCA realice pronto un ECG y procure
que se sepa interpretar
•Nuevo fármaco para la angina. Pero los
objetivos conseguidos son muy limitados.
Efecto reducido en mujeres
•La incidencia y pronostico de la angina en la
mujer, en determinados subgrupos, se acerca a
los hombres.
Discontinuación de AAS.Metanalisis 50279
pacientes
10.66 dias
European Heart Journal 2006;27:2667-2674
Estudio ALBION
Estudio ALBION
Troponina
JACC 2006;48:931-938
Estudios de funcion plaquetar ex-vivo
ligados a eventos clínicos
Estudio EXCELSIOR
802 pacientes consecutivos
•ICP electiva en pacientes de bajo riesgo
•600 mgrs de Clopidogrel al menos 2 horas antes de la
intervención
•ADP 5μmoles/L (LTA) antes de la intervención
•1ºCuartil
<4% 209
2ºCuartil
4-14% 198
3ºCuartil
15-32% 196
4ºCuartil
> 32% 199
MACE 30 días → Muerte, IAM, Revascularización urgente
JACC 2006;48:1742-1750
Estudio EXCELSIOR
La agregación plaquetar
por encima de la media
conlleva un riesgo de
6.7 (95% CI 1.52-161;
p=0.026)
JACC 2006;48:1742-1750
Resultados Pendientes
CURRENT-OASIS 7
Dosis 600mg vs 300mg
TRITON-TIMI 38 SCA
PRINCIPLE TIMI 44
ICP electiva
DISPERSE-2 SCA
PLATO SCA
CHAMPION PCI
CHAMPION-PLATFORM
Estudio CURRENT-OASIS 7
Estudio RESISTOR
ICP electiva de bajo riesgo (con AAS y capaces de
recibir 600 mgr de clopidogrel)
Verify Now - Aspirina
AAS no respondedores
AAS sensibles
ICP electiva con randomización a eptifibatide mas HNF o HFN solo
(estratificado en base de respuesta al clopidogrel
Eptifibapide + HNF
HNF
Eptifibatide + HNF
n=150
n=150
n=150
HNF
n=150
superioridad
No inferioridad
RECUERDE
•No retire la aspirina sin necesidad (cirugía
menor…)
•La dosis de carga de 600 mgr de clopidogrel se
impone; el tiempo medio de acción de la dosis
de 300 mgr es 11 horas
•No tenemos claro como dirigir la terapia
antiplaquetaria (RESISTOR)
•Puede que de forma rutinaria, en un futuro,
identifiquemos a pacientes a los que realizar
agregometria ex-vivo
•Pendientes de nuevos fámacos y nuevas
actitudes terapéuticas
Río Arriba -Río Abajo
CLEAR PLATELETS 1b
Diseño STENT ELECTIVO
2 × 2 factorial
Clopidogrel 300
mg (n=60)
– Eptifibatide
(n=30)
JACC 2006;48:2186-2191
+ Eptifibatide
(n=30)
Clopidogrel 600 mg
(n=60)
– Eptifibatide
(n=30)
+ Eptifibatide
(n=30)
CLEAR PLATELETS 1b
Estudio EVEREST
Objetivo primario: CTFC
TMPG
MCE
cTnI
AAS+Heparina
ICP entre
Thyenopiridina
24-48 horas
+ Abciximab n=31
SCA de
AAS+Heparina
ICP entre 24-48 horas
Alto riesgo
Thyenopiridina
+ Tirofiban BAD
25mg/Kg -0.15 mg/Kg/min
93 pacientes
n=30
AAS+Heparina
Thyenopiridina
+ Tirofiban
ICP entre 24-48 horas
n=32
0.4 g/Kg-0.10mg/Kg/min
JACC 2006;47:552-558
Estudio EVEREST
Estudio EVEREST
JACC 2006;47:552-558
Estudio ACUITY TIMING
SCA Moderado –Alto Riesgo(N = 13,819)
HNF or Enoxaparin
Moderado-Alto
Riesgo
SCA
(n=13,819)
Aspirina en todos
Clopidogrel tiempo
y dosis según
practica local
Bivalirudina
Routine upstream
GPI in all pts
R GPI started in CCL
for PCI only
Bivalirudin
Alone
(n=4,612)
New England J Medicine 2006;355:2203-16
Routine upstream
GPI in all pts
(4,605)
VS.
Deferred GPI
for PCI only
(n=4,602)
HNF, Enoxaparin,
o Bivalirudin
Routine upstream
GPI in all pts
R GPI started in CCL
for PCI only
Estudio ACUITY TIMING
Objetivo Primario 30 dias
Objetivo neto
Isquemia
Sangrado
Estudio ACUITY TIMING
Isquemia compuesto
Muerte
Infarto Miocardio Revascularización
ISAR – REACT 2
2022 pacientes con angina las 48 horas previas y troponina T o nuevo
descenso del ST de ≥ 0,1 mV o elevación transitoria (<20min) de ≥ 0.1
mV de ST o BRI de nueva aparición; lesión angiográficamente
significativa en un vaso nativo o injerto de safena
Pretratamiento con 600 mgr de clopidogrel al menos 2
horas previos al procedimiento
Abciximab
Placebo
N=1012
N=1010
•Objetivo primario: Muerte, IAM y revascularización, urgente del
vaso diana en 30 días.
•Objetivo secundario: Sangrado mayor y menor intrahospitalario
JAMA 2006;295:1531-1538
ISAR-REACT 2.Objetivo Primario
Muerte Infarto Revascularización urgente a los
30 dias (%)
15%
p=0.03
11,9%
10%
8,9%
5%
0%
Abciximab
Placebo
JAMA 2006;295-1531-1538
ISAR-REACT 2
Objetivo primario en pacientes con troponina
positiva (definido como TnT >0.03 µg/L, n=1049)
20
18.3%
13.1%
%
15
p=0.02
10
5
0
Abciximab
Placebo
JAMA 2006;295:1531-1538
Estudio EARLY ACS
Pacientes de alto riesgo SCASET-AI
≥2 de los siguientes
n = 10.500
1.  De MB o Tn
2.ST ≥ 1mm
AAS con Enoxaparina o HNF
Clopidogrel opcional
Eptifibatide
(180/2/180)
3. Edad ≥ 60 años
Placebo
Coronariografía a las 24 horas
Objetivo primario: A las 96 horas, Muerte/IAM /Revascularización
urgente/“bailout” trombótico. 2ª Muerte/IAM 30 días
Am Heart J 2005;145:994-1002
Estudio OASIS-5
29 casos
6 casos
Estudio ACUITY
HNF o
Enoxaparin
+ GP IIb/IIIa
Moderado-Alto
Riesgo
SCA
R*
Aspirina en todos
Clopidogrel
tiempo y dosis según
Practica local
Bivalirudina
+ GP IIb/IIIa
Bivalirudina
solo
New England J Medicine 2006;355:2203-16
Coronariografia en 72 horas
Pacientes con SCA de riesgo moderado- alto asignados a
una estrategia invasiva
Manejo médico
33%
ICP 56%
CABG 11%
JACC 2006;48:566-75
ACUITY Objetivo Primario
ACUTY Subgrupos
SCA Sangrado (OASIS 1 OASIS 2
CURE)
667 (2.0%)
30 Dias (12.8% vs 2.5%)
6 meses (4.6%vs2.9% )
Circulation 2006;114:774-782)
El Dilema
Nuevos Anticoagulantes
•Dabigatran (IIa) ( estudio RE-MODEL) A.S. of Hematology 48thDic 2006
•Rivaroxaban. (estudio ODIX-DVT.Factor X oral) Circulation
2006;114:2374-2384
•Idraparinux (estudio Van Gogh) A.S. of Hematology 48th- Dic 2006
•Otamixaban (estudio SEPIA-PCI) ESC 2006
(factor X iv)
RECUERDE
•Los IIb/IIIa “rio arriba” demuestran beneficios de flujo y
marcadores (necrosis, inflamación) pero adolecen de traducción
clínica significativa (EARLY)
•Rio abajo en pacientes de alto riesgo (sobre todo con troponina
alterada) los IIb/IIIa son efectivos
•Existen nuevas alternativas en el SCA (fondaparina bivalirudina)
•No se olvide de
– Trombosis del cateter (fondaparina)
– Necesario clopidogrel (bivalirudina)
– Poco tiempo de latencia (bivalirudina)
– Análisis estadístico (25% margen)
Estrategia Optima SCASEST
2006
VANQWISH
ICTUS
RITA-3
TRUCS
VINO
MATE
TIMI IIIB
TACTICSTIMI 18
FRISC II
Conservadora
Invasiva
FRISC II 5 Años
Muerte e IAM a los 5 años
p=0.009
Mortalidad a 5 años
30%
25%
20%
24,5%
19,9%
A los 2 años la
diferencia entre invasiva
y conservadora era de
63% vs 30%
15%
10%
5%
0%
Estrategia Invasiva
Estrategia
Conservadora
Lancet 2006;368:998-1004
ICTUS 3 Años de Seguimiento
Objetivo Primario Mortalidad y Mortalidad
Cardiaca
% pacientes
35,0
30,0
p=0.10
30,0
26,0
25,0
20,0
p=0.63
15,0
10,0
7,9
p=0.92
7,7
5,0
5,0
4,5
0,0
Objetivo
Primario
Mortalidad
Invasiva
Mortalidad
cardiaca
Invasiva Selectiva
Presentado en ESC 2006
Metanálisis Invasiva vs
Conservadora
Tratamiento
62 1 vida
67 1 IAM
11 1 Ingreso
Reingreso 13 meses
JACC 2006;48:1319-25
Metanálisis Estatinas Precoces en
SCA (17963 pacientes)
Registro CRUSADE .Cuidados
hospitalarios y pronóstico en SCA
RECUERDE
•¿Qué es unan estrategia invasiva?
•No olvide estratificar
•Ponga en el “Kit” de SCA la
estatina precoz
•Cumpla las guias ,sus pacientes
se lo agradeceran