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TRATAMIENTO ANTITROMBOTICO EN PEDIATRIA
Pregunta 6: ¿ Cuánto debe mantenerse la profilaxis secundaria de la enfermedad tromboembólica venosa de acuerdo con la edad del niño y la localización de la trombosis?
ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA
Incidencia anual de TEV en niños 0.7-4.9/100.000
(30/100000 en adultos jóvenes Y 300-500/100.000 >70 años) 5.3/10.000 ingresos hospitalarios. Curva bimodal con un pico en periodo neonatal y otro en adolescencia.
Diferencias con adultos: 90% de los episodios están relacionados con FR subyacente (la >ria CVC). 63 84% ≥ 2 FR - Alto % de TVP en EESS Los objetivos del tto antitrombótico en niños son similares a los del adulto: Reducir el riesgo de muerte por la extensión del trombo o embolización - Reducir la incidencia de trombosis recurrente - Reducir la incidencia de SPT - Mantener la permeabilidad del acceso venoso Tasas de recurrencia de hasta 8% en 1 8 años. SPT ocurre en 12-65% de niños tras TVP Mortalidad atribuible directamente a la trombosis es del 1.5-2.2% y en el TEP del 10% Chalmers E. Br J Haematol 2011: 154:196-207 Payne JH. Br J Haematol 2010;150: 259-277
Raffini L. Pediatrics 2009; 124:1001-1008 Aumento importante de la incidencia en los últimos años. Estudio de cohorte retrospectivo: ↑70% en la tasa anual de TEV en niños hospitalizados (34 a 58/10.000 ingresos).
La % de niños tratados con Enoxaparina aumentó del 29% al 49%, mientras que el uso de warfarina disminuyó ligeramente (11.4% a 9.6%)
TRATAMIENTO INICIAL DE TEV
Dix et al 2000 Massicotte et al 2003 REVIVE Revel-Vilk et al 2004
Nº Pacientes
146 79 245 Schobes s et al 2006 80
Tratamiento
HBPM HBPM HNF+AVK HBPM Enoxaparina
Respuesta
94% 53% RC 28% RP
Recurrencia
1% 5% 10% 0% 4%
Hemorragia >
5% 5.6% 12.5% 0% 1%
ACCP 2012
Br J Haematol 2011; 154:196-207
¿CUANTO TIEMPO ANTICOAGULAR?
Riesgo de progresión/recurrencia si suspendemos anticoagulación Riesgo de hemorragia si continuamos anticoagulando Riesgo de recurrencia 6.5-8.1% a los 1 2.8 años de seguimiento Adultos: 17.5% a los 2 años Riesgo de hemorragia mayor 1-10% Monagle P. Pediatric Res 2000; 47: 763-766 Van Ommen . J Pediatrics 2001; 139: 676-681
FACTORES QUE AFECTAN EL RIESGO DE RECURRENCIA
PRESENCIA DE TROMBO RESIDUAL :
La presencia de un trombo oclusivo ha sido descrito como un importante F predictor de trombo residual. Ecodoppler o TAC al final del T planeado de anticoagulación valorar el riesgo de recurrencia
MARCADORES DE LABORATORIO DE ACTIVACION COAGULACIÓN
: Niveles elevados de FVIII, DD o ambos, tanto en el diagnostico como a los 3 y 6 meses, son altamente predictivos de mal PX (OR 6.1;p=0.008),(OR 4.7;p=0.002). La combinación de niveles de FVIII > 150 UI/dL y DD > 500 ng/mL al Dx tiene una especificidad de mal PX del 91 % y a los 3-6meses del 88% Payne JH. Br J Haematol 2010;150: 259-277 Revel-Vilk S. J Thromb Haemos 2004; 2:42-6 Goldenberg NA. NEJM 2004; 351:1081-1088
FACTORES QUE AFECTAN EL RIESGO DE RECURRENCIA
TROMBOFILIA CONGENITA
•El impacto de la trombofilia congénita en el riesgo de TEV y de la recurrencia no se conoce.
•La prevalencia de trombofilia en niños con TEV varia ampliamente (13-83%).
•Metanálisis 2008: La recurrencia está asociada al déficit de PC, PS, ATIII, Mutación gen protrombina y a los déficits combinados. No encontraron significación estadística para el caso del FV Leiden
TROMBOFILIA ADQUIRIDA:
Niños con AAF mantenidos y TEV: mantener la anticoagulación a largo plazo Young L. Circulation 2008; 118: 1373-1382
RECOMENDACIONES ACCP 2012
1er episodio de TEV (relacionado o no con CVC) TEV idiopático • anticoagulación con HNF o HBPM durante al menos 5 días (1B) • Continuar con HNF o HBPM. • Si se decide AVK comenzar el día 1 y mantener al menos hasta el día 6 o más si INR<2 (1B) • Tto anticoagulante 6-12 m (2C) Diferencia con indicación en adultos (3m y revaluar) TEV 2ario y el FR resuelto • 3m (2C) TEV 2ario y FR persiste • continuar hasta que este se resuelva (s. nefrótico, L-Asparaginasa) a dosis terapéuticas o profilácticas (2C) TEV recidivante idiopático • Tto indefinido (1A) TEV en niños con cáncer • Tratar con HBPM un mínimo de 3 meses (2C)
Chalmers E. Br J Haematol 2011: 154:196-207 Molinari AC. Blood Coagul Fibrinolysis 2011; 22: 351-361
Molinari AC. Blood Coagul Fibrinolysis 2011; 22: 351-361
TROMBOSIS VENOSA RENAL NEONATAL
• Es la TV espontánea + frecuente en neonatos.
16-20% de trombosis en neonatos.
2.2/100.000 RN. • En ausencia de catéter, en el 80% de los casos coexisten FR (Hipoxia neonatal, DM materna, prematuridad, deshidratación e infección) • Edad de comienzo.
• 25% bilateral // 52-60% afecta a VCI • Triada: Hematuria, masa palpable flanco y trombopenia 56% Insuf. Renal en el Dx (Registro Canadiense) •Mortalidad 0-5% • Alta morbilidad, causando HTA e IRC a largo plazo, independientemente del tto Brandao LR. Semin Fetal Neonatal Med. 2011;16:323-328 Lau KK. Pediatrics 2007; 120:e1278-1284
TROMBOSIS RENAL NEONATAL
La decisión de iniciar anticoagulación depende de: Extensión de la trombosis Afectación uni o bilateral - Presencia de insuf. Renal Detección de trombofilia Lau KK. Pediatrics 2007; 120:e1278-1284 No diferencia en resultados con o sin tto anticoagulante. 70% atrofia renal irreversible, 20% HTA a largo plazo y 3% IRC.
No diferencia en resultados con o sin tto anticoagulante (Lau KK. Pediatrics 2007; 120:e1278-1284) con 70% con atrofia renal irreversible. 20% HTA a largo plazo y 3% IRC
TROMBOSIS RENAL NEONATAL
TVR unilateral sin Insuf. Renal o sin extensión a VCI
ACCP 2012
: SUGIEREN: Tto soporte con monitorización radiológica de la extensión o anticoagular con HNF o HBPM durante 6s -3 m (2C). En caso de progresión anticoagular
TVR unilateral con afectación de VCI Anticoagular 6s-3m (2C)
TVR bilateral con Insuf. Renal
Anticoagular o Tto trombolítico (2C)
No aportan recomendaciones sobre TVR bilateral sin Insuf renal???
TVP unilateral con Insuf renal????
TVR con trombofilia. En caso de déficit congénitos de PC, PS ATIII. Anticoagular a largo plazo, Monagle P. Chest 2012; 141:e737s-e801s Brandao LR. Semin Fetal Neonatal Med. 2011;16:323-328
TROMBOSIS SENO VENOSO CEREBRAL
Incidencia 0.35 0.7/100.000/año (2.6/100.000/año en neonatos). La TSVC neonatal supone el 27 61% de la TSVC pediátrica.
Sintomatología: Neonatos: 81% en 1ª semana.
Rechazo de la toma, letargo, irritabilidad, cambios en tono muscular. Las convulsiones son la presentación + común. Síntomas de focalidad + raro Niños: Cefalea es el síntoma más frecuente (89%) Convulsiones, alteraciones neurológicas focales, problemas visuales, cambios mentales, somnolencia, coma Infarto está presente en 50-60% y en + del 75% es hemorrágico. La HIC es frecuente en T neonatal (33%) Mortalidad 2-24%, siendo mayor en neonatos.
Morbilidad a largo plazo 58% Alteraciones desarrollo neurológico 28% parálisis cerebral 20% epilepsia Recurrencia 6-13%.
Indicación de AC controvertida x falta de estudios controlados prospectivos y miedo a HIC •Seguimiento de 396 niños diagnosticados de TSVC durante 36m: • 250 (65%) recibieron anticoagulación inicial. 165 (43%) recibieron tto AC durante mediana 6 m • 6% de recurrencia (3% a nivel cerebral) • Factores de mal Pronóstico : -edad al Dx >2a -el no haber recibido tto anticoagulante falta de recanalización mutación G20210 del gen de la Protrombina Kenet G. Lancet Neurol 2007; 6: 595-603
Moharir M. Ann Neurol 2010; 67: 590-599 Estudio prospectivo 162 niños con TVSC (35% neonatos). 99 (61%) recibieron anticoagulación .
Hemorragia: 6% de hemorragia mayor. Ninguna fatal.
14% niños con HIC previa al tto anticoagulante desarrollaron HIC mayor // 1.5% en los que no tenían HIC previa.
Progresión del trombo : 31% sin tto AC // 6% con AC Recanalización > y + rápida en neonatos. Progresión del trombo
Total Neonatos Niños
TROMBOSIS SENO VENOSO CEREBRAL NEONATOS
TVSC sin HIC TVSC con HIC Anticoagular con HNF o HBPM 6s-3m (2C ) Anticoagular o Tto de soporte con monitorización a los 5-7 días
ACCP 2012
si existe progresión: anticoagular NIÑOS TVSC sin HIC TVSC con HIC TVSC con FR de recurrencia Anticoagular inicialmente con HNF o HBPM y continuar con HBPM o AVK mínimo 3 m (1B) continua con síntomas o No repermeabilización Anticoagular o Monitorización radiológica a los 5-7 días Si a los 3 meses progresión Anticoagular 3 m más (2C Anticoagular si existe ) Anticoagulación a dosis profiláctica en los momentos de riesgo
TROMBOSIS SENO VENOSO CEREBRAL Recomendaciones de la AHA/ASA
: Niños >28d iniciar anticoagulación incluso en presencia de HIC (2C).
Niños >28d mantener anticoagulación con HBPM o AVK 3-6 meses En neonatos debe considerarse el tto con HNF o HBPM (2B) En neonatos considerar continuar con HBPM 6s-3m Si se aplaza el inicio de anticoagulación repetir imagen radiológica en la 1º s para monitorizar la extensión del trombo, nuevos infartos o hemorragia (IC) En todos los niños repetir TAC o RMN a la semana para control de nueva hemorragia Estudio de trombofilia, descartar infección y Rx de seno Saposnik G. Stroke 2011; 42:1158-1192
CONCLUSIONES
Tto inicial TEV : HBPM durante al menos 5 d, seguido de HBPM o AVK (INR 2-3). En < 1 año continuar con HBPM HNF en situaciones de alto riesgo hemorrágico o si es necesario revertir rápidamente .
TEV 2ario y FR resuelto : 3 m TEV 2ario y FR persiste : mientras se mantenga presente el FR (a dosis terapéuticas, profilácticas, intermedias???) TEV idiopático : 3 m y revaluar, 6m, 12m???
TEV recurrente : largo plazo. A dosis plenas?
TEV y AAF : largo plazo. Si se negativizan?
CONCLUSIONES
TV Renal Neonatal TVR unilateral sin IR ni extensión a VCI : Tto soporte con monitorización radiológica o anticoagulación 6s-3m TVR unilateral con afectación VCI : AC 6s 3m. Si IR también anticoagular????
TVR bilateral : anticoagular o trombolisis inicial TVR con déficit PC, PS, ATIII : anticoagulación a largo plazo TVSC: Niños > 28d : Anticoagular 3-6m aunque se detecte HIC Neonatos : Anticoagular 3-6m si no existe HIC.
En caso de HIC valorar tto anticoagulación soporte + monitorización o TVSC con FR recurrente : profilaxis en los periodos de riesgo Control de TAC o RMN a todo los niños a los 7 días Estudio de trombofilia