Transcript sindrome coronario agudo.unhv


Enfermedad coronaria es la causa
principal de muerte en USA.
Tercera causa en el Peru

38% de aquellos que tuvieron un
ataque cardiaco muere dentro de
un año de haberlo tenido

Costo annual > $300 billion USA
“El Síndrome Coronario Agudo (SCA) ha
evolucionado como un termino operacional útil,
para referirse a cualquier constelación de
síntomas clínicos que son compatibles con Isquemia
Miocárdica Aguda”.
Braunwald E. et al JACC 2002




Fenómeno que se produce por el imbalance que
ocurre entre el suplemento y la demanda miocárdica
de oxigeno.
Se produciría una deprivación de oxigeno,
acompañada por una remoción inadecuada de
metabolitos consecuente a una perfusión reducida.
La causa mas común de los SCA es la perfusión
miocardica reducida que resulta del estrechamiento
coronario causado por un trombo coronario oclusivo o
no oclusivo que desarrolla sobre una placa
aterosclerótica rota o fisurada.
La necrosis miocárdica resultaría de una isquemia
persistente y severa.
Anderson, J. L. et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1-e157
Copyright ©2007 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.

La característica central consiste de fisura o
erosión de placa ateromatosa con
agregación plaquetaria sobreimpuesta y
trombosis.

Esto es complicado por
microfragmentacion y embolizacion distal
con alteraciones en el tono vascular en el
miocardio afectado
DETERMINANTES DE TROMBOSIS
Libby P , Theroux P Circulation 2005;111:3481-3488
Copyright © American Heart Association
MICROANATOMIA DE TROMBOSIS CORONARIA Y OCLUSION AGUDA
Libby P , Theroux P Circulation 2005;111:3481-3488
Copyright © American Heart Association
ATEROTROMBOSIS: ATEROSCLEROSIS CRONICA Y TROMBOSIS AGUDA
Fuster, V. et al. J Am Coll Cardiol 2005;46:937-954
Copyright ©2005 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.

ANGINA INESTABLE
NO HAY NECROSIS MIOCARDICA

INFARTO MIOCARDICO
PRESENCIA DE NECROSIS MIOCARDICA
Las manifestaciones clínicas son dependientes
de:
 Severidad de la obstrucción en la arteria
coronaria afectada.
 Presencia o ausencia de perfusión colateral.
 Volumen y demanda miocardica de oxigeno
dentro del territorio afectado
Heart 2000;84:93–100






Dolor de pecho: 80 – 90 %
Disnea: 50 – 60 %
Diaforesis: 45 -50 %
Mujeres reportan mas indigestión,
palpitaciones, nausea, fatiga inusual.
21% de mujeres y 10% de hombres no
presentan DT
Pacientes con SCA sin DT, tienden a ser
ancianos, mujeres, y con historia de HTA,
DM e ICC.

Pacientes con angina tipica – Un episodio
de angina
 Incrementado en severidad o duracion
 Inicio en reposo o en un bajo nivel de ejercicio
 No liberado por la cantidad de nitroglicerina o
reposo que previamente liberaban del dolor

Pacientes no conocidos tener angina tipica
 Primer episodio con actividad usual o en
reposo dentro de las dos semanas previas
 Dolor prolongado en reposo
Chest 2004;126;461-469

DT isquémico (disconfort) en reposo, o con mínimo
ejercicio, o con emoción (2 episodios de 5 minutos , o
un episodio >10 minutos), o síntomas persistentes de
infarto miocardio (mas rasgos autonómicos)
y

Evidencia de EAC subyacente (al menos uno de los
siguientes): ECG (ST / T), MNM (Tn I, Tn T, CK-MB),
evidencia de EAC en angiografía o perfusión.
Heart 2000;84:93–100
DISCONFORT TORACICO
SUGESTIVO DE
ISQUEMIA
Evaluación y cuidados del SME
y preparación Hospital
EVALUACION ED INMEDIATA
(<10MINUTOS)
TRATAMIENTO GENERAL ED
INMEDIATO
ECG 12 DERIVACIONES
EVALUACION INMEDIATA EN 10 Minutos
Historian y
Examen fisico
 Establecer
diagnostico
 Leer ECG
 Identificar
complicaciones
 Valorar
reperfusionCXR
Cuidados
de EMG





Acceso EV
Monitoreo
Cardiaco
Oxigeno
Aspirina
Nitratos
Examenes
auxiliares




ECG de 12
derivaciones
Obtener
enzimas
cardiacas
iniciales
Electrolitos, Hg,
lipidos, BUN/Cr,
Glucosa
Rx Torax
Evaluación inmediata en EMG (<10 minutos):
 Chequear signos vitales; evaluar Saturación O2
 Establecer acceso EV
 Obtener y revisar ECG 12 derivaciones
 Historia breve y examen físico
 Revisar checklist fibrinólisis; chequear
contraindicaciones
 Obtener niveles de marcadores cardiacos
iníciales, estudio de electrolitos y coagulación
 Obtener Rx tórax portátil (<30 minutos)
1.
2.
3.
4.
5.
Via aerea, Respiracion, Circulacion (ABC)
Signos Vitales, observacion general
Presencia o ausencia de distension venosa yugular
Auscultacion Pulmonar de rales (falla de bomba)
Auscultacion Cardiaca de soplos y galope
(Complicacion mecanica).
6. Presencia o ausencia de stroke
7. Presencia o ausencia de pulsos
8. Presencia o ausencia de hipoperfusion sistemica
(shock cardiogenico).
Oxigeno a 4 l/min; mantener saturación O2
>90%
 Aspirina (AAS): 160 – 325 mg masticable
 Nitroglicerina Sublingual (c/5 min x 3), o EV
(disconfort torácico, Congest pulmonar, HTA).
Contraindicado: Inhibid Fosfodiesterasa
 Morfina, si dolor no responde a nitratos.

Nemotecnia: M-O-N-A
Morris, F. et al. BMJ 2002;324:831-834
Copyright ©2002 BMJ Publishing Group Ltd.
MOMENTO DE LIBERACION DE BIOMARCADORES DESPUES DE IMA
Anderson, J. L. et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1-e157
Copyright ©2007 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.

Entre pacientes con SCA definido, el
tratamiento temprano puede reducir la
extensión de la injuria miocárdica; por lo
tanto, un rápido diagnostico e inicio de
la terapia es también un componente
central del manejo.
Pacientes con DT agudo y elevación
persistente (>20 minutos) del segmento ST:
Generalmente refleja oclusión coronaria
total
 El objetivo terapéutico es alcanzar una
rápida, completa y sostenida reperfusión,
por terapia fibrinolitica o angioplastia
primaria.

TIEMPO A TRATAMIENTO Y LA REDUCCION EN MORTALIDAD Y EXTENSION DE MIOCARDIO
SALVADO
Gersh B J , Antman E M Eur Heart J 2006;27:761-763
© The European Society of Cardiology 2006. All rights reserved. For Permissions, please e-mail:
[email protected]
EVOLUCION DEL MOMENTO DE INICIO Y LUGAR DE TERAPIA FIBRINOLITICA
Armstrong P W et al. Circulation 2003;107:2533-2537
Copyright © American Heart Association
SELECCIONANDO ESTRATEGIA DE REPERFUSION
(ACC/AHA)
Boden, W. E. et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:917-929
Copyright ©2007 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.
ESTREPTOKINASA
DOSIS
TIEMPO
1.5 MU
ALTEPLASE
RETEPLASE
HASTA 100MG 10U C/30' x 2
TENECTEPLASE
30 -50 MG
30 - 60 MINUTOS
90 MINUTOS
2 MINUT C/U
-
ADMINIST BOLO
NO
NO
SI
SI
ANTIGENICO
REACCION
ALERGICA
FLUJO TIMI 3
(%)
HEMORRAG IC
(%)
ESPECIFICID
FIBRINA
SI
NO
NO
NO
SI
NO
NO
NO
~30
~50
~60
~60
~0.4
~0.4-0.7
~0.8
~0.9
NO
2+
1+
3+
560
3400
2870
2900
COSTO US $
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS FIBRINOLISIS
• Hemorragia intracraneal previa
• Lesion cerebrovascular estructural conocida (MAV)
• Neoplasia intracraneal maligna conocida (primaria or
metastasica)
• Stroke isquemico dentro de 3 meses EXCEPTO stroke
isquemico agudo dentro de 3 horas
• Diseccion Aortica sospechada
• Sangrado activo o diatesis hemorragica (exclusion
menstruacion)
• TEC o Traumatismo facial significante dentro de 3 meses.
ESTRATEGIAS DE REPERFUSION (SEC)
Danchin N et al. Eur Heart J Suppl 2009;11:C25-C30
Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. © The Author
2009. For permissions please email: [email protected]
Pacientes con DT agudo pero sin elevación
persistente del segmento ST (SCA STNE):
 La estrategia inicial en estos pacientes es
aliviar la isquemia y síntomas .
 Monitorizar al paciente con ECG seriado.
 Mediciones repetidas de MNM.
 Estratificación de riesgo isquémico.

Una estimación del riesgo es útil en:
 Selección del lugar de cuidado (unidad
de cuidados coronarios,
telemetría, o ambulatorio).
unidad
de
 Selección de la terapia: estrategia de
manejo invasiva o conservador.
Estrategia preferida
Caracteristicas del paciente
INVASIVA
Angina recurrente o isquemia en reposo o con actividades de
bajo nivel a pesar de terapia medica intensiva
Biomarcadoes cardiacos elevados (Tn)
Nuevo o presumiblemente nuevo depresión del segmento ST
Clínica ICC o regurgitación mitral nueva o peor
Hallazgos de alto riesgo de test no invasivo
Inestabilidad hemodinámica
Taquicardia ventricular sostenida
PCI dentro de 6 meses
Cx by pass coronario previo
Score de alto riesgo (TIMI o GRACE)
Función ventrículo izquierdo reducida FE<40%
CONSERVADOR
Score de bajo riesgo (TIMI o GRACE)
Preferencia del paciente o medico en ausencia de
características alto riesgo