Transcript Bệnh án tỉnh Quảng Ngãi (Tiêu hóa).

BỆNH ÁN HỘI CHẨN TRỰC TUYẾN
I. PHẦN HÀNH CHÁNH
Họ và tên bệnh nhân: Hồ Thị H. 74 tuổi - Nữ
Địa chỉ: ThônTrung, xã Trà Sơn, huyện Trà Bồng,
Tỉnh Quảng Ngãi
Dân tộc: Kor
Vào viện: 9h 27 ph 19/09/ 2014
Ngày làm bệnh án: 29/09/2014
II. QUÁ TRÌNH BỆNH LÝ:
1. Lý do vào viện: Nôn ra máu + đại tiện phân đen
2. Bệnh sử:
Cách lúc nhập viện khoảng 01 tuần bệnh nhân có
ho, khạc đàm kèm đau tức ngực nhưng chưa điều trị
gì. 2 ngày trước khi vào viện xuất hiện đau bụng
vùng thượng vị, nôn mửa ra máu đỏ tươi sau đó đại
tiện phân đen lượng nhiều kèm hoa mắt, chóng mặt.
Vào bệnh viện huyện được điều trị với chuyền dịch
và thuốc kháng tiết. Và được chuyển đến BVĐK
Quảng Ngãi
Ghi nhận lúc vào viện:
Mạch: 120 lần/ phút
HA: 110/70 mm Hg
T : 370 C
Tỉnh, gầy, da niêm mạc nhợt nhạt
Không phù, không có nốt xuất huyết dưới da
Tim: Nhịp tim nhanh đều tần số # 120 lần/ phút, trùng với
mạch quay
Hô hấp :
Phổi (P) 1/3 dưới : - Rung thanh tăng
- Gõ đục
- Âm phế bào giảm
- Nghe rale nổ, ẩm rải rác ở đáy
-Tiêu hóa: Bụng mềm, vùng thượng vị ấn đau
Gan lách không lớn
Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
Tại đây bệnh nhân được làm các xét nghiệm CLS và
điều trị với các thuốc sau:
- Chuyền HC khối cùng nhóm (6 đơn vị)
- Chuyền đạm: DD Alvesin 10E
- Chuyền dịch
- Kháng sinh: + Ciprofloxacin 200 mg x 02 lọ
+ Fixim 1g x02 lọ
- Kháng tiết: Oraptic 40 mgx 02 lọ
- Cầm máu: Cyclonamin 250mg x 02 ống
Sau 10 ngày điều trị bệnh nhân còn ho ít, hết nôn ra
máu,và hết đại tiện phân đen.
Được hội chẩn với BS chuyên khoa ngoại đề nghị
chuyển tuyến trên điều trị dò thực quản - phế quản
3. Tiền sử:
- Khoảng 20 năm trở lại đây thường hay ho sặc
mỗi khi ăn hoặc uống nước
- Tháng 12/ 2013 nằm viện điều trị với chẩn đoán
viêm phổi thùy
III. CẬN LÂM SÀNG:
1. CTM:
19/09
BC
HC
Hb
HCT
TC
12.7
2.25
6,13
19,3
230
19/9 (sau
22/9 (sau 24/9(sau
chuyền máu chuyền máu chuyền
lần 1)
lần 2)
máu lần 3)
16.4
2.88
7,59
24,5
289
8.01
3.28
8,7
27,9
236
Nhóm máu [o] Rh(+)
2. Sinh hóa máu: Protein TP/ Albumin : 59/ 27
3. SA: Chưa thấy bất thường
9.58
3.98
10,2
31,3
198
4. X Quang:
-XQ tim phổi: Mờ đậm không đều thùy dưới
phổi(P)
-XQ thực quản có cản quang (thuốc cản quang
tan trong nước)
+ Hình dò thực quản - phế quản phổi (P)
+ Viêm thùy dưới phổi (P)
5. ECG: Nhịp nhanh xoang TS # 120 lần/ ph
6. Nội soi thực quản - dạ dày- tá tràng:
- Dò thực quản- khí quản (1/3 dưới)
- Loét dạ dày (thân vị phía BCL)
XQ THỰC QUẢN CÓ CẢN QUANG (THUỐC CẢN QUANG TAN TRONG NƯỚC )
HÌNH NỘI SOI TQ- DẠ DÀY
IV. BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN – ĐIỀU TRỊ:
1. Chẩn đoán xác định: BN này được chẩn đoán:
Xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày + Viêm phổi thùy
dưới (P)/Dò thực quản - phế quản phổi (P) - SNCT
Chẩn đoán đã rõ không cần biện luận gì thêm
2. Câu hỏi:
a. Về nguyên nhân dò thực quản- phế quản ở bệnh
nhân này cũng khó lý giải, nếu là bẩm sinh thì sao
khoảng 20 năm trở lại đây bệnh nhân mới có biểu
hiện ho sặc thức ăn, đồ uống? Vấn đề này em xin
nhờ các thầy cô giải thích giúp.
b. Hướng điều trị tiếp theo về bệnh lý dò thực quảnphế quản ở bệnh nhân này?