1.3. các hc liệt trong nđ cấp phospho hữu cơ

Download Report

Transcript 1.3. các hc liệt trong nđ cấp phospho hữu cơ 

NGỘ ĐỘC THUỐC TRỪ SÂU
NHÓM KHÁNG MEN CHOLINESTERASE
ĐẠI CƯƠNG
- Thuốc trừ sâu nhóm kháng men Cholinesterase: Phospho hữu cơ,
Carbamate.
- NĐ thuốc trừ sâu nhóm kháng men Cholinesterase:
+ Rất thường gặp, nhất là ở nông thôn.
+ Triệu chứng, xử trí giữa 2 loại có khác nhau.
- Đuờng NĐ:
+ Tiêu hóa: Chủ yếu, do uống để tự tử.
+ Da, hô hấp: Do công nhân, nông dân tiếp xúc với thuốc trừ sâu không có
biện pháp bảo hộ lao động đúng.
- NĐ thuốc trừ sâu nhóm kháng men Cholinesterase gây tử vong cao:
+ 10% ở Việt Nam; 3,4% ở Pháp.
+ Điều trị kịp thời, đầy đủ  cứu sống nhiều BN.
ĐỘC TÍNH
- Ngấm dễ dàng qua đường tiêu hóa, hô hấp, da, niêm mạc.
- Thủy phân nhanh trong môi trường kiềm, bền vững trong môi trường axit 
NĐ qua đường tiêu hóa hấp thu nhanh.
- Độc tính từng loại có khác nhau nhưng tác dụng độc với cơ thể giống nhau do
có chất kháng men Cholinesterase.
CƠ CHẾ BỆNH SINH
- Acetylcholin: Chất hóa học trung gian có ở các hậu hạch TK của hệ TK giao cảm,
hệ TK phó giao cảm, hệ TKTƯ, TK cơ.
Acetylcholinesterase
Acetylcholin
Acid acetic, Cholin.
- Thuốc trừ sâu nhóm kháng Cholinesterase vào máu: Gắn vào Cholinesterase 
Acetylcholin  lên ở nhánh tận cùng của các dây TK gây độc.
CƠ CHẾ BỆNH SINH
- TD trên LS của Phospho hữu cơ và Carbamate: Không khác nhau, chỉ khác
về thời gian gắn, có 4 cấp gắn:
+ Vùng đối giao cảm hậu hạch bị kích thích: TC đối giao cảm (HC Muscarin)
● Nhẹ: Tức thở, ra mồ hôi, buồn nôn, chán ăn.
● Nặng: Nôn mửa, chuột rút, tiêu chảy,  tiết nước bọt, nước mắt, vã mồ
hôi, khó thở, nhịp chậm.
● Nặng hơn: Tiêu tiểu không tự chủ,  tiết PQ, OAP.
+ Vùng synap tiền hạch (vùng tiết Catecholamin) bị kích thích: Hệ giao cảm,
đối giao cảm đều bị kích thích  HC Nicotin (không rõ nếu NĐ nhẹ).
+ Các tấm TK cơ bị kích thích trong NĐ nặng:
● Lúc đầu run giật thớ cơ, sau đó liệt cơ, liệt mềm, liệt cơ hoành  liệt HH.
● NĐ qua da: Vùng da đó ra mồ hôi nhiều, vã mồ hôi nhưng không nặng.
+ TKTƯ bị kích thích:
• Co giật, liệt HH trung ương, HM.
• Loạn nhịp tim do cường giao cảm, thiếu oxy tổ chức và dễ xuất hiện nếu
cho Adrenalin.
CƠ CHẾ BỆNH SINH
- Acetylcholinesterase: Thủy phân Acetylcholin ở synap TK cơ, TK tự chủ,
TKTƯ, HC, các tuyến ngoại tiết  còn gọi là Cholinesterase thật, đặc hiệu hay
Cholinesterase HC.
- Butyrocholinesterase: Có trong huyết tương, các tổ chức không phải TK, thủy
phân 1 số lớn các Ester khác trong dịch thể, không TD lên Acetylcholin ở các
thụ thể của TK tự chủ, TKTƯ  còn gọi là Cholinesterase giả, không đặc hiệu
hay Cholinesterase huyết tương.
- Hoạt tính của Cholinesterase:
+ Phục hồi trong 30 ngày đối với men giả, 90-100 ngày đối với men thật.
+ Cholinesterase huyết tương phục hồi tương ứng với sự phục hồi trên LS 
định lượng Cholinesterase huyết tương để theo dõi LS.
- Trên mặt hoạt động của Cholinesterase có: Nhóm Anion, Cation.
+ Phospho hữu cơ vào cơ thể được chuyển hóa ở ty lạp thể trong gan bởi
Oxydase, Dehydroxydase thành chất trung gian Paraoxon rất độc (mạnh gấp
1000 lần Phospho hữu cơ), ƯC Neurotoxicesterase làm RL hệ thống tiểu thể
(có CN oxy hóa các thuốc ở gan)   độc tính của Phospho hữu cơ.
+ Paraoxon gắn vào nhóm Cation của Cholinesterase thành phức hợp
Phosphoryl hóa vững bền, ƯC hoạt động của Cholinesterase.
+ Paraoxon có thể được giử lại ở mô mỡ.
CƠ CHẾ BỆNH SINH
- Phospho hữu cơ:
+ Thải trừ dần ra khỏi cơ thể dưới dạng Paranitrophenol trong nước tiểu.
+ Nồng độ Paranitrophenol cho phép trong nước tiểu người tiếp xúc với
Phospho hữu cơ là 10-40g/lít.
+ Số Phospho hữu cơ còn ở ngoài niêm mạc ruột được đưa dần vào máu
trong những ngày sau  trên LS ngày thứ 2, thứ 3 của NĐ có thể gặp trụy tim
mạch, SHH cấp, OAP, co thắt PQ dữ dội do:
• Ngừng đột ngột hoặc  quá nhanh liều Atropin so với hôm trước.
• Không dùng đủ lượng PAM để khống chế Paraoxon được sản sinh quá
nhiều do NĐ nặng.
• Chưa đảm bảo rửa DD đầy đủ.
- Carbamate: Gắn vào nhóm Anion của Cholinesterase yếu hơn, bị thủy phân
tại vị trí gắn Acetylcholinesterase sau 48 giờ  men dễ hồi phục, ít thâm nhập
vào TKTƯ  ít có biểu hiện TKTƯ.
TRIỆU CHỨNG NGỘ ĐỘC CẤP
1. LÂM SÀNG:
1.1. THỂ KHU TRÚ:
Xảy ra khi đang phun thuốc trừ sâu:
- Ở mắt: Đồng tử co, nhức đầu, RL thị giác.
- Ở phổi: Khó thở kiểu hen.
1.2. THỂ TOÀN THÂN:
- TK tiềm tàng:
+ Nhiễm độc qua đường HH: 30-60 phút.
+ Nhiễm độc qua đường uống: 1 giờ.
+ Nhiễm độc qua da: 2-3 giờ.
- Tiếp theo là các DH giống phó giao cảm: Buồn nôn, nôn mửa, đau bụng,
đồng tử co, mạch chậm.
- TK toàn phát: 1-8 giờ.
+ HC Muscarin (RL TK thực vật): Đau bụng, nôn mửa, tiêu chảy,  tiết
nước bọt, nước mắt, nước mũi, đàm nhớt, vã mồ hôi, khó thở,  tiết PQ, co
thắt PQ, nhịp tim chậm, đồng tử co.
+ HC Nicotin: Run cơ (ở mặt, ngực, đùi, cánh tay), mệt mỏi nhanh, yếu
cơ, sau đó liệt cơ, nặng hơn liệt HH, RL nhịp tim.
+ HC TKTƯ:
 ƯC hô hấp, co giật, hôn mê.
 ƯC trung tâm vận mạch  suy tuần hoàn cấp  TV rất nhanh.
TRIỆU CHỨNG NGỘ ĐỘC CẤP
1. LÂM SÀNG:
1.3. CÁC HỘI CHỨNG LIỆT TRONG NGỘ ĐỘC CẤP
PHOSPHO HỮU CƠ:
- Liệt kiểu I:
+ Xảy ra ngay sau khi NĐ nặng, trong ngày đầu và ngày thứ 2 (cơn tái
phát), có đặc điểm:
● Có đầy đủ HC Mucarin, Nicotin khi liệt xuất hiện (liệt chi, liệt HH với
liệt cơ hoành là chính, gỏ cơ Delta có run giật), kèm theo RL ý thức, hôn mê.
● XT bằng Atropin liều cao, nếu chậm trễ BN sẽ TV.
+ Nếu xảy ra vào ngày thứ 2 là do ngừng hoặc giảm Atropin đột ngột.
+ Tiên lượng gần: Rất nặng.
TRIỆU CHỨNG NGỘ ĐỘC CẤP
1. LÂM SÀNG:
1.3. CÁC HC LIỆT TRONG NĐ CẤP PHOSPHO HỮU CƠ:
- Liệt kiểu II (HC trung gian): Là HC liệt mang tính chất trung gian giữa liệt
trung ưong và liệt ngoại biên, có đặc điểm:
+ Xuất hiện từ ngày thứ 2 → ngày thứ 4.
+ Do các loại Phospho hữu cơ: Methamidophos (Monitor),
Monocrotophos (Azodrin), Dimethoate (Bi 58) và Fenthion.
+ LS: Liệt HH là chủ yếu, kèm theo liệt các cơ gốc chi, cơ gấp cổ, 1 số
dây TK sọ, khỏi nhanh chóng trong vài ngày → vài tuần nếu được thông khí
nhân tạo, không cần dùng thêm Atropin và PAM nhưng có thể lại mắc liệt
chậm.
+ Sinh bệnh học: Chưa rõ ràng, 1 số BN có biểu hiện tổn thương trung
ương ( PXGX,  trương lực cơ).
+ Điện cơ: Kích thích run giật có hiện tương  biên độ kích thích.
TRIỆU CHỨNG NGỘ ĐỘC CẤP
1. LÂM SÀNG:
1.3. CÁC HC LIỆT TRONG NĐ CẤP PHOSPHO HỮU CƠ:
- Liệt chậm: Xảy ra vào tuần thứ 2, thứ 3 với đặc điểm:
+ Tiền triệu: Thường nhức đầu.
+ Liệt ngoại biên, liệt đầu chi, liệt vận động, mất PXGX các chi, mất CG,
teo cơ nhiều, gầy sút, suy kiệt.
+ Tiến triển: Chậm, kéo dài nhiều tháng.
+ Sinh bệnh học: Do Neurotoxictargetesterase (NTE) bị Phospho hữu cơ
phosphoryl hóa, ƯC rồi thoái hóa thành Phosphorylenzyme.
+ Điện cơ: Thoái hóa thân TB TK.
TRIỆU CHỨNG NGỘ ĐỘC CẤP
2. CẬN LÂM SÀNG:
2.1. ĐỊNH LƯỢNG CHOLINESTERASE:
NĐ thuốc trừ sâu nhóm kháng Cholinesterase, Cholinesterase .
Acetylcholinesterase
Thuận lợi
Vị trí
Phản ánh tốt hơn sự
ƯC ở Synap
Chất xám TKTƯ, HC,
đĩa cùng vận động
Butyrocholinesterase
Rẽ, dễ thực hiện
Chất trắng TKTƯ, huyết
tương, gan, tim , tụy
Trở về bình thường Sau 90-100 ngày
30 ngày
Đáp ứng với PAM
Trở về bình thường
Tăng nhẹ
Ứng dụng
Chẩn đoán
 và đáp ứng điều trị
Giảm giả
Thiếu máu, bệnh lý Hb,
thuốc SR, máu chống
đông bằng Oxalate
RL CN gan, suy dinh dưỡng,
PƯ  nhạy cảm, thuốc, có
thai, thiếu di truyền
LS có TC khi >50% men bị ƯC, độ nặng tương đương với độ  men (tiếp
xúc lâu ngày men  nặng nhưng LS không nặng).
TRIỆU CHỨNG NGỘ ĐỘC CẤP
2. CẬN LÂM SÀNG:
2.2. TÌM ĐỘC CHẤT TRONG DỊCH DẠ DÀY, NƯỚC TIỂU:
- Định tính Paranitrophenol trong nước tiểu để  NĐ Phospho hữu cơ có
những điểm hạn chế: Nông dân thường xuyên SD Phospho hữu cơ bị NĐ mãn
tính, NĐ Chlor hữu cơ bao giờ cũng có Paranitrophenol trong nước tiểu nhưng
không có biểu hiện LS.
- Để (+) NĐ cấp Phospho hữu cơ: Định lượng Paranitrophenol trong
nước tiểu, nếu NĐ cấp Phospho hữu cơ Paranitrophenol >40g/lít.
CHẨN ĐOÁN
1. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
Dựa vào:
- Bệnh sử: Uống để tự tử (bên cạnh còn chai thuốc đã uống hết hoặc gần
hết), uống lầm hay tiếp xúc với thuốc.
- LS: Có HC Muscarin, Nicotin hoặc HC TKTƯ.
- Định lượng men Cholinesterase trong máu.
- Tìm độc chất trong dịch DD.
- Tìm và định lượng Paranitrophenol trong nước tiểu.
CHẨN ĐOÁN
2. CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ NGỘ ĐỘC:
- Nhẹ: Muscarin + Cholinesterase còn >20% so với bình thường.
- TB: HC Muscarin, Nicotin + Cholinesterase còn 10-20% so với bình thường.
- Nặng: HC Muscarin, Nicotin, TKTƯ + Cholinesterase còn <10% so với bình
thường.
- Thể nguy kịch: HC Muscarin, Nicotin,TKTƯ + men Cholinesterase còn
<10% so với bình thường + SHH cấp (liệt HH, ARDS).
3. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
NĐ Morphin, Barbiturates: Tiêm TM 1mg Atropin, sau 5 phút nếu NĐ thuốc
trừ sâu nhóm kháng Cholinesterase đồng tử sẽ không dãn hơn, nhịp tim sẽ
không nhanh hơn so với trước khi tiêm.
ĐIỀU TRỊ
1. LOẠI TRỪ ĐỘC CHẤT:
- NĐ qua da:
+ Thay quần áo, rửa sạch da, gội đầu bằng xà phòng.
+ Kiên nhẫn rửa nhiều lần với nhiều nước, tránh chà xát mạnh.
- NĐ qua đường TH:
+ Rửa DD:
● Rửa thật sạch đến khi nước trong không còn mùi thuốc trừ sâu, đến
muộn vẫn rửa, mỗi lít nước rửa cho thêm 4-5 g Natrichlorua và 1 thìa canh
than hoạt.
● BN HM dùng tube Lévin để rửa, đặt NKQ, bơm bóng chèn và để BN ở
tư thế nằm nghiêng an toàn trước khi rửa.
● BN tỉnh dùng ống Faucher để rửa.
+ Sau khi rửa sạch: Bơm qua sonde 200ml dầu Paraphin (dầu có trọng
lượng phân tử lớn không hấp thu qua đường TH, có TD hòa tan Phospho hữu
cơ còn trong DD, ruột, đào thải theo phân ra ngoài).
+ Không có dầu Paraphin: Uống than hoạt 20g/2 giờ cho đến 100g-120g +
Sorbitol 60g hay Natrisulfate 30g để chống táo bón.
ĐIỀU TRỊ
2. DÙNG ATROPIN:
- TD trên HC Muscarin, HC TKTƯ.
- Không TD trên HC Nicotin: Tình trạng liệt TK cơ vẫn còn  không thể thay
thế được hô hấp nhân tạo khi có liệt HH.
- Làm  nhu cầu oxy ở TB đặc biệt ở cơ tim: Khi  oxy máu gây loạn nhịp thất
 cho Atropin liều cao phải cung cấp oxy đầy đủ (thông khí tốt, cho thở oxy).
- Liều Atropin khởi đầu tùy mức độ NĐ:
+ Nhẹ: 1mg/giờ (TB).
+ TB: 2mg/30 phút (TM).
+ Nặng: 4mg/15-30 phút (TM).
- Tiêm đến khi có dấu ngấm Atropin (sảng, da ấm, môi lưỡi khô, má hồng,
đồng tử 3-4mm, mạch 100-110 lần/phút, hết xuất tiết, phổi trong, không tiêu
chảy, có thể có cầu BQ), duy trì liều đó khoảng 24 giờ, sau đó bắt đầu  1/2
liều mỗi 24 giờ. Trong TG đó đánh giá lại dấu ngấm Atropin mỗi 4-6 giờ để
quyết định  liều Atropin sớm hơn, tiếp tục duy trì liều đó hay  liều.
ĐIỀU TRỊ
2. DÙNG ATROPIN:
- BN được giúp thở bằng bóng hoặc máy HH nhân tạo: Đánh giá mức độ
ngấm Atropin tốt nhất là kiểm tra tình trạng thông khí, nếu thông khí dễ = bóng
hoặc máy HH nhân tạo  tình trạng thấm Atropin đã đạt yêu cầu.
- Không thể đánh giá tình trạng ngấm Atropin ở BN NĐ nặng có SHH cấp mà
không được HH nhân tạo: Tình trạng xanh tím, vã mồ hôi, mạch nhanh do SHH
cấp sẽ làm cho việc đánh giá lầm lẫn  điều trị sai lầm.
- Ngưng Atropin khi:  còn 1mg/4-6 giờ (TB)/24 giờ, sau ngưng TD 24-48 giờ
nếu ổn cho xuất viện.
- Tiêm PAM đầy đủ, sớm có thể hạ liều Atropin xuống rất nhiều.
ĐIỀU TRỊ
3. DÙNG THUỐC ĐỐI KHÁNG (NHÓM OXIME: PAM,
CONTRATHION, OBIDOXIM):
- Cơ chế TD:
+ Hoạt hóa lại Cholinesterase = cách gắn kết nhóm Oxime vào Paraoxone
thành hợp chất không độc, tách khỏi Cholinesterase và thải ra nước tiểu.
+ Nhóm Oxime không trung hòa được Carbamate, nếu nghi ngờ giữa 2
chất thì cho với liều thấp.
- SD trong trường hợp: NĐ Phospho hữu cơ mức độ TB, nặng.
- Dùng càng sớm càng tốt: Trên người sau 24 giờ vẫn còn TD.
ĐIỀU TRỊ
3. DÙNG THUỐC ĐỐI KHÁNG (NHÓM OXIME: PAM,
CONTRATHION, OBIDOXIM):
- Liều dùng:
* NĐ nặng:
 Tấn công:
+ 1-2g pha trong 150ml Natrichlorua 90/00 hoặc Glucose 5% TTM 1530 phút.
+ Không tiêm nhanh gây trụy mạch, làm nặng thêm block TK cơ.
+ Run cơ sẽ mất sau 10-30 phút, sau 1 giờ còn run cơ lặp lại liều trên.
 Duy trì: 0,5g/giờ TTM trong 24-48 giờ.
* NĐ TB:
 Tấn công: 0,5g pha trong 150ml Natrichlorua 90/00 hoặc Glucose 5%
TTM trong 15-30 phút.
 Duy trì: 0,5g/2giờ TTM trong 24-48 giờ.
ĐIỀU TRỊ
3. DÙNG THUỐC ĐỐI KHÁNG (NHÓM OXIME: PAM,
CONTRATHION, OBIDOXIM):
- TG điều trị: Tùy LS, NĐ các Phospho hữu cơ tan trong mỡ (Fenthion,
Chlorphenthion) TG bán hủy kéo dài  có thể dùng đến 30 ngày.
- TD phụ: Nhức đầu, hoa mắt, chóng mặt, buồn nôn, mạch nhanh (liều điều trị
TD phụ không có hoặc rất ít).
- Khi truyền nhóm Oxime phải mắc Monitor TD ECG.
- Khi SD nhóm Oxime cần  liều Atropin cho thích hợp nhưng không được
ngưng Atropin.
ĐIỀU TRỊ
4. CÁC BIỆN PHÁP PHỐI HỢP KHÁC:
- SHH: Hút đàm thường xuyên, thở oxy, đặt NKQ, mở KQ, thở máy khi cần.
- Truyền dịch để bù lại khối lượng nước mất do  tiết, hút dịch, tình trạng dãn
mạch do Atropin: Bù nước và điện giải khoảng 3-4 lít dịch trong ngày đầu, sau
đó cho ăn qua đường miệng.
- Chống co giật: Diazepam.
- Chống sốc: Thuốc vận mạch.
- TD sát BN trong 4 giờ đầu: BN có thể ngưng thở đột ngột hoặc chuyển từ
tình trạng NĐ thuốc trừ sâu sang tình trạng ngấm Atropin.
- Kiêng mỡ, sữa, nuôi ăn qua đường TM trong ngày đầu.
- Các thuốc không nên dùng:
+ Adrenalin: Gây rung thất.
+ Morphin: Gây ƯC HH.
+ Aminophylline: Làm  tiết dịch PQ,  nhu cầu oxy,  kích thích cơ tim.
BIẾN CHỨNG
- SHH: Nguyên nhân hàng đầu gây TV do co thắt PQ,  tiết PQ, yếu liệt cơ HH,
ƯC TKTƯ.
- Loạn nhịp tim: Nguyên nhân gây TV đứng hàng thứ 2.
- VP hít.
- Các BC do máy thở.
- Suy thận: Khoảng 13% trường hợp nặng.
TIÊN LƯỢNG
- Tùy mức độ NĐ.
- DH tiên lượng nặng: Run cơ, SHH, RLTG, HM.
PHÒNG NGỪA
- Giáo dục quần chúng về độc tính của thuốc, các biện pháp bảo hộ lao động,
việc lưu trử thuốc trong gia đình.
- Sau khi chửa khỏi, tránh tiếp xúc với thuốc trừ sâu trong TG
Acetylcholinesterase chưa trở về bình thường vì BN trở thành dễ nhạy cảm.