Transcript Làm ruộng Địa chỉ: Tân dương - Bảo Yên

BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH LÀO CAI
BỆNH ÁN HỘI CHẨN TRỰC TUYẾN
1. Hành chính
BN nam 18 tuổi
Dân tộc: H mông
Nghề nghiệp: Làm ruộng
Địa chỉ: Tân dương - Bảo Yên - Lào Cai
Vào viện ngày 16/4/2014
2. Lý do vào viện: Đau bụng
3. Quá trình diễn biến bệnh
Khoảng 2 tháng nay, BN thấy đau bụng
,lúc đầu đau âm ỉ vùng thượng vị, sau
đó đau lâm râm khắp bụng và thấy
bụng to dần. BN không nôn, không sốt,
không gầy sút cân,đại tiểu tiện bình
thường. Vào bệnh viện huyện điều trị
01 ngày, chuyển đến BV tỉnh.
4. Tiền sử: Bản thân và gia đình
không có gì đặc biệt
5.Tình trạng lúc vào viện
+ BN tỉnh, không phù, HA:120/80mmHg;
Mạch 80l/p; P: 52 kg
+ Đau lâm râm khắp bụng, không sốt,
không nôn
+ Đại, tiểu tiện bình thường.
Tình trạng lúc vào viện
+ Tim nhip đều rõ,TS 80 l/p ,T1,T2 bình
thường
+ Phổi :RRFN rõ ,không có rals
+ Bụng mềm, cổ chướng ít ,THBH (-), gan
lách không to,phản ứng thành bụng (-).
+ Chọc dò dịch ổ bụng : Hút được 10 ml
dịch màu vàng chanh
6. Xét nghiệm
- Tổng phân tích TB máu
BC: 4,5 G/l TT: 61,3% LYM:22,8
MN: 10,1%
HC: 5,27T/l
Hb :129g/l
TC: 245 G/l
XN sinh hóa máu
Ure
Cre
(mmol/l (Mmol/l)
)
4,7
106
GOT
(U/l)
GPT
(U/l)
20
23
Pro
(G/L)
Al
(G/L)
Amy
(U/L)
GLu
(mmol/l
)
76,5
41.8
36,2
5,53
Chol
Tri
Bil TP
Bil TT
(mmol/l (mmol/l (Mmol/l (Mmol/l)
)
)
4,42
1,98
0,8
15,7
Điện giải đồ
Na+
(mmol/l)
K+
(mmol/l)
Cl(mmol/l)
Ca ++
(mmol/l)
140,2
4,27
110,8
1,19
XN Nước tiểu
- Protein (-)
- HC (+)
- BC (+)
- Trụ niệu (-)
- TBT (-), TBNĐ (++)
XN Dịch cổ trướng
- Protein: 64,4 G/l
- TB: BC 360/mm3
(LP: 81%; TT:18%; MN: 1 %)
- Nuôi cấy tìm BK : Sau 5 ngày (-)
Sau 2 tuần (-)
Xét nghiệm khác
- XQ tim phổi: Bình thường
- Siêu âm ổ bụng: dịch tự do ổ bụng
( ước lượng khoảng 500 ml)
- Nội soi dạ dày: Viêm trợt hang vị
- CT Scanner ổ bụng: dịch tự do ổ bụng,
ngoài ra không phát hiện gì bất thường
7. Chẩn đoán
Tràn dịch màng bụng chưa rõ nguyên
nhân/ Bệnh nhân viêm trợt hang vị
Điều trị
- Oraptic 20 mg X 2 v / ngày X 5 ngày
- Verospiron 25 mg X 2 v / ngày X 5 ngày
- Amoxicilin 0,5g X 4 v/ ngày x 5 ngày
- Clarythromycin 0,5g x2 v / ngày x 5
ngày
Sau 5 ngày điều trị không đỡ, chuyển
BV Bạch Mai.
Câu hỏi thảo luận
1. Để chẩn đoán nguyên nhân, cần làm
XN gì tiếp theo?
3. Trong điều kiện không làm được PCR
lao, không có nội soi ổ bụng thì
hướng xử trí như thế nào ?