Transcript Bệnh án tỉnh Quảng Ngãi (Huyết học).

I.PHẦN HÀNH CHÍNH:
Họ tên bệnh nhân: Đinh Văn T - 18 tuổi- nam
Dân tôc: Kdong
Địa chỉ: Sơn Mùa- Sơn Tây- Quảng Ngãi
Ngày vào viện: 14h 31/7/2014
Ngày làm bệnh án: 6/8/2014
II. QUÁ TRÌNH BỆNH LÝ:
• Bệnh sử:
Bệnh khởi phát cách nhập viện 1 tuần
với chấm xuất huyết ở cánh cẳng tay và
bụng, sau đó 5 ngày xuất hiện chảy máu
chân răng tăng dần, không cầm nên vào
viện
II. QUÁ TRÌNH BỆNH LÝ:
Ghi nhận lúc vào viện:
Mạch: 80 lần/phút
HA: 110/70 mmHg
T: 370C
Tỉnh, da niêm hồng
Chấm xuất huyết nhiều ở cánh cẳng
tay 2 bên, đùi cẳng chân 2 bên và bụng
Chảy máu răng
Tim đều
Phổi không ral
Đi cầu phân đen, ấn đau thượng vị
Bụng mềm, gan lách không lớn
Tiểu vàng trong, chạm thận (-)
Không nhức đầu,cứng cổ(-)
Không teo cơ cứng khớp, các khớp vận
động trong giới hạn thường
Tại đây bệnh nhân bệnh nhân được
làm xét nghiệm và điều trị với các thuốc:
Tiểu cầu khối (2 đơn vị)
Plasma tươi giàu tiểu cầu (1đơn vị)
Kháng tiết
Cầm máu
Vitamin c
Sau điều trị 6 ngày chấm xuất huyết
giảm, hết chảy máu răng, hết đi cầu phân
đen nhưng số lượng tiểu cầu vẫn còn
thấp.
•Tiền sử:
Bệnh nhân được chẩn đoán xuất
huyết giảm tiểu cầu cách nhập viện 4
tháng tại trung tâm huyết học truyền
máu bv tw Huế.
III. CẬN LÂM SÀNG
1.CTM
Ngày xn
BC
HC
HB
TC
31/7
7,45
5,25
14,7
5,36
3/7
7,6
5,1
14,2
7,3
6/7
7,5
5,2
14,2
5,8
IV. BIỆN LUẬN-CHẨN ĐOÁNHƯỚNG ĐIỀU TRỊ
• Chẩn đoán xác định:
Bệnh nhân này được chẩn đoán
xuất huyết giảm tiểu cầu/viêm
xuất huyết dưới niêm mạc dạ dày
đã rõ không cần biện luận thêm
Câu hỏi:
Về phương diện điều trị ở bệnh
nhân này đã dùng: plasma tươi giàu
tiểu cầu, tiểu cầu khối, cầm máu,
vitaminc, kháng tiết.
Câu hỏi chúng em đặt ra là hướng
điều trị corticoid ở bệnh nhân này (vì
bệnh nhân đang viêm xuất huyết
dưới niêm mạc dạ dày tá tràng) và
cắt lách được chỉ định khi nào.
•