Transcript استانداردهاي بيمارستانهاي دوستدار ايمني مديريت خطر

‫بببب‬
‫استاندارد های کلی ایمنی‬
‫تهیه کننده گان ‪:‬‬
‫خانم دکتر پریشانی‪ :‬مسئول ایمنی بیمار‬
‫الهام داستانپور‪ :‬کارشناس هماهنگ کننده فعالیت های ایمنی‬
‫بیمارستانهای دوستدار ایمنی بیمار‬
Patient safety friendly
hospitals
‫استانداردهای ایمنی بیمار مجموعه ای از‬
‫الزامات هستند كه برای اجرای برنامه ایمنی بیمار‬
‫در سطح بیمارستان حیاتی مي باشند‪ .‬این‬
‫استانداردها قالبی عملیاتی ارائه مي دهند كه‬
‫بیمارستان ها را برای ارزیابی مراقبت بیمار از‬
‫منظر ایمنی بیمار‪ ،‬توانمندسازي كاركنان در ایمنی‬
‫بیمار و مشارکت خدمت گیرندگان در ارتقاء ایمنی‬
‫در خدمات درمانی توانمند مي سازد‪.‬‬
‫گروه ها و استانداردهای آنها‬
‫‪.1‬استانداردهای الزامي استانداردهایی هستند که‬
‫برای به رسمیت شناخته شدن بیمارستان به‬
‫عنوان بیمارستان دوستدار ایمنی بیمار ضروري‬
‫است به صورت ‪ %100‬تحقق یابند‪.‬‬
‫‪.1‬استانداردهای اساسي شامل حداقل استانداردهایي هستند‬
‫که بیمارستان باید برای ایمني بیماران از آنها تبعیت کند‪ .‬اگر‬
‫چه تعیین سطح بیمارستان دوستدار ایمنی بیمار بستگی به‬
‫درصد استانداردهای اساسي محقق شده دارد ولي دستیابی به‬
‫‪ %100‬استانداردهای اساسي برای دریافت پایین ترین سطح‬
‫عنوان بیمارستان دوستدار ایمنی بیمار( سطح یك ) الزامی‬
‫نیست ‪ .‬البته درصد استانداردهای اساسي محقق شده جهت‬
‫محک زنی داخلی برای مستند نمودن میزان پیشرفت در طی‬
‫زمان حائز اهمیت می باشد‪.‬‬
‫استتتتتتانداردهای پیشتتتتترفته الزامتتتتتاتی هستتتتتتند کتتتتته‬
‫بیمارستان باید بستته بته فرفیتت و منتاب ختود در‬
‫جهتتت دستتتیابی بتته آنهتتا بتته منختتور تقویتتت ختتدمات‬
‫ایمن اقدام نماید‪.‬‬
‫سطوح تحقق استانداردهای ایمنی بیمار‬
‫سطح‬
‫بیمارستان‬
‫استانداردهای‬
‫الزامي‬
‫استانداردهای‬
‫اساسي‬
‫استانداردهای‬
‫پیشرفته‬
‫سطح ‪1‬‬
‫‪%100‬‬
‫هر میزان‬
‫هر میزان‬
‫سطح ‪2‬‬
‫‪%100‬‬
‫‪%89-%60‬‬
‫هر میزان‬
‫سطح ‪3‬‬
‫‪%100‬‬
‫‪≥%90‬‬
‫هر میزان‬
‫سطح ‪4‬‬
‫‪%100‬‬
‫‪≥%90‬‬
‫‪≥80‬‬
‫‪.A‬حاکمیت و رهبری‬
‫(‪ 6‬زیرگروه‪) A1-A6 :‬‬
‫مجموع استانداردها‪36:‬‬
‫استانداردهاي الزامي‪9:‬‬
‫استانداردهاي اساسي‪20:‬‬
‫استانداردهاي پیشرفته‪7:‬‬
‫استاندارد‬
‫الزامي‬
‫‪ A.2‬بیمارستان براي ایمنی بیمار دارای برنامه مي باشد ‪.‬‬
‫‪3‬‬
‫‪3‬‬
‫‪2‬‬
‫‪2‬‬
‫‪5‬‬
‫‪2‬‬
‫‪ : A‬حاكمیت و رهبری‬
‫‪ A .3‬بیمارستتتان ازداده هتتای جمت آوری شتتده بتته منخوربهبتتود ایمنتتی ارائتته‬
‫خدمات استفاده می نماید ‪.‬‬
‫‪0‬‬
‫‪ A.4‬بیمارستتتان دارای وستتایل و تجهیتتزات ضتتروری بتتا کتتارکرد مناس ت بتته‬
‫منخور ارائه خدمات خود مي باشد ‪.‬‬
‫‪3‬‬
‫‪ A َ.5‬بیمارستتتان بتته منختتور تتتنمین ایمنتتی بیشتتتر بتترای بیمتتاران در تمتتامی‬
‫شیفت هتاي اتاري داراي کارکنتان فنتی شایستته وبتا مهتارت هتاي زم متي‬
‫باشد ‪.‬‬
‫استاندارد‬
‫اساسی‬
‫‪ A.1‬مدیریت ارشد بیمارستان به ایمنی بیمار ملتزم می باشد‬
‫‪.‬‬
‫استاندارد‬
‫پیشرفته‬
‫گروه‬
‫زیر گروه‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪5‬‬
‫‪2‬‬
‫‪1‬‬
‫‪0‬‬
‫‪ A.6‬بیمارستتتان دارای ختتم مشتتی هتتا راهنماهتتا و رو هتتای استتتاندارد‬
‫اجرایی )‪ (SOP‬براي تمامی واحدها ‪ /‬بخش ها ونیز خدمات پشتیبانی خود‬
‫است ‪.‬‬
‫‪0‬‬
‫‪2‬‬
‫‪0‬‬
‫جم‬
‫‪9‬‬
‫‪20‬‬
‫‪7‬‬
‫‪B‬جل مشارکت و تعامل با‬
‫بیمار و جامعه‬
‫)‪7‬زیرگروه‪(B1-B7 :‬‬
‫مجموع استانداردها‪28:‬‬
‫استانداردهاي الزامي‪2:‬‬
‫استانداردهاي اساسي‪16:‬‬
‫استانداردهاي پیشرفته‪10:‬‬
‫‪ B.1‬ایمني بیمار در "منشور حقوق بیمار و خانواده" لحاف شده است ‪.‬‬
‫‪0‬‬
‫‪B .‬استانداردهای جل مشارکت و تعامل با بیمار و جامعه‬
‫‪ B .2‬بیمارستان با ارتقاء سطح آگاهی بیماران و مراقبین آنان در زمینه ستممت بته‬
‫ایشان قدرت و امکان مشارکت در اتخاذ تصمیم صحیح در مورد نحوه درمتان ختود را‬
‫می دهد ‪.‬‬
‫‪ B.3‬بیمارستان شناسایی صحیح هویت بیماران و تنیید آن را در تمامی مراحل درمان‬
‫تضمین می نماید ‪.‬‬
‫‪1‬‬
‫‪1‬‬
‫‪ B.4‬بیمارستتتتان در فعالیتتتت هتتتاي مختلتتتي ایمنتتتي بیمتتتار‬
‫مشارکت مي دهد‪.‬‬
‫‪0‬‬
‫‪ B.5‬بیمارستان وقای تهدید اننتده ایمنتي را اته بتراي بیمتار را داده استت بتا وی و‬
‫مراقبین او مطرح می نماید ‪.‬‬
‫‪0‬‬
‫‪B .6‬بیمارستان بیماران را نسبت به ابراز انتقاد و بیان دیتدگاه هایشتان تشتویق متي‬
‫اند ‪.‬‬
‫‪0‬‬
‫‪3‬‬
‫‪3‬‬
‫‪1‬‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪1‬‬
‫جامعتتته و عمتتتوم متتتردم را‬
‫‪3‬‬
‫‪0‬‬
‫‪2‬‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪ B.7‬بیمارستان داراي فضای " بیمار محور" است ‪.‬‬
‫جمع‬
‫‪0‬‬
‫‪4‬‬
‫‪0‬‬
‫‪2‬‬
‫‪16‬‬
‫‪10‬‬
‫‪.C‬خدمات بالینی ایمن و مبتنی بر‬
‫شواهد‬
‫(‪6‬زیرگروه‪( C1-C6‬‬
‫مجموع استانداردها‪44:‬‬
‫استانداردهاي الزامي‪7:‬‬
‫استانداردهاي اساسي‪29:‬‬
‫استانداردهاي پیشرفته‪8:‬‬
‫‪ C.1‬بیمارستان داراي سیستم بالینی اثربخشي می باشد که ایمني بیمتار را تضتمین متی‬
‫نماید ‪.‬‬
‫‪2‬‬
‫‪8‬‬
‫‪1‬‬
‫‪ C.2‬بیمارستان داراي سیستمي به منخور ااهش خطر ابتمء به عفونتت هتاي مکتستبه‬
‫از خدمات سممت است)‪. (HAI‬‬
‫‪2‬‬
‫‪9‬‬
‫‪0‬‬
‫‪ C.3‬بیمارستان ایمني خون و فرآورده هاي خوني را تضمین می نماید ‪.‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪2‬‬
‫‪ C .4‬بیمارستان تجویز ایمن محلولهتا و داروهتاي تزریقتي و وااسیناستیون را تضتمین‬
‫مي نماید ‪.‬‬
‫‪0‬‬
‫‪1‬‬
‫‪0‬‬
‫‪ C.5‬سیستم دارویي بیمارستان ایمن مي باشد ‪.‬‬
‫‪1‬‬
‫‪4‬‬
‫‪1‬‬
‫‪ C.6‬سیستم مدارك پزشكي بیمارستان اامل است ‪.‬‬
‫‪0‬‬
‫‪4‬‬
‫‪4‬‬
‫جم‬
‫‪7‬‬
‫‪29‬‬
‫‪8‬‬
‫‪.D‬محیم ایمن‬
‫(‪ 2‬زیرگروه‪)D1-D2 :‬‬
‫مجموع استانداردها‪21:‬‬
‫استانداردهاي الزامي‪2:‬‬
‫استانداردهاي اساسي‪19:‬‬
‫استانداردهاي پیشرفته‪0:‬‬
‫‪ . D1‬بیمارستان دارای محیم فیزیکی امن‬
‫و ایمن برای بیماران کارکنان و ممقتات‬
‫کنندگان می باشد ‪.‬‬
‫‪ .D‬استانداردهای‬
‫محیم ایمن‬
‫‪ D .2‬بیمارستتتتتتتان دارای سیستتتتتتتم ایمتتتتتتن‬
‫مدیریت دف پسماندها می باشد ‪.‬‬
‫‪0‬‬
‫‪2‬‬
‫‪15‬‬
‫‪4‬‬
‫‪0‬‬
‫‪0‬‬
‫جم‬
‫‪2‬‬
‫‪19‬‬
‫‪0‬‬
‫‪ -E‬آموز مداوم‬
‫(‪3‬زیرگروه‪) E1-E3 :‬‬
‫مجموع استانداردها‪11:‬‬
‫استانداردهاي الزامي‪0:‬‬
‫استانداردهاي اساسي‪6:‬‬
‫استانداردهاي پیشرفته‪5:‬‬
‫‪ E.1‬بیمارستتان برنامته مشتخو و ویت ه‬
‫اي بتتتترای ارتقتتتتاء حرفتتتته ای کارکنتتتتان در‬
‫زمینه ایمنی بیمار دارد ‪.‬‬
‫‪ . E‬استاندارد هاي آموز‬
‫‪ .E.2‬بیمارستتتان صتتمحیت الیتته اارکنتان‬
‫خود را بررسي واحراز می کند ‪.‬‬
‫‪0‬‬
‫مداوم‬
‫‪0‬‬
‫‪3‬‬
‫‪0‬‬
‫‪0‬‬
‫‪2‬‬
‫‪E.3‬پ وهش هاي مرتبم بته ایمنتی بیمتار‬
‫بطورمستتتتتمر در بیمارستتتتتان انجتتتتام متتتتي‬
‫گردد ‪.‬‬
‫‪0‬‬
‫‪3‬‬
‫‪3‬‬
‫جم‬
‫‪0‬‬
‫‪6‬‬
‫‪5‬‬
‫شرح مبسوط استاندارد هاي‬
‫الزامي‬
‫‪ :‬حاكمیت و رهبری ‪A‬‬
‫‪ A.1‬مدیریت ارشد بیمارستان به ایمنی بیمار ملتزم می باشتد‬
‫‪.‬‬
‫‪ A.1.1.1‬ایمني بیمار در بیمارستان یك اولویت استراتژیك مي باشد‬
‫و در قالب برنامه عملیاتي تفضیلي در حال اجراست ‪ .‬مستندات‬
‫‪ ‬مستندات مبنی بروجود استرات ی ایمنی بیمار (در برنامه استرات یك‬
‫بیمارستان )‬
‫‪ ‬برنامه عملیاتی ایمنی بیمار در بیمارستان‬
‫‪ A .1.1.2‬یكي از كاركنان در بیمارستان با اختیارات الزم به عنوان‬
‫مسئول و پاسخگوي برنامه ایمني بیمار منصوب گردیده است ‪.‬‬
‫مستندات‬
‫‪‬ابالغ‪ /‬حکم انتصاب کارشناس مسئول ایمنی بیمار‬
‫‪‬کارشناس مسئول ایمنی‪terms of reference‬‬
‫بیمار‬
‫‪ A.1.1.3‬مدیریت ارشد بیمارستان به منظور بهبود‬
‫فرهنگ ایمني بیمار ‪ ،‬شناسایي خطرات موجود در سیستم‬
‫و اعمال مداخله جهت ارتقاء فرصتها به طور منظم‬
‫برنامه بازدیدهای مدیریتی ایمنی بیمار را به اجرا می‬
‫گذارد‪.‬‬
‫مستندات‬
‫‪ ‬گزارش ها ‪ /‬صورت جلسات بازدید مدیریتي ایمنی‬
‫بیمار‬
‫‪ A.2‬بیمارستان براي ایمنی بیمار دارای برنامه مي باشد ‪.‬‬
‫‪ A .2.1.1‬یکی از مدیران میانی بیمارستان به عنوان هماهنگ‬
‫کننده فعالیت های ایمنی بیمار و مدیریت خطر منصوب شده‬
‫است ‪patient safety and risk.‬‬
‫‪management activities co-ordinator‬‬
‫مستندات‬
‫‪ ‬شرح وظایف کارشناس ایمنی بیمار‬
‫‪ ‬ابالغ ‪ /‬حکم کارشناس ایمنی بیمار‬
‫‪A .2.1.2‬بیمارستان جلسات ماهیانه کمیته مرگ و میر‬
‫را بصورت مرتب برگزار می نماید ‪.‬‬
‫مستندات‬
‫‪ ‬صورت جلسات کمیته مرگ ومیر و معلولیت ها‬
‫‪ A.4‬بیمارستان دارای وسایل و تجهیزات ضروری با کارکرد‬
‫مناس به منخور ارائه خدمات خود مي باشد ‪.‬‬
‫‪A. 4.1.1‬بیمارستان وجود تجهیزات ضروری را تضمین می نماید ‪.‬‬
‫مستندات‬
‫‪ ‬فهرست تجهیزات ضروری‬
‫‪ A.4.1.2‬بیمارستان ضد عفونی مناسب و مطلوب کلیه وسایل‬
‫پزشکی با قابلیت استفاده مجدد را قبل از کاربرد تضمین می‬
‫نماید ‪reusable medical devices.‬‬
‫مستندات‬
‫‪‬خط مشی و روش های اجرایی برای ضدعفونی و‬
‫استریلیزاسیون کلیه وسایل پزشکی با قابلیت استفاده مجدد‬
‫‪ A.4.1.3‬بیمارستان دارای وسایل و تجهیزات کافی بمنظور‬
‫تضمین ضدعفونی و استریلیزاسیون فوری می باشد ‪.‬‬
‫مستندات‬
‫‪ ‬فهرست وسایل و تجهیزات ضروری‬
‫‪ A.5‬بیمارستان به منخور تنمین ایمنی بیشتر برای بیماران‬
‫در تمامی شیفت هاي ااري داراي کارکنان فنی شایسته‬
‫وبا مهارت هاي زم است ‪.‬‬
‫‪ A.5.1.1‬جهت ارائه خدمات و مراقبت هتای درمتانی کتادر بتالینی حتائز‬
‫شتترایم توستتم کمیتتته ذی صتتمح بتته صتتورت ثابتتت و موقتتت استتتخدام و‬
‫بکار گمارده می شوند ‪.‬‬
‫مستندات‬
‫‪ ‬تأیید یه صالحیت هاي بالینی و مدارک تحصیلی کارکنان (صادره‬
‫از سوی مرجع ذی صالح مربوطه ) و آگهی های استخدام‬
‫گروه ‪ :B‬استانداردهای جلب مشارکت و تعامل با بیمارو جامعه‬
‫‪ B .2‬بیمارستان با ارتقاء سطح آگاهی بیماران و مراقبین آنان در‬
‫زمینه سممت به ایشان قدرت و امکان مشارکت در اتخاذ تصمیم‬
‫صحیح در مورد نحوه درمان خود را می دهد ‪.‬‬
‫‪ B2.1.1‬پزشک قبل از انجام هر گونه اقدام درمانی و تشخیصی‬
‫تهاجمی ؛ کلیه خطرات ‪ ،‬منافع و عوارض جانبی احتمالی‬
‫پروسیجر را به بیمار توضیح داده و با حضور و نظارت پرستار‪،‬‬
‫بیمار برگه رضایت نامه را امضاء می نماید ‪.‬‬
‫مستندات‬
‫‪ ‬بررسی و بازبینی پرونده های پزشکی‬
‫‪ B.3‬بیمارستان شناسایی صحیح هویت بیماران و تایید آن را در‬
‫تمامی مراحل درمان تضمین می نماید‪.‬‬
‫‪B 3.1.1‬قبل از انجام هر گونه پروسیجر درمانی ‪ ،‬تشخیصی و آزمایشگاهی‪ ،‬تجویز‬
‫دارو و یا ترانسفوزیون خون و فرآورده های خونی‪ ،‬کلیه بیماران و به ویژه گروه های‬
‫در معرض خطر منجمله نوزادان ‪ ،‬بیماران دچار اختالالت هوشیاری ویا سالمندان‬
‫حداقل با دو شناسه شامل نام و نام خانوادگی و تاریخ تولد شناسایی ومورد تأیید قرارمی‬
‫گیرند ( هیچ گاه شماره اتاق و یا تخت بیمار یکی از این شناسه ها نمی باشد) ‪.‬‬
‫مستندات‬
‫‪‬خط مشي شناسایی هویت بیمار‬
‫‪‬دستورالعمل شناسایي بیماران فاقد دستبند شناسایی هویت و یا با اسامی‬
‫مشابه‬
‫گروه ‪ : C‬استانداردهاي خدمات بالیني ایمن و مبتني بر شواهد‬
‫‪ C.1‬بیمارستان داراي سیستم بالینی اثربخشي می باشد که ایمني‬
‫بیمار را تضمین می نماید‬
‫‪ c. 1.1.1‬بیمارستان به منخور اعمم اضطراري نتایج حیاتی‬
‫آزمایشات اانال هاي ارتباطي آزاد پیش بینی کرده است‪.‬‬
‫مستندات‬
‫‪ ‬وجود خط مشي و روش هاي اجرایي به منظور اعالم‬
‫اضطراري نتایج تست هاي پاراكلینیكی حیاتی‬
‫‪ c1.1.2‬بیمارستان داراي روال های مطمئن ‪ ،‬برای اعالم نتایج‬
‫معوقه تست هاي پاراكلینیكي به بیماران بعد از ترخیص مي‬
‫باشد ‪pending test results .‬‬
‫مستندات‬
‫‪‬وجود خط مشي و روش ها به منظوراطمینان از اعالم نتایج‬
‫معوقه تست هاي پاراكلینیك به بیماران و مراقبین آنان بعد از‬
‫ترخیص از بیمارستان‬
‫‪ C.2‬بیمارستان داراي سیستمي به منخور ااهش خطر ابتمء به‬
‫عفونت هاي مکتسبه از خدمات سممت است)‪. (HAI‬‬
‫‪ c.2.1.1‬بیمارستان دارای برنامه پیش گیري و كنترل عفونت‬
‫مشتمل بر چارت سازمانی ‪ ،‬برنامه عملیاتی ‪ ،‬راهنماها و کتابچه‬
‫راهنما مي باشد ‪.‬‬
‫مستندات‬
‫‪‬ساختار سازماني وشرح وظایف و مأموریت های کمیته پیش‬
‫گیري و كنترل عفونت‬
‫‪‬صورت جلسات كمیته پیش گیري و كنترل عفونت‬
‫‪‬خط مشي و روش هاي اجرایي كنترل عفونت‬
‫‪ c.2.1.2‬بیمارستان تمیزي ‪ ،‬ضد عفوني و استریلیزاسیون‬
‫مناسب كلیه تجهیزات را ‪ ،‬با تأكید خاص بر واحدها و بخش‬
‫های پر خطر تضمین مي نماید‪.‬‬
‫مستندات‬
‫خط مشي و روش هاي اجرایي ضد عفوني و استریلیزاسیون‬
‫تجهیزات با تأكید خاص بربخش ها و واحدهای پر خطر‬
‫‪ C .3‬بیمارستان ایمني خون و فرآورده هاي خوني را تضمین می‬
‫نماید‪.‬‬
‫‪ c.3.1.1‬بیمارستان راهنماهاي معتبراز جمله راهنماهاي سازمان‬
‫جهاني بهداشت را در زمینه خون و فرآورده هاي خونی ایمن اجرا‬
‫مي نماید ‪.‬‬
‫‪ ‬مستندات‬
‫‪ ‬راهنما های خون و فر آورده های خونی ایمن‬
‫‪ ‬خط مشی وروش های اجرایي قبل از ترانسفوزیون خون‬
‫‪ c.3.1.2‬بیمارستان دارای روش هاي اجرایي ایمن قبل از‬
‫ترانسفوزیون خون مانند ثبت نام رد و قبول داوطلبین و‬
‫غربالگری خون در مواردي مثل ‪HIV‬و‪ HBV‬است‬
‫در کشورما موردی ندارد‬
‫‪ C.5‬سیستم دارویي بیمارستان ایمن مي باشد ‪.‬‬
‫‪ C.5.1.1‬بیمارستان دسترسي به داروهاي حیاتي را در تمامی‬
‫اوقات شبانه روز ( ‪ 24‬ساعته ) تضمین مي نماید‪.‬‬
‫مستندات‬
‫‪‬سوابق داروئي‪ ،‬دستورات پزشكان و غیره‬
‫‪‬خط مشي و روش هاي دارویي ایمن‬
‫گروه ‪ : D‬استانداردهای محیم ایمن‬
‫‪ D .2‬بیمارستان دارای سیستم ایمن مدیریت دف پسماندها می باشد‬
‫‪ D.2.1.1‬بیمارستان بر اساس میزان خطر ‪ ،‬پسماند ها را از مبدأ تفکیک‬
‫و کد بندی رنگی می نماید (راهنما را مالحظه نمائید)‪.‬‬
‫مستندات‬
‫‪ ‬راهنماهای مدیریت دفع پسماند های بهداشتی درمانی‬
‫‪ ‬خط مشی و روش های اجرایي مدیریت دفع پسماند های بهداشتی‬
‫درمانی‬
‫‪ D2.1.2‬بیمارستان از راهنماها ‪ ،‬از جمله راهنماهای سازمان‬
‫جهانی بهداشت ‪ ،‬جهت مدیریت دف پسماندهای نوک تیز و‬
‫برنده تبعیت می نماید‬
‫مستندات‬
‫‪ ‬راهنماهای مدیریت دفع پسماند های تیز و برنده‬