Transcript Trenger vi et nasjonalt elektronisk bibliotek?

Implementeringskunnskap
Louise Forsetlund, Ingeborg B. Lidal - Kunnskapssenteret
Veien fra forskning til praksis
• ”Uforutsigbar,
tilfeldig og ofte
langsom”
Flottorp S, Aakhus E.
Implementeringsforskning:
bruk av forskning i praksis.
Norsk epidemiologi 2013
(under arbeid)
“Gentlemen, this is no humbug"
Dr John Collins Warren, 17 October 1846
Norge: Rikshospitalet 4.3.1847
KUNNSKAP
Budskap til klinikere, forskere og
beslutningstakere
• Vi har et alvorlig og undervurdert problem i
forhold til kunnskapsoverføring og
kvalitetsforbedring i helsetjenesten
• Solid forskning og utvikling av
kunnskapsbaserte retningslinjer uten planer for
overføring til og implementering i praksis er
sløsing med helsetjenestemidler
Kunnskapen må implementeres
 Implementering – hva
er det?
– ”en planlagt prosess
og systematisk
introduksjon av
innovasjoner og/eller
forandringer med
påvist verdi”
R Grol, 2005. Introduction I: R. Grol, M. Wensing & M.
Eccles: Improving Patient Care – The implementation of
Change in Clinical Practice
Implementeringsforskning forskning om iverksetting - gir
kunnskap om forbedring
 Implementeringsforskning kan defineres
som det vitenskapelige studiet av metoder
for å fremme opptaket av forskningsfunn i
praksis i den hensikt å forbedre kvaliteten
av helsetjenester
– Agency for Healthcare Research and Quality 2004
Implementeringsforskning
• Ung vitenskap
• Eget tidsskrift: Implementation Science:
– http://www.implementationscience.com/
• Mange teorier om hvordan implementere endring av atferd
• Få teorier som er testet empirisk
Babelsk forvirring?
 Ulike fagfelt og språk om
de samme temaer
– implementering av
retningslinjer
– kvalitetsforbedring
– kunnskapsoverføring
– knowledge translation
– applied health research
– diffusion*
– dissemination*
– getting research into
practice
 \
Mange teorier om hvordan endre adferd – her er
noen:
 Sosial kognitiv teori
– Teori om læring og forandring
– PRECEDE-PROCEED
– Diffusjon av innovasjon
– Transteoretisk modell for adferdsendring
– Health Belief Model – Health Decision Model
– Theory of Planned Behavior
 Total Quality Management (TQM)
 Markedsøkonomi
7/16/2015
11
Rogers innovasjons-diffusjonsteori: hvordan
en innovasjon sprer seg
Prosesssen der en innovasjon formidles gjennom
forskjellige kommunikasjons-kanaler over tid blant
medlemmer i et sosialt system (Rogers 1995).
Bygger på over 4000 studier innenfor en lang rekke
områder av hvordan forskjellige innovasjoner har
spredd seg , for eks mange studier av innovasjoner
innen landbruk.
Diffusjon og disseminering (spredning)
 Diffusion is the process
by which an innovation is
communicated through
certain channels over
time among the members
of a social system.
 Dissemination is
actively spreading a
message to defined
target groups.
Mowatt et al.
International Journal of Technology Assessment in Health Care
1998
Rogers EM. Diffusion of Innovations New York: Free Press; 1995.
 Diffusjon – passivt ”let it happen”
 Disseminering – aktivt
– ”make it happen”
Innovasjonsbeslutningsprosessen
• Den prosessen som et individ går gjennom fra
første kunnskap om en innovasjon til å danne en
holdning til innovasjonen, til en beslutning om å
ta den i bruk eller avvise den, til å implementere
den og til å bekrefte beslutningen.
Stadier i innovasjonsbeslutningsprosessen
7/16/2015
15
The diffusion of innovations (Everett Rogers)
Stadier
 Kunnskap
 Overtalelse
 Beslutning
 Implementering
 Bekreftelse
Karakteristika ved en innovasjon
•
•
•
•
•
•
Relativ nytte
Forenlighet (kompatibilitet)
Kompleksitet
Utprøvningsmulighet
Observerbarhet
Mulig å tilpasse
Kommunikasjonskanaler
• Massemediakanaler: mest effektivt for
kunnskapsstadiet
• Inter-personlige kanaler, dvs ansikt-til-ansiktsutvekslinger av meninger mest effektivt i
overtalelsesstadiet
• Likhet:
Felles meninger, felles ’språk’, like i personlige og
sosiale karakteristika
Relevant artikkel
• Aarons GA, Hurlburt M, Horwitz SM.
Advancing a conceptual model of evidencebased practice implementation in public
service sectors. Adm Policy Ment Health
2011;38:4-23.
• http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs1
0488-010-0327-7#page1http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs
10488-010-0327-7#page-1
7/16/2015
20
Hvorfor beskjeftige seg med teorier?
7/16/2015
21
Hvorfor beskjeftige seg med teorier?
• ”theoretical frameworks critically shape the
questions asked (or not asked), the determinants
and outcomes considered (or not considered), the
data collected (or not collected), the methods used
(or not used) and the approaches taken (or not
taken) to interpreting the resulting data.”
Krieger 2010. J Epidemiol Community
Health 2010;64:747-749
Effekt av noen implementeringstiltak
på profesjonell praksis
7/16/2015
23
Audit & feedback
• Ét av de mest benyttede
implementeringstiltakene
• 140 studier, ca 50 % om
endring av forskriving el
bestilling av lab.-tester
• Flest studier av leger og fra
USA og Storbritannia
Audit & feedback
Faktorer som kan forklare variasjon
i effekter av audit og feedback
• AF mest effektiv når:
– baseline-verdiene er lave
– når AF kommer fra en veileder eller en
senior-kollega
– gis både muntlig og skriftlig
– gis mer en én gang
– og inneholder både eksplisitte mål og en
handlingsplan
Kurs, pedagogiske møter
alene el sammen med
andre tiltak
30 studier:
-
Kan forbedre profesjonell
praksis og pasientutfall (6 %
forbedring av praksis)
Høyere deltagelse – større
effekter
Mix av didaktisk og
interaktiv undervisning
Dess enklere atferdsendring
Dess alvorligere utfall
7/16/2015
27
Oppsøkende pedagogiske
møter alene el sammen
med andre tiltak
28 studier:
-
Kan forbedre profesjonell
praksis (ca 6 %) og
forbedre pasientutfall
Kan ikke forklare hvorfor
effektene varierer
7/16/2015
28
Skreddersydde intervensjoner
12 studier:
-Tiltak som skreddersys til å
rette seg mot forhåndsidentifiserte barrierer vil
sannsynligvis forbedre
profesjonell praksis enn ingen
tiltak eller ikke-skreddersydde
tiltak
7/16/2015
29
Påminnelser
“Point of care” elektroniske
påminnelser, dvs
generert når klinikeren holder på
med oppgaven.
28 studier:
Gir en liten forbedring av praksis
(4 %) (tester, bestilling av
legemidler, vaksinasjoner)
7/16/2015
The effects of on‐screen,
point of care computer
reminders on processes and
outcomes of care
30
Påminnelser levert på papir
32 studier:
Gir en liten forbedring av
profesjonell praksis (7 %).
Studiene testet effekten
av påminnelser for å
bestille tester, gi vaksiner
(størst effekt), forskrive
medisiner eller å huske å
diskutere temaer med
pasienter (minst effekt.
7/16/2015
Computer‐generated
reminders delivered on
paper to healthcare
professionals; effects on
professional practice and
health care outcomes
31
Opinionsledere
15 studier:
Opinionslederne måtte
være identifiserte gjennom
bruk av spesielle metoder
(for eks sosiometriske)
Bruk av opinionsledere
alene el sammen med andre
tiltak, gir 12 % forbedring
av praksis.
7/16/2015
32
Implementering av
retningslinjer
 235 studier inkludert –
 73% av disse evaluerte
sammensatte tiltak
 Passiv spredning alene
har liten effekt
 Andre implementeringsstrategier viser moderat
effekt
 Sammensatte tiltak
synes ikke å virke bedre
enn enkelttiltak!
Grimshaw JM. Effectiveness and efficiency of guidelines
dissemination and implementation strategies. HTA-rapport, 2004.
Offentliggjøring av ytelsesdata
1 studie:
- Vi kan ikke trekke noen
konklusjoner om offentliggjøring
av ytelsesdata har noen
innvirkning på helsepersonells
atferd
7/16/2015
34
Oppgave
 Dere jobber i en stor statlig institusjon som har
ansvaret for å støtte norske kommunelegers
fagutvikling av samfunnsmedisin i deres
praktiske utøvelse av faget. Fordi dere mener at
kunnskapsbasert praksis vil bety en
kvalitetsforbedring av fagutøvelsen ønsker dere
å spre denne innovasjonen blant
kommunelegene. Hvordan ville dere gjøre dette
med grunnlag i Rogers teori om hvordan
innovasjoner sprer seg?
Forskningsbasert
kunnskap
Ressurser
Verdier
 Formål:Å implementere kunnskapsbasert
samfunnsmedisinsk praksis
 Målgruppe: Kommunelege I
Kunnskapsbasert
samfunnsmedisinsk praksis
 En systematisk og eksplisitt
– identifisering,
– kritisk evaluering og
– anvendelse av den beste medisinske
kunnskap, sammenholdt med hvilke
ressurser som er til rådighet og med hvilke
verdier som finnes i samfunnet.
Hypotese
Forskningsbasert informasjon er relevant,
men det er for mange barrierer. Ved å
redusere barrierene kan vi øke bruken av
denne informasjons-typen.
Tiltak
Barrierer
Adferd
Forskningsspørsmålet
 Er en sammensatt, barriereorientert og
teoribasert intervensjonen mer effektiv enn
ingen intervensjon når det gjelder å
implementere kunnskapsbasert praksis?
7/16/2015
41
Behov og barrierer - Metoder
 5 fokusgrupper
 6 kommuneleger som ble observert og intervjuet
 Dokumentanalyse
Barrierer
 Psykologiske barrierer: Holdninger
 Miljøbarrierer:
– Holdninger
– Tradisjoner/Organisasjon
– Manglende informasjonstjeneste
– Tid
 Kilde-egenskaper som barriere:
– Fysisk tilgjengelighet
– Funksjonell
– Intellektuell
Utvikling av intervensjonen
 Kunnskap om barrierene
 Antatt effektive strategier for å endre profesjonell
atferd
 Rogers teori om hvordan innovasjoner sprer seg i
et sosialt nettverk
Deltagere og utvalgsstørrelse
 Kommuneleger i kommuner med 3000 eller flere
innbyggere
 148 leger rekruttert
7/16/2015
46
Implementeringsmål
 50 (73) kommuneleger mottok full intervensjon
 36 spørsmål april 99- januar 2001, alle fra de
som har vært på kurs
 195 pålogginger til Ovid
 329 pålogginger til Cochrane Library
 281 pålogginger til web-sidene
Mål på grad av kunnskapsbasert atferd
 Kriterieliste for å måle bruk av forskning i
planleggingsdokument
 Kriterieliste for å måle bruk av forskning i en
oppgavebesvarelse
 Kriterieliste for å måle bruk av forskning i svarene på
noen spørsmål i forbindelse med oppgavebesvarelsen
 Et spørsmål sendt ut pr post
 Telefonintervju av ledere ved sykehjem
 Spørreskjema: Hvor mange ganger i det siste halve
året har du søkt i Cochrane eller Medline?
Resultater, primære
utfallsmål
Brukt forskning i en
eller annen grad
E
Planer
Saker
K
0
3
1
0
Saksoppgave
29
18
Tilleggsspørsmål
25
20
Videreformidling
2
0
Resultater, sekundære
utfallsmål
 Statistisk signifikante forskjeller mellom
gruppene i kunnskap og søk i Cochrane.
 Ingen tydelige forskjeller for holdninger,
mestringsfølelse eller målsetting
 Ingen tydelige forskjeller i antall
forskningsartikler innhentet, kritisk vurdert eller
antall saker der forskning hjalp til å ta en
beslutning.
Konklusjon av forsøket
 Den sammensatte, barriereorienterte og
teoribaserte intervensjonen hadde en liten effekt
på kunnskap men ingen statistisk signifikant
effekt på implementeringen av kunnskapsbasert
praksis.
7/16/2015
53
Prosess evaluering
 Hovedmål: Å undersøke hvorfor innovasjonen
kunnskapsbasert praksis ikke hadde spredd seg
 Metoder: Telefonintervju
 Utvalg: 40 av de legene som deltok i prosjektet
Rammebetingelser/Holdninger i
organisasjonen
KL1: “..at når vi fikk et så bra svar på effekt av
akupunktur ved fødsler slik at jeg da kunne si med
vitenskapen i hånden at vi bruker ikke mer penger på å
sende jordmødre på dyre kurs som sliter ut
jordmødrene og som sliter ut budsjettet vårt, så ble det
ikke slik. De drar like mye. De er like interessert i
akupunktur, de. Det er altså ikke kunnskapsbasert
innsikt som var det avgjørende i den saken.”
Rammebetingelser/Holdninger i
organisasjonen...
”Andre aktører, vet du, det er som folk flest. De har sine
oppfatninger og de lar seg ikke rikke av fakta enten det er
som politiske eller medisinske standpunkter. Så,
reaksjonen er alt fra …, ja, - om jeg slår dem i hodet med
en Cochrane-rapport så slår de meg i hodet med et
innlegg i Kvinner og Klær. Og synes at da står vi ganske
likt. For å si det enkelt.”
Organisasjon, forts.:
Hvis kommunepolitikerne/rådmannen
hadde begynt å etterlyse
forskningsinformasjon…?
KL I: “Jo, det ville ha vært en drømme-situasjon. Det er
kanskje noe av problemet, at det ikke er noen andre enn
meg som etterlyser den type informasjon. Da ville jo
prosjektet fra Folkehelsa vært en gave fra gudene.. Hvis
noen plutselig hadde begynt å spørre etter dette. [..] .. men
per i dag er det ingen som stiller spørsmål om hvor jeg får
min kunnskap fra.”
Holdninger i organisasjonen, forts.
”Jeg har aldri opplevd at noen har stilt spørsmål
ved det som jeg presenterer som ’kunnskap’
eller hva som er det vitenskaplige grunnlaget for
de anbefalingene jeg gir.”
Har forskningsinformasjon totalt sett blitt
lettere tilgjengelig?
”… men altså, terskelen er, det er jeg helt
overbevist om, terskelen er lavere, men likevel
er den ikke lav nok til at når jeg skal skrive
noe og synes at jeg kan bruke femten - tjue
minutter på det, så rekker ikke jeg å få ut noe
forskningsbasert kunnskap på det, altså”
Hvilke forklaringsfaktorer for mangel på
suksess kan ha gjort seg gjeldende?
7/16/2015
60
Noen forklaringsfaktorer...
 Holdninger i organisasjonen
 Terskelen lavere, men ikke lav nok
 Ingen etterspørsel
Implikasjoner
 Rammebetingelsene: Ingen etterspørsel
 Terskelen for selv å søke og vurdere blir aldri lav
nok, derfor må andre gjøre den jobben. Det må
lages flere rapporter på norsk innen sentrale
samfunnsmedisinske emner!
 For at vurdering av forskningsresultater skal bli
en integrert del av beslutningsgrunnlaget, må de
først og fremst bygges inn i sentrale dokumenter.
Utnytte eksisterende informasjonskanaler!
 Bibliotektjenester!
Foreløpig oppsummering
 Det finnes noe dokumentasjon på at noen tiltak er
effektive for å implementere tiltak/endre atferd
 Stor variasjon i effekter – mange mulige
forklaringsfaktorer (jvf. eksempel)
 Intervensjonen og implementeringen er ofte
dårlig beskrevet
 Lite eksplisitt bruk av teori i studiene
7/16/2015
64
7/16/2015
65
Sjekkliste - determinanter for endring av
profesjonell praksis
 57 potensielle determinanter for praksis
klassifisert i 7 kategorier:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Retningslinje-faktorer
Individuelle helsearbeider-faktorer
Pasient-faktorer
Profesjonelle interaksjoner
Belønningsfaktorer og ressurser
Kapasitet for organisatorisk endring
Sosiale, politiske og juridiske faktorer
Ved implementering
• Identifisere problemet: Hvem må gjøre hva,
forskjellig (”the gap”)?
• Hvilke barrierer og fremmende faktorer må tas i
betraktning?
• Hvilke implementeringstiltak skal man velge?
• Overvåke
implementeringsprosessen/etterspørre!
• Hvordan kan atferdsendringen måles?
French et al. Developing theory-informed behaviour change interventions to
implement evidence into practice: a systematic approach using the Theoretical
Domains Framework. Implementation Science 2012.
http://www.implementationscience.com/content/7/1/38
Takk for oppmerksomheten!
Behov og barrierer - Resultater
 Barriere relatert til individ:
 Ikke-erkjente behov for innovasjonen
 Barrierer relatert til organisasjon/miljø
 Mangel på tid
 Holdninger og tradisjoner i det sosiale miljøet
 Infrastruktur
 Barrierer relatert til innovasjonens egenskaper
 Fysisk tilgjengelighet
 Funksjonell tilgjengelighet
 Intellektuell tilgjengelighet
Måling av
effekt
Holdninger

 Kunnskap om begrep
 Kunnskap om kilder
 Atferd
 Metoder:
– Spørreskjema
– Samlet inn planer
– Gitt oppgave
– Spurt om de har eksempel på sak
– Videreformidlet informasjon?
Sitat om diskusjonslista
 Hva syntes du om den diskusjonslista som du kunne delta
i?:
– ”Eh... Jeg deltok vel egentlig ikke der, delvis fordi det
ikke var så mye av interesse for meg der, og så var det
en kjerne av tre, fire eller fem som styrte diskusjonen
til det som de var interessert i. Jeg syntes det var litt
fjernt fra min situasjon. Og så visste jeg ikke hvem som
var på lista, så da å introdusere nye temaer fra en
annen virkelighet .. Og så må du like Internett og jeg er
egentlig ikke så inne i det. Det kan være en eller to
uker mellom hver gang jeg klarer å gå inn i slike lister,
og hvis jeg da sender et spørsmål så må jeg jo følge det
opp og det har jeg ikke nok tid eller interesse for.”
Hvordan kan vi forbedre kvalitet og
pasientsikkerhet? Hva vi tror på avhenger av hvor vi står:
 Kliniske profesjoner: utdanning, opplæring, erfaring og taus
kunnskap, interaktive kurs
 Kliniske forskere: EBM, retningslinjer, beslutningsstøtte
 Beslutningstakere, helsemyndigheter: reguleringer,
kontrakter, budsjetter, gjennomsiktighet og dokumentasjon,
audit, offentliggjøring av rapporter
 Samfunnsvitere: forbedret teamarbeid og samarbeid,
modellere eksempler på best praksis, bedret lederskap
 Ledere: forandre systemene, skissere nye løsninger for
behandlingsprosesser og rutiner, forandre
organisasjonskulturen
 Pasientrepresentanter: økte rettigheter og pasientautonomi,
pasient empowerment
Basert på Grol, BMJ 1997 Beliefs and evidence in changing clinical practice















Forskningsoversikter
Oppsummeringer av forskningsresultater om effekt av behandling eller tiltak.
Kurs, seminarer og konferanser
Samarbeid med utdanningsinstitusjonene, helsetjenesten og forvaltningen for å
styrke kompetansen innen våre arbeidsområder.
Sjekklister for vurdering av forskningsartikler
Validerte spørreskjema
Vi har utviklet og validert spørreskjema til ulike grupper og ulike
tjenesteområder, og har laget veiledning om lokal bruk.
Faglig veiledning
Støtte til utarbeiding av kunnskapsbaserte faglige retningslinjer i helsetjenesten.
Støtte til kvalitetsforbedring
Råd og støtte i valg og bruk av metoder for kvalitetsforbedring
Helsebiblioteket.no; Tilgang til en rekke informasjonskilder
Helseøkonomiske evalueringer
Systematiske litteratursøk med sortering
Omtaler av forskningsresultater
Brukererfaringsundersøkelser
Kvalitetsmålingsrapporter
Policynotater
Oppsummerer kunnskap som kan belyse alternativer i utformingen av veivalg i
helsetjenesten.
Pasientsikkerhetskampanje: Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender
Elektronisk nyhetsbrev
Implementation/KT terms encountered
applied health research
capacity building
cooperation - competing
diffusion*
dissemination*
getting knowledge into
practice
impact
Implementation*
knowledge communication
knowledge cycle
knowledge exchange
knowledge management
knowledge translation
knowledge mobilization
knowledge transfer
linkage and exchange
popularization of research,
research into practice
research mediation
research transfer
research translation
science communication
teaching
translational research
transmission
utilization of research
information
*cited most frequently
Jeremy Grimshaw
Prosess evaluering – Suksessfaktorer





Økt kunnskap
Forskning mer tilgjengelig
‘Opptak’ : 29%
Fornøyd med intervensjonen
Diskusjonslista ikke viktig
Stadie-baserte
modeller
Ingen statistisk
signifikante
forskjeller mellom
gruppene
7/16/2015
77