Transcript Behandling av typ 2 diabetes

Behandling av typ 2 diabetes
Bodil Eckert och Tomas Kanter
Terapigrupp Endokrinologi
140828
Riktlinjer och råd
• Socialstyrelsen
– Nationella riktlinjer för diabetesvård (för vuxna)
• Målgrupp är beslutsfattare av olika slag samt andra
yrkesverksamma inom hälso-och sjukvården
– Kost vid diabetes
• SBU
– Kunskapsunderlag om patientutbildning och om
egenmätning av P-glukos mm
Riktlinjer och råd
• NICE
– National Institute for Health and Care Excellence
• Uppdateras kontinuerligt
• ADA
– American Diabetes Association
Socialstyrelsen
• Rangordning av åtgärder 1-10
– Samlad bedömning med utgång från
• Tillståndets svårighetsgrad
• Åtgärdens effekt, inklusive evidens för effekt
• Kostnadseffektivitet
• Utmynnar i vad sjukvården bör eller kan
– Finns också FoU och icke-göra
Nationella riktlinjer Socialstyrelsen 2014
Förebygga typ 2 diabetes
• Sjukvården kan erbjuda strukturerade
program för hälsosammare levnadsvanor (6)
• Sjukvården bör följa upp kvinnor som har haft
graviditetsdiabetes och ge stöd för att
förändra ohälsosamma levnadsvanor (3)
Nationella riktlinjer Socialstyrelsen 2014
Vid typ 2 diabetes
• Hälso-och sjukvården bör
– Erbjuda rökare stöd till rökstopp (1)
– Erbjuda stöd för ökad fysisk aktivitet (1)
– Erbjuda gruppbaserade utbildningsprogram (3)
Nationella riktlinjer Socialstyrelsen 2014
Look AHEAD
• Syfte
– Genom livsstilsförändringar minska dödlighet och
sjuklighet i hjärtkärlsjukdomar hos patienter med
typ 2 diabetes och övervikt
– Primär endpoint: Död i hjärt- kärlsjukdom, ej
dödlig hjärtinfarkt, ej dödlig stroke eller
sjukhusvård pga angina pectoris
Look AHEAD, deltagare
59 år
60 % kvinnor
16 % hade insulin
Vikt 101 kg, BMI 36
HbA1c 55 mmol/mol
Blodtryck 129/70
Medianduration 5 år
Klara av arbetsprov
2570 patienter / grupp
Look AHEAD
• Metod
– Träffar individuellt och i grupp 1 g per vecka under
6 månader, sedan mindre ofta
– Minskat kaloriintag
– Ökad fysisk aktivitet
– Minska minst 7 % i vikt och hålla den vikten
• Kontrollgruppen
– 3 gruppträffar /år under 4 år, sen 1/år
Look AHEAD, resultat
Primär endpoint
Ingen skillnad
mellan grupperna
NEJM 2013;369:145-54
Look AHEAD
• Kontrollgruppen hade statin i högre
utsträckning och lägre nivå på LDL
• HDL högre i interventionsgruppen
• Systoliskt blodtryck lägre i
interventionsgruppen
• Diastoliskt blodtryck lika
Look AHEAD
• Nefropati och retinopati lägre i
interventionsgruppen
• Lägre andel deprimerade i
interventionsgruppen
– Men ingen skillnad i tid till start med antidepressiv
behandling
• Lägre kostnad för sjukvård (besök i studien
borträknade) för interventionsgruppen
Look AHEAD
Fortsätter som observationsstudie
Ökad fysisk aktivitet
• Påverkar riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom
gynnsamt
• Sänker P-glukosnivån och minskar därmed
mikrovaskulära komplikationer
• Måste passa den enskilda individen för att
fortsätta år efter år
– Promenad fungerar ofta bättre än gym
– Fortfarande rekommenderas 150 min/vecka
• Man skall bli lite svettig och pulsen skall stiga
Mat
• Finns Vägledning från Socialstyrelsen
Kost vid diabetes (2011)
• Traditionell diabeteskost +/- lågt GI
• Måttlig lågkolhydratkost
• Medelhavskost
• Öka intag av fisk, fullkornsprodukter, frukt,
grönsaker, rotfrukter och baljväxter
Mål för behandlingen
• HbA1c
– Generellt <52 mmol/mol
– Kostbehandlad < 47 mmol/mol
– Multisjuk eller mycket gammal ca 70 mmol/mol
• LDL
< 2,5 mmol/L vid hög risk hjärt-kärlsjd
• Blodtryck
<140/85, hänsyn till ålder
Andel med HbA1c < 52
Nationella Diabetesregistret 2013
Sven-Erik 69 år
•
•
•
•
•
•
DM2 debut för 4 år sedan. BT kontroll
Kost/livsstils intervention
BMI v debut 31.
Metformin 500 1x2
Ingen känd CVD
Mår bra
Aktuellt
•
•
•
•
•
•
Labb:
HbA1c 55
Kol 4,7
LDL 2,9
U-alb/krea 0
BMI 28
• Ur status:
• BT 145/80
• Fötter: ua
Hur resonera?
• BT/Lipider?
• Metabola läget?
Behandling med lipidsänkande
läkemedel - Ny
Hälso- och sjukvården bör
• erbjuda personer med diabetes och mycket hög risk för
hjärt-kärlsjukdom behandling med statiner (↑) NY
• erbjuda personer med diabetes och hög risk för hjärtkärlsjukdom behandling med statiner (↑) NY
För gruppen mest sjuka äldre kan det vara extra viktigt att ta
ställning till om rekommendationen behöver anpassas med
hänsyn till ålder och förväntad patientnytta.
140618
Nationella riktlinjer för diabetesvård,
preliminär version
Behandling vid högt blodtryck
Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med
diabetes och högt blodtryck behandling med
blodtryckssänkande läkemedel.
För gruppen MSÄ kan det vara extra viktigt att ta
ställning till om rekommendationen behöver
anpassas med hänsyn till ålder och förväntad
patientnytta.
140618
Nationella riktlinjer för diabetesvård,
preliminär version
Glukossänkande läkemedel vid
typ 2-diabetes
Hälso- och sjukvården bör
• erbjuda personer med typ 2-diabetes insulin som tillägg till
metformin
• erbjuda personer med typ 2-diabetes insulin, sulfonureider eller
repaglinid som monoterapi
• erbjuda personer med typ 2-diabetes sulfonureider eller
repaglinid som tillägg till metformin
140618
Nationella riktlinjer för diabetesvård,
preliminär version
Kommentar till insulin eller
insulinfrisättare?
• Insulin
– Vid högt F-glukos
– Mest effektivt att sänka glukosvärdet
– Enda biverkan är hypoglykemi
– Viktuppgång
• Insulinfrisättare
– Billigt
– Risk för hypoglykemi
– Viktuppgång
– Effekten avtar efter ett antal år
Lisbeth 64 år- DM 2 10 år
•
•
•
•
•
•
”Ständigt bantat”
Metformin 500 2x2
Mindiab 5 mg 2x1
Kvadrupelbehandling mot BT
Simvastatin 40 mg 1x1
Ingen känd makroangiopathi. Lindrig retinopathi
o mikroalb sedan några år tillbaka
• Övriga diagnoser: Fibromyalgi, urininkontinens,
återkommande svampinfektioner, GAD
Aktuellt
•
•
•
•
•
BMI 35
HbA1c 65
Kol 3,6
LDL 2,0
U alb/krea 6,7
•
•
•
•
Ur status:
BT 160/90
Hjä: RR, 56
Fötter: Atrofi, pulsar ua,
nedsatt sensibiltet
Hur resonera??
Riskfaktorer och hjärt-kärlsjukdom
Sattar Diabetologia 2013;56:686-695
Intensiv
Målsättning
Mindre intensiv
47 mmol/nmol
Begränsad
52 mmol/mol
63 mmol/mol
Faktorer att väga in
Psykosociala överväganden
Risk för hypoglykemi
Låg
Måttlig
Hög
Ålder
55
60
65
70
75
80
Duration (år)
5
10
15
20
Komorbiditet
Låg
Lite eller lindriga sjdr
Multipla eller svåra sjdr
Känd kärlsjukdom
Makroangiopati:
Ingen
Mikroangiopati:
Ingen
Känd hjärtkärlsjukdom
Tidig mikrovaskulär sjd
Avancerad mikrovaskulär sjd
Glukossänkande läkemedel vid
typ 2-diabetes
Hälso- och sjukvården kan
• erbjuda personer med typ 2-diabetes GLP1-analoger som tillägg till metformin (↑)
• erbjuda personer med typ 2-diabetes
DPP4-hämmare som monoterapi eller som
tillägg till metformin (↑).
140618
Nationella riktlinjer för diabetesvård,
preliminär version
Behandling med inkretinbaserade läkemedel
1.
Välj ut dina patienter noga
2.
Fastställ behandlingsmål
3.
UTVÄRDERA effekten
4.
AVSLUTA behandlingen om patienten ej når behandlingsmålet
Insulin eller GLP-1 rec agonist?
• Vikten
• Vid högt fasteglukos insulin effektivast
• Vid höga postprandiella värden GLP-1 rec
agonist effektivare än enbart basinsulin
Viktnedgång
• GLP-1 receptoragonister
– Stor effekt hos vissa individer
– Hos de flesta modest viktnedgång
• Fetmakirurgi
– Hälso-och sjukvården bör erbjuda fetmakirurgi vid
typ 2 diabetes med
• BMI > 40 (4)
• BMI 35-40 (6)
Blodglukossänkande medel, exkl insulin
Uthämtat på recept till skåningar
Vårdcentraler i Hälsovalet
Förmånskostnad inkl moms
Antal DDD
Antal miljoner
18
6 000 000
16
5 000 000
14
SGLT-hämmare
12
4 000 000
DPP4-hämmare
GLP-1 analoger
3 000 000
2 000 000
glitazoner
8
Glucobay
6
repaglinid
1 000 000
10
4
sulfonureider (SU)
2
metformin
0
0
H1
H2
År 2011
H1
H2
År 2012
H1
H2
År 2013
H1
År 2014
H1
H2
År 2011
H1
H2
År 2012
H1
H2
År 2013
H1
År 2014
SGLT-2 hämmare
• Sodium Glucose Transporter nr 2
– Dapagliflozin (Forxiga)
– Kanagliflozin (Invokana)
– Hämmar återtransporten av glukos från urinen till
blodbanan i proximala tubuli
SGLT-2 hämmare
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Fungerar oberoende av insulin
Kräver att GFR är > 60 ml/min
Ger inte hypoglykemi
Sänker HbA1c 5-10 mmol/mol
Sänker vikten (3-4 % i ettårsstudie)
Sänker blodtryck (ca 3/2 i ettårsstudie)
Kan kombineras med alla andra preparat
Subventionerat endast i kombination med Metformin
16 kr per dag
Inga långtidsstudier