Transcript Diabetesrapporten 2010

Diabetesrapporten
2010
en översikt över typ 2-diabetes
och diabetesvården i Sverige
2
Förord
”Tant Agda har fått en släng av socker.” Vem har inte hört det? Och visst var det så tidigare? Att ”socker”, eller typ 2-diabetes, sågs som en snudd på oundviklig följeslagare på
ålderns höst. Idag vet vi mer. Typ 2-diabetes kan till stora delar förebyggas och vid tidig
upptäckt och en effektiv behandling minskas inte bara det mänskliga lidandet utan
också kostnaderna för samhället.
Diabetes är en av våra vanligaste folksjukdomar och växer lavinartat i världen. Här
i Sverige beräknas 365 000 personer ha diabetes och majoriteten av dessa har typ
2-diabetes. Därtill kommer stora mörkertal med människor som lider av typ 2-diabetes
utan att veta om det. Nyligen kom de nya nationella riktlinjerna för diabetesvården.
I riktlinjerna från Socialstyrelsen betonas vikten av bättre måluppfyllelse och sänkta
blodsockervärden. Nu är det upp till vårdens olika aktörer att genomföra, följa upp och
utvärdera de nya riktlinjerna så att fler patienter får möjlighet att må bättre. Samtidigt
händer mycket annat i vården, såsom vårdval, hälsoval, patientsäkerhet och nationella
strategier. Många är de initiativ som på olika håll tas för att utveckla svensk sjukvård.
Oavsett vem som tar initiativet brukar syftet sägas vara detsamma, att stärka patientens rätt och alla patienters möjlighet att få god vård, oavsett kön, ekonomi, härkomst
eller någon annan parameter.
Som ett underlag för att arbeta med att implementera de nya nationella riktlinjerna
men också på andra sätt utveckla diabetesvården presenterar vi för andra året i rad
en rapport om diabetes. För oss på sanofi-aventis, ett ledande europeiskt hälsoföretag
och en del av svensk sjukvård, är det angeläget att på olika sätt bidra till vården. För
oss som på daglig basis har kontakt med vårdens alla delar, patienter, professionella,
beslutsfattare, är det tydligt att det behövs en dialog mellan vårdens olika aktörer, just
för att patienten ska få bästa möjliga vård. En förutsättning för dialog är att det finns
tillgänglig kunskap som visar på behoven och de aktuella utmaningarna.
Vi har i denna rapport samlat information och fakta från olika källor, bland annat
Nationella Diabetesregistret, Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting om
typ 2-diabetes och diabetesvården i Sverige. Vi ser också ett antal förbättringsområden
där insatser kan bidra till att fler patienter får en god diabetesvård.
Vår förhoppning är att rapporten, liksom vår hemsida www.insulin.se och våra andra
aktiviteter som till exempel diabetesseminarierna under politikerveckan i Almedalen
2009 och 2010, bidrar till ett samtal om hur fler patienter ska nå sina målvärden och
må bättre. Vi presenterar rapporten utifrån att vi tror att alla aktörer i vården har
mycket att bidra med för att utveckla vården. Vi ser fram emot att delta i samtalet om
hur vi tillsammans förbättrar svensk diabetesvård.
Margarita Lopez Acosta
VD sanofi-aventis
3
Innehållsförteckning
Förord...................................................................................................................................3
Innehållsförteckning........................................................................................................4
Sammanfattning...............................................................................................................5
1.1 Elva förbättringsområden för en bättre diabetesvård............................................................... 6
Inledning.............................................................................................................................7
Vad är diabetes?...............................................................................................................7
3.1 Orsaker till diabetes............................................................................................................................ 8
3.2 Symptom . ............................................................................................................................................. 9
3.3 Komplikationer..................................................................................................................................... 9
3.4 Behandling............................................................................................................................................ 10
4 Kostnader för typ 2-diabetes ......................................................................................13
5 Patientgruppen med typ 2-diabetes .........................................................................14
5.1 Män och kvinnor.................................................................................................................................. 14
5.2 Utbildningsnivå.................................................................................................................................... 15
5.3 Ursprung................................................................................................................................................ 16
5.4 Regionala skillnader .......................................................................................................................... 17
5.5 Hälsa....................................................................................................................................................... 18
6 Diabetesvården i Sverige................................................................................................19
6.1 Nya nationella riktlinjer..................................................................................................................... 19
6.2 Nationella Diabetesregistret............................................................................................................ 20
6.2.1 HbA1c..................................................................................................................................... 22
6.2.2 Blodtryck................................................................................................................................. 23
6.2.3 LDL-kolesterol........................................................................................................................ 24
6.2.4 Totalkolesterol........................................................................................................................ 25
6.2.5 Rökning................................................................................................................................... 26
6.3 Öppna Jämförelser.............................................................................................................................. 27
6.3.1Landstingsjämförelse.................................................................................................................. 27
6.4 Diabetesindex....................................................................................................................................... 29
6.5 Euro Health Consumer Index............................................................................................................ 29
7 Kunskap om diabetes hos patienterna . ....................................................................30
8 Patienternas kontakt med vården................................................................................31
9 Förebyggande vård...........................................................................................................32
10 Screening............................................................................................................................33
Ordlista................................................................................................................................35
1
2
3
4
1 Sammanfattning
Diabetes är en folksjukdom och i Sverige lever 365 000 personer med sjukdomen. Av
dessa har cirka 90 procent typ 2-diabetes. Typ 2-diabetes är en allvarlig och progressiv
sjukdom men med tidiga insatser går det att minska både det mänskliga lidandet och
kostnaderna som sjukdomen för med sig. Enligt en svensk hälsoekonomisk studie från 2009
så var den totala kostnaden för typ 1- och typ 2-diabetes år 2005 8,95 miljarder kronor.
De riskfaktorer som har störst betydelse för att utveckla typ 2-diabetes är övervikt,
fetma och fysisk inaktivitet. Typ 2-diabetes är något vanligare bland män än kvinnor
och hälften av de som är drabbade är i yrkesverksam ålder. Risken att få typ 2-diabetes
påverkas av social grupp, utbildningsnivå och bostadsort. Typ 2-diabetes är i dag dubbelt så vanligt bland lågutbildade som bland högutbildade och det är idag vanligare att
få typ 2-diabetes för den som är låginkomsttagare och utlandsfödd än för den som är
höginkomsttagare och född i Sverige
Få sjukdomar kan orsaka så många följdsjukdomar som typ 2-diabetes. Att hålla blodsockret på en stabil nivå är viktigt för att förhindra akuta och långsiktiga komplikationer. Tyvärr är det enligt Nationella Diabetesregistret (NDR) många patienter som inte
når sina behandlingsmål. Om typ 2-diabetes inte behandlas eller missköts kan sjukdomen leda till hjärt-kärlsjukdomar inklusive stroke, njursjukdom, nervskador, synnedsättning, sårbildning och amputation.
I januari i år kom Socialstyrelsen ut med nya Nationella riktlinjer för diabetesvården i
Sverige. I de nya riktlinjerna betonas vikten av att hjälpa patienterna med typ 2-diabetes att ändra de levnadsvanor som är negativa för sjukdomen. För att få kunskap om
sin risksituation och för att förhindra att sjukdomen förvärras krävs tillgänglighet och
regelbundna kontakter med det vårdteam som tillsammans med patienten ansvarar för
behandlingen. Eftersom de allra flesta patienter med typ 2-diabetes behandlas i primärvården behöver kontakten och uppföljningen med utbildad diabetespersonal öka i
framför allt primärvården. Sveriges patienter med diabetes har, enligt en undersökning,
färre vårdkontakter än diabetiker i något annat europeiskt land.
I dag har hälften av alla patienter som får sin typ 2-diabetesdiagnos redan någon sorts
diabeteskomplikation, till exempel ögonbottenförändring eller hjärt-kärlsjukdom. Små
livsstilsförändringar, som minskad vikt och ökad motion kan innebära stora skillnader i
risken att utveckla typ 2-diabetes. Socialstyrelsen skriver i de nya nationella riktlinjerna
att hälso- och sjukvården bör genomföra opportunistisk screening hos individer som
löper ökad risk att utveckla typ 2-diabetes. De skriver också att intensivbehandling av
typ 2-diabetes har visat sig mest effektiv för att förebygga diabeteskomplikationer om
den påbörjas redan vid diagnos. Genom ett utbyggt screeningprogram för typ 2-diabetes skulle det gå att ändra dagens förhållande, där patienter med typ 2-diabetes i
genomsnitt har levt med sjukdomen i åtta år innan han eller hon får sin diagnos.
5
NDR är världens största register för personer med diabetes. Registret baseras på frivillig rapportering av landets primärvårdsenheter och medicinkliniker och variationen i
landet är därmed stor. I dagsläget finns cirka 60 procent av det uppskattade antalet
personer med diabetes i Sverige med i registret. Deltagandegraden i primärvården var
för år 2008 störst i Gävleborg med 75 procent. Uppsala (24,7 procent), Stockholm (32,1
procent) och Västmanland (36 procent) ligger i botten. För att få en god bild av diabetespatienternas måluppfyllelse är det avgörande att inrapporteringen till NDR ökar. Detta
är ett viktigt steg i arbetet med att utveckla svensk diabetesvård till den bästa i världen.
1.1 Elva förbättringsområden för en bättre diabetesvård
Det är tydligt att det i svensk diabetesvård finns flera förbättringsområden. Nedan
följer elva områden där det finns möjligheter att genom olika insatser skapa en förbättring för den enskilda patienten och diabetesvården i stort.
1.
Behandla typ 2-diabetes tidigare. Som framgår av de nationella riktlinjerna bör
behandlingen från debuten av typ 2-diabetes ha som mål att nå bästa möjliga
blodsockernivå (HbA1c) genom intensivbehandling
2.
Tidig och effektiv behandling bör belönas av staten och landstingen
3.
Lägg in kvalitetskriterier för diabetesvården som styrmedel i vårdvalet
4.
Fler patienter med typ 2-diabetes bör få stöd och kunskap av sjukvården för att
nå sina behandlingsmål och sänka blodsockervärdet. Gruppundervisning ledd av
pedagogiskt utbildad diabetessköterska är en metod att nå detta
5.
Vården bör i mindre omfattning bero på var man bor eller på socioekonomiska
faktorer. Alla patienter med diabetes ska få högkvalitativ vård och hög tillgänglighet till vården
6.
Varje person med diabetes bör garanteras regelbunden kontroll och uppföljning
av sin sjukdom, hos läkare och diabetessjuksköterska, i den omfattning som behövs för att säkerställa en god vård. Ett garanterat antal besök per år hos läkare
eller diabetessköterska bör övervägas
7.
Screening för typ 2-diabetes bör övervägas för att tidigt i sjukdomsförloppet
kunna påbörja livsstilsförändringar och en effektiv behandling
8.
Säkerställ att det finns effektiva metoder för att införa och följa upp de nya
nationella riktlinjerna för diabetesvården
9.
Överväg att ta fram en nationell diabetesstrategi och regionala diabetesstrategier
i varje landsting/region
10. Överväg obligatorisk inrapportering till Nationella Diabetesregistret och verka för
att det Nationella Diabetesregistret används som en resurs i ett förbättrat kvalitetsarbete i diabetesvården
11. Samla alla aktörer, till exempel skola, arbetsgivare, facket, vården, politiken,
näringslivet och andra, för gemensamma och verkningsfulla insatser för att
förebygga typ 2-diabetes
6
2 Inledning
Diabetes är en av de stora folksjukdomarna och allt fler drabbas. Typ 2-diabetes är den
vanligaste typen av diabetes och utgör cirka 85-90 procent av diabetesfallen. Över en
miljon människor i Sverige, mer än 15 procent av befolkningen, bär på arvsanlag för
att utveckla typ 2-diabetes1. Även våra levnadsvanor, med ett alltmer stillasittande liv
och ökad övervikt, anses spela en viktig roll vid uppkomsten av typ 2-diabetes. Det är
få sjukdomar som kan orsaka så många följdsjukdomar som typ 2-diabetes och sjukdomen kan även ofta påverka livskvalitet och livslängd negativt. Typ 2-diabetes kostar
samhället stora summor, både i direkta och indirekta kostnader. Enligt en svensk hälsoekonomisk studie från 2009 så var den totala kostnaden för diabetes år 2005 8,95
miljarder kronor2.
Det finns regionala och socioekonomiska skillnader i diabetesvården idag. Risken att få
typ 2-diabetes påverkas av social grupp, utbildningsnivå och bostadsort. Typ 2-diabetes
är i dag dubbelt så vanligt bland lågutbildade som bland högutbildade och det är idag
vanligare att få typ 2-diabetes för den som är låginkomsttagare och utlandsfödd än för
den som är höginkomsttagare och född i Sverige.
Ambitionen med denna rapport är att ge en översikt över sjukdomen och vilka komplikationer som sjukdomen på sikt leder till. Rapporten redogör även för de konsekvenser
som det ökade antalet insjuknande får för både de personer som drabbas och samhället
i stort. Typ 2-diabetes utgör idag ett globalt hot mot folkhälsan och detta faktum ställer höga krav på hälso- och sjukvården.
3 Vad är diabetes?
Diabetes eller diabetes mellitus, är egentligen inte en utan flera olika sjukdomar med
den gemensamma nämnaren att blodsockret är för högt. Diabetes är en ämnesomsättningssjukdom, det vill säga en störning i kroppens omhändertagande av framför
allt det socker (glukos) vi får i oss när vi äter. Orsaken till detta är att kroppen inte förmår producera tillräcklig mängd av det livsnödvändiga hormonet insulin, som håller
sockerämnesomsättningen i balans. Diabetes är en folksjukdom och idag räknar man
med att det i Sverige finns 365 000 människor med sjukdomen3.
Av Sveriges 365 000 diabetiker är det bara ungefär 40 000 människor, 10 till 15 procent, som har typ 1-diabetes. Typ 1-diabetes drabbar främst unga och innebär att de
insulinproducerande cellerna i bukspottskörteln gått förlorade efter en attack från
kroppens egna immunsystem. Detta leder till avsaknad av kroppens eget insulin vilket
gör att blodsockret stiger. Typ 1-diabetes måste behandlas med insulin i flerdos eller
med en så kallad insulinpump.
1
2
3
www.diabetes.se (100308)
Bolin K. et al, Diabetic Medicine 2009, 26, 928-934
Socialstyrelsen – Folkhälsorapport 2009, sid 226
7
Typ 2-diabetes, som utgör de övriga cirka 85-90 procenten av diabetesfallen, kännetecknas av att kroppens olika celler blir mindre känsliga för insulin och man drabbas av
så kallad insulinresistens. Trots att det kommer mer insulin från bukspottskörteln räcker
det inte till. Blodsockret tas då inte upp av kroppens celler, utan istället ökar halten av
socker i blodet. Risken att insjukna i typ 2-diabetes ökar markant ju äldre man blir eftersom kroppens egen insulinproduktion avtar med stigande ålder. Bland dem som är
över 75 år räknar man med att cirka 10 procent har typ 2-diabetes4.
Vid prediabetes, som är ett förstadium till typ 2-diabetes, kan man väsentligt förhindra
eller fördröja utvecklingen till typ 2-diabetes med hjälp av livsstilsåtgärder såsom rätt
kost, ökad fysisk aktivitet, viktnedgång och rökstopp. Men med tiden kräver sjukdomen
farmakologisk behandling, inledningsvis med tabletter med sedan även med insulin.
För att minska risken för komplikationer är behandling av blodtryck och blodfetter lika
viktigt som att hålla ned blodsockret5. Omkring 75 procent av de diabetespatienter över
18 år som behandlades med diabetesläkemedel år 2007 fick även blodtryckssänkande
läkemedel. Av de patienter som var över 40 år behandlandes cirka 54 procent med
blodfettssänkande medicin6.
3.1 Orsaker till diabetes
Orsakerna till att man drabbas av typ 1-diabetes är inte helt klarlagda, men känt är att
ärftlighet är en bidragande faktor, kombinerat med virusinfektioner i tidig barndom.
Andra faktorer som spelar in är exempelvis snabb tillväxt och viktökning under fosterlivet och den tidiga barndomen7.
Typ 2-diabetes är till stor del en ärftlig sjukdom och den är faktiskt mer ärftlig än typ
1-diabetes. Personer med typ 2-diabetes bär ofta på en viss typ av gener som innebär
att personen i fråga är mycket känsligare för en ohälsosam livsstil. Lever man ”osunt”
vaknar en del av dessa gener till liv och kan då starta en sjukdomsprocess i kroppen. En
stor del av de som insjuknar i typ 2-diabetes är överviktiga och fetma är en orsak till
att insulinkänsligheten minskar och bukspottskörteln behöver producera mer insulin.
Överviktiga som inte drabbas av typ 2-diabetes har förmågan att öka produktionen
av insulin till den nivå som krävs vid övervikt. Nivåer som är 5 till 10 gånger över det
normala krävs för att blodsockernivån ska hållas på en rimlig nivå trots den nedsatta
känsligheten i cellerna som övervikten medför. Har man anlag för diabetes klarar kroppen inte av detta.
Typ 2-diabetes är en allvarlig progressiv sjukdom som kräver betydande vårdinsatser
och förutom höga samhällskostnader medför sjukdomen också ett stort lidande, ökad
sjuklighet och ibland för tidig död hos patienterna.
4
5
6
7
www.diabetes.se (100308)
Socialstyrelsen – Folkhälsorapport 2009, sid 227
Sveriges Kommuner och Landsting – Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och
effektivitet 2008, sid 85
Socialstyrelsen – Folkhälsorapport 2009, sid 229
8
3.2 Symptom
Symptomen för de båda diabetestyperna är trötthet, ökad törst, ökad hunger och stora
urinmängder. Vad som skiljer de två typerna åt är att insjuknandet för typ 1-diabetes
ofta sker på bara några veckor där patienten ofta tvingas uppsöka akutsjukvård medan
typ 2-diabetes ofta kommer smygande över en längre tid.
Eftersom insjuknandet vid typ 2-diabetes sker över en längre period finns det idag
många svenskar som går omkring med för högt blodsocker utan att veta om det. Det
är relativt vanligt att diagnosen ställs hos personer som ännu inte fått några symptom
alls av sin sjukdom. Screeningundersökningar visar att ungefär hälften av alla personer
med typ 2-diabetes i befolkningen inte vet om att de har sjukdomen8. Typ 2-diabetes
upptäcks ofta i samband med hälsokontroller genom ett blodprov. Det är också vanligt
att diagnosen typ 2-diabetes ställs på hjärtintensiven då patienten redan fått sin första
hjärtinfarkt. Samhället skulle spara mycket på att upptäcka förhöjda blodsockervärden
i tid för att säkerställa att patienterna får behandling som ger kontroll över blodsockret
vilket i sin tur minskar risken för att drabbas av komplikationer.
3.3 Komplikationer
Komplikationerna vid diabetes är många och allvarliga och leder till stora samhällskostnader när de måste behandlas. Listan över de komplikationer som är förknippade
med diabetes är lång:
•
•
•
•
•
•
•
Kardiovaskulär sjukdom
Fotkomplikationer
Nervskador
Njursjukdom
Synnedsättning
Sexuell funktionsstörning
Tandköttsproblem
De vanligaste komplikationerna som följer av själva sjukdomen är både för höga och
för låga blodsockervärden. För lågt blodsocker (hypoglykemi) kan leda till hunger,
svettningar och darrningar. Sjunker blodsockernivån mycket lågt förlorar personen
medvetandet. Detta är mycket allvarligt eftersom hjärnan kan ta skada av alltför låga
blodsockervärden. Hypoglykemier kan förekomma vid överdosering av vissa tabletter
som sänker blodsockret och/eller vid insulinbehandling.
För högt blodsockervärde (hyperglykemi) uppstår om patienten exempelvis inte får tillräckligt mycket insulin i förhållande till hur mycket maten höjer blodsockret. De direkta
effekterna av detta är törst, trötthet och ökad urinmängd. På lång sikt kan för högt
blodsocker leda till mikro- och makrovaskulära komplikationer.
8
Socialstyrelsen – Folkhälsorapport 2009, sid 226
9
Skador i de små blodkärlen (mikrovaskulära) drabbar framför allt ögon, nerver och njurar. Skador i de stora blodkärlen (makrovaskulära) visar sig i form av ökad risk för hjärtinfarkt och stroke. Hjärtinfarkt och stroke är de vanligaste dödsorsakerna för personer
med typ 2-diabetes9. Två tredjedelar av dem som drabbas av sin första hjärtinfarkt har
diabetes och av dem är det hälften som inte har en aning om att de har sjukdomen10.
Cirka 20 procent av dem som vårdas för hjärtinfarkt har konstaterad diabetes. Nya
data talar för att patienter med typ 2-diabetes löper samma risk att drabbas av hjärtkärlsjukdom som icke-diabetiker med redan utvecklad kranskärlssjukdom. Detta har lett
till att Läkemedelsverket lyft upp typ 2-diabetes till samma risknivå som genomgången
hjärtinfarkt11.
Flera av komplikationerna vid långvarig diabetes, både typ 1- och typ 2, uppstår i nervsystemet. När nervfunktion och känsel i ben försämras ökar risken för fotsår. Att det
just är nerver i ben som skadas vid diabetes beror på att långa nerver är mer sårbara än
korta12. När känseln försämras är risken större att patienten drabbas av småsår på fötterna som exempelvis skavsår. Bland patienter med typ 2-diabetes uppgår frekvensen
av fotsårsdrabbade till 3 till 8 procent. Detta leder i värsta fall till amputation och hälften av alla amputationer som sker i västvärlden görs på diabetiker13. Störst betydelse
för huruvida nerverna skadas har blodsockerförhöjningen och hur länge man har varit
sjuk.
3.4 Behandling
Det övergripande målet för behandling av typ 2-diabetes är att förhindra akuta och långsiktiga komplikationer samt att hjälpa patienten att upprätthålla en god livskvalitet14.
Detta uppnås främst genom att hålla blodsockervärdet på en så stabil nivå som möjligt
och att minska risken för högt blodtryck och blodfettsrubbningar. I publicerade guidelines
från europeiska och amerikanska diabetesorganisationer poängteras vikten av tidig intervention, en hög måluppfyllelse och att patienterna träffas sin läkare var tredje månad. Vid
en tät kontakt med vården minimeras risken att personer med typ 2-diabetes går lång tid
med för höga blodsockervärden vilket minskar risken för senkomplikationer15.
Typ 2-diabetes är en aktiv sjukdom som försämras över tiden och kräver en effektiv och
målinriktad behandling. I ett tidigt skede kan man motverka följderna av typ 2-diabetes
med hjälp av livsstilsförändringar. Flera stora studier har visat att risken att utveckla typ
2-diabetes från nedsatt blodsockertolerans kan minska med 50 procent med hjälp av
9
10
11
12
13
14
15
Socialstyrelsen – Folkhälsorapport 2009, sid 202
Medicinsk Vetenskap 2009:1
www.diabetes.se/Templates/Extension____3105.aspx (100309)
www.diabetes.se/Templates/Extension____3108.aspx (100309)
www.lthalland.se/lth_templates/manualpage____8465.aspx (100309)
Socialstyrelsen – Hälso och sjukvårdsrapport 2009, sid 367
Nathan et al, Diabetes Care 2009;32:193-203
10
åtgärder som rör mat och motion och som leder till viktminskning16. Men när förändrade
kost- och motionsvanor inte ger tillräcklig effekt måste läkemedel sättas in för att sänka
blodsockernivån.
Det finns en mängd olika typer av läkemedel för behandling av typ 2-diabetes. En grov
uppdelning kan göras mellan tabletter och insulin. Tabletterna fungerar blodsockersänkande antingen genom att öka insulinkänsligheten, bidra till en fördröjning av sockerupptagningen från tarmen eller genom att stimulera kroppens egen produktion av insulin.
Vid typ 1-diabetes behövs alltid insulinbehandling och även vid typ 2-diabetes är det
vanligt att tillföra insulin. Eftersom typ 2-diabetes har ett fortskridande förlopp behöver
många patienter med tiden insulin. Insulinbehandling är det mest effektiva sättet för att
uppnå ett bra blodsockervärde hos de flesta patienterna17. Tillförseln av insulin sker genom
en injektion i underhudsfettet, antingen på magen eller i låret. Detta är något patienten
kan sköta själv och sprutan liknar oftast en penna med mycket tunn nål som innehåller insulindoser för flera dagar. Man skiljer på snabbverkande insulin (måltidsinsulin) och
långverkande insulin (basinsulin). Basinsulin ska ha en låg och jämn blodsockersänkande
effekt över hela dygnet, medan måltidsinsulinets uppgift är att ta hand om den förhöjning
av blodsockret som sker efter en måltid och tas därför i regel tre gånger per dag. Det finns
även en kombination av bas- och måltidsinsulin som kallas för mixinsulin.
Vid typ 2-diabetes använder många en kombination av tabletter och insulin. Ibland räcker
det med en kombination av basinsulin och tabletter, men i vissa fall behövs även måltidsinsulin. Efter en tids sjukdom behövs ofta behandling med insulin för att åstadkomma
en god blodsockernivå. Cirka hälften av patienterna med typ 2-diabetes behandlas med
insulin efter tio år18. Diagrammet nedan visar hur diabetesbehandlingen i primärvården
förändras över tid. Under de första åren med sjukdomen spelar en förändrad kost en stor
roll i behandlingen och behovet av farmakologisk behandling är mindre. Efter cirka femton
år med sjukdomen är mer än 90 procent av behandlingen farmakologisk.
100
90
5,3
5,3
8,7
80
70
14,3
43,9
28,3
37,3
37
28,7
16,4
Diabetesbehandling
i primärvård,
uppdelat i intervall
om fem år efter
sjukdomstidens
längd (duration).
60
Kost enbart
24,6
54,7
% 50
35,1
52,1
40
30
45,5
Tabletter och insulin
32
20
22,9
22,3
10
10,1
5–9
10–14
15,4
6,1
4,9
3,8
15–19
20–24
25+
0
0–4
Insulin enbart
Tabletter enbart
45,2
Behandling enligt duration (år)
16
17
18
Socialstyrelsen – Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010, sid 7
Nathan et al, Diabetes Care 2009;32:193-203
Socialstyrelsen – Hälso och sjukvårdsrapport 2009, sid 367
11
Diabetes var den första sjukdomen för vilken Socialstyrelsen utformade nationella riktlinjer
för vård och behandling. Hösten 2006 påbörjades en genomgripande revision av 1999års riktlinjer och den nya slutgiltiga versionen publicerades i januari 2010. Enligt de nya
riktlinjerna rekommenderar Socialstyrelsen intensiv blodsockersänkande behandling vid
nyupptäckt typ 2-diabetes utan känd hjärt-kärlsjukdom för att uppnå bästa möjliga blodsockerkontroll19.
Diabetes orsakar stora samhällskostnader och det beror framför allt på sjukdomens komplikationer som leder till lidande för den enskilde patienten, sjukskrivning och behov av
omsorg och sjukvård. Det finns idag ett starkt vetenskapligt underlag som talar för att
diabeteskomplikationerna kan fördröjas eller förhindras genom att brett angripa de riskfaktorer som är starkast förknippade med uppkomst av diabeteskomplikationer i de små
och stora blodkärlen20.
En god blodsockerkontroll, med ett HbA1c-värde under 6 procent21 (ett mått på genomsnittlig blodsockernivå de senaste sex till åtta veckorna), har stor betydelse för hjärt-kärlprevention vid både typ 1- och typ 2-diabetes. En god glukoskontroll förhindrar också i än
högre grad mikrovaskulära komplikationer, skador i mindre kärl i till exempel ögonbottnar,
nerver och njurar. När de minsta kärlen under en lång tid utsätts för högt blodsocker orsakas förändringar i ögonbotten som kan påverka synen, njurskador som leder till behov av
dialys och nervskador som bland annat har starkt samband med uppkomsten av svårläkta
fotsår som i värsta fall kan leda till amputation22.
Viktigt att tänka på är att mikrovaskulära komplikationer kan leda till makrovaskulära
komplikationer det vill säga skador i större kärl som leder till hjärtinfarkt och stroke. Den
åderförkalkning som drabbar de större kärlen förlöper snabbare vid diabetes och leder till
minst en fördubblad risk för stroke, hjärtinfarkt och nedsatt cirkulation i benen23.
19
20
21
22
23
Socialstyrelsen – Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010, sid 8
Socialstyrelsen – Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010, sid 24
HbA1c mäts i procent medan blodsockernivån mäts i millimol per liter
Socialstyrelsen – Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010, sid 24
Socialstyrelsen – Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010, sid 24
12
4 Kostnader för typ 2-diabetes
Antalet hälsoekonomiska utvärderingar av kostnaden för typ 2-diabetes är tämligen
begränsade. Det finns ingen svensk publicerad kostnadskartläggningsstudie för typ
2-diabetes där indirekta kostnader tas med. Med indirekta kostnader menas produktionsbortfall på grund av sjukpenning (tidigare sjukskrivning) och sjuk- och aktivitetsersättning (tidigare förtidspension). De indirekta kostnaderna utgör ofta den största
kostnadsposten för samhället.
I en svensk hälsoekonomisk studie från 200924 har den totala samhällsekonomiska
kostnaden för diabetes uppskattats, det vill säga både indirekta kostnader (produktionsbortfall på grund av förtidspension och förtida död) och direkta kostnader
(sluten-, öppenvård samt läkemedel). Kostnaderna i studien berör både typ 1- och typ
2-diabetes. Att kostnaderna inte är uppdelade på de två diagnoserna beror på att det
saknas indelning i dessa två diagnoser i diverse register som användes för studien.
Författarna uppskattar i studien att cirka 10 procent av patienterna är typ 1-diabetiker. Den totala kostnaden för typ 1- och typ 2-diabetes var år 2005 till 8,95 miljarder
kronor (EUR 920 000 000). I studien stod hälso- och sjukvård för 37 procent av den
uppskattade kostnaden år 2005. Den uppskattade diabetesrelaterade kostnaden för
hälso- och sjukvård motsvarade 1,4 procent av de totala hälsovårdsutgifterna i Sverige
år 2005.
Typ 2-diabetes skapar stora samhällskostnader och det beror framförallt på sjukdomens komplikationer. I en studie, som är från år 200025, har en patient som ännu inte
har utvecklat några komplikationer en årlig sjukvårdskostnad på cirka 16 000 kronor,
vilket kan jämföras med en kostnad på cirka 50 000 kronor för en patient med både
mikro- och makrovaskulära komplikationer. Diagrammet nedan visar kostnaderna per
patient, år och vilken typ av komplikation som patienten har, till exempel mikrovaskulära, makrovaskulära eller både mikro- och makrovaskulära.
Inga komplikationer
(k) 60 000
50 000
Mikrovaskulära
40 000
Makrovaskulära
30 000
Både makro- och
mikrovaskulära
20 000
Källa: Henriksson, F. et al,
Journal of Internal Medicine 2000;
248:387–396
10 000
0
Kostnad/Patient/År
24
25
Bolin K. et al, Diabetic Medicine 2009, 26, 928-934
Henriksson F. et al, Journal of Internal Medicine 2000;248:387-396
13
Diabetes fortsätter att öka i världen och allt talar för att vi inom kort ser bevis för att
det även ökar i Sverige. Diabetiker lever allt längre och vid en längre tids sjukdom ökar
behovet av effektiva blodsockersänkande behandlingar med insulin. Behandling med
insulin innebär initialt en ökad kostnad men målet med den svenska diabetesvården är
att förhindra akuta och långsiktiga komplikationer och att behålla en hög livskvalitet.
Att acceptera ett för högt HbA1c-värde under en längre tid genom att vänta alltför
länge med insulininsättning är inte något att eftersträva för varken patient eller samhälle. En tidigarelagd och intensifierad vård för diabetespatienter, som minskar risken
för komplikationer, torde rimligen innebära stora ekonomiska vinster på sikt, trots den
ökade kostnaden initialt. Nedanstående diagram visar fördelningen av de direkta kostnaderna för typ 2-diabetes i Sverige.
LÄKEMEDEL
orala antidiabetika
blodfettssänkande
insulin
blodtryckssänkande
övriga
2%
2%
3%
7%
13%
Läkemedel
27%
Sjukhusinläggning
42%
Läkarbesök,
sjuksköterskebesök
och provtagning
31%
Källa: Jönsson et al, Diabetologica 2002;45:5-12
Det finns idag ett starkt vetenskapligt stöd för att diabeteskomplikationer kan fördröjas
eller förhindras genom att brett angripa de riskfaktorer som är starkast förknippade
med uppkomsten av komplikationer i både de små och stora blodkärlen. När de minsta
blodkärlen under lång tid utsätts för högt blodsocker orsakas förändringar i ögonbottnar som kan påverka synen, njurskador och leder till behov av dialys och nervskador
som bland annat har ett starkt samband med uppkomsten av svårläkta fotsår som i
värsta fall kan leda till amputation. De stora blodkärlen drabbas i sin tur av åderförkalkning som går snabbare vid diabetes och som leder till minst fördubblad risk för stroke,
hjärtinfarkt och nedsatt cirkulation i benen26.
5 Patientgruppen med typ 2-diabetes
5.1 Män och kvinnor
Enligt Nationella Diabetesregistret har omkring fyra procent av befolkningen diabetes27.
Denna siffra är något lägre än de siffror, fem procent av kvinnorna och sju procent av
männen i åldern 18 till 84 år, som rapporteras i Folkhälsoinstitutets nationella folk26
27
Socialstyrelsen – Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010, sid 24
Årsrapport 2008 års resultat, Nationella Diabetesregistret, sid 9
14
hälsoenkät år 2007. Utöver de kända fallen antas lika många personer ha sjukdomen
utan att ännu ha fått diagnosen28.
Typ 2-diabetes är något vanligare bland män än kvinnor och hälften av dem är i yrkesverksamma åldrar. Före 50 till 60 års ålder får betydligt fler män än kvinnor typ 2-diabetes, det vill säga insjuknandet sker tidigare. I den äldre befolkningen utjämnas
förekomsten av diabetes, delvis beroende på att kvinnor med diabetes lever längre29.
Kvinnor som får graviditetsdiabetes däremot är en särskild högriskgrupp för diabetes,
särskilt under de fem första åren efter graviditeten30.
5.2 Utbildningsnivå
Typ 2-diabetes kallas ofta en välfärdssjukdom. Detta begrepp är dock något missvisande eftersom sjukdomen ofta drabbar ekonomiskt och socialt utsatta. Typ 2-diabetes
är mer förekommande hos arbetare och tjänstemän på låg nivå än vad det är hos tjänstemän på mellannivå och högre nivå. Detta gäller för både män och kvinnor. Sett till
utbildningsnivå är typ 2-diabetes dubbelt så vanligt bland lågutbildade personer som
för personer med hög utbildning31. Denna bild bekräftas av en SIFO-undersökning som
genomfördes av Svensk Förening för Sjuksköterskor i Diabetesvård under 200832. Undersökningen visar på socioekonomiska skillnader bland typ 2-patienterna. I gruppen
”arbetare” fick 38 procent diagnosen när de var under 45 år medan endast 20 procent i
gruppen ”tjänstemän” konstaterades med typ 2-diabetes när de var under 45 år. Medelåldern för insjuknande var i gruppen arbetare 45,8 år och för tjänstemän 52,0 år.
De riskfaktorer som har störst betydelse för att utveckla typ 2-diabetes är övervikt,
fetma, fysisk inaktivitet, rökning och hög alkoholkonsumtion. Dessa beteenden är
vanligare i lägre socioekonomiska grupper och bland lågutbildade.
Enligt Folkhälsoinstitutets folkhälsoenkät, från år 2007, är typ 2-diabetes vanligare
bland ekonomiskt utsatta det vill säga de som har haft en ekonomisk kris, har en låg
inkomst eller saknar kontantmarginal33. Manliga arbetares risk för att få typ 2-diabetes
är dubbelt så stor som kvinnliga tjänstemän på mellannivå eller högre. Kvinnor med
högre utbildning löper mindre än hälften så stor risk att drabbas av typ 2-diabetes som
lågutbildade män.
28
29
30
31
32
33
Socialstyrelsen – Hälso och sjukvårdsrapport 2009, sid 367
Socialstyrelsen – Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010, sid 16
Socialstyrelsen – Folkhälsorapport 2009, sid 226
Socialstyrelsen – Folkhälsorapport 2009, sid 229
SIFO International Research - En släng av socker – Kunskap bland typ 2-diabetiker 2008
Statens Folkhälsoinstitut - Resultat från Folkhälsoenkäten 2007, sid 11
15
Procent
Socioekonomisk grupp
5
5
4
4
3
3
2
2
1
1
0
Män
Kvinnor
Arbetare
Lägre tjänstemän
Mellan och högre tjänstemän
Utbildningsnivå
Procent
0
Män
Kvinnor
Låg utbildning
Mellanutbildning
Hög utbildning
Andelen diabetiker i olika socioekonomiska grupper, efter utbildningsnivå, åren 1996–2002
(åldersstandardiserade värden). Källa: Undersökningen av levnadsförhållanden, SCB
5.3 Ursprung
Det förekommer även skillnad i vilka som drabbas av typ 2-diabetes beroende på
härkomst. Utlandsfödda svenskar insjuknar i typ 2-diabetes i högre utsträckning och
vanligast är typ 2-diabetes bland män födda utanför Europa. Enligt Folkhälsorapporten
2009 är typ 2-diabetes tre gånger så vanligt bland svenskar som är födda i utomeuropeiska länder än bland infödda svenskar34. Detta tros ha delvis genetiska förklaringar
så som anlag, risk för övervikt samt utveckling av bukfetma. Folkhälsorapporten pekar
även på utlandsföddas levnadsvillkor i Sverige som kan karakteriseras av viss social utsatthet.
Trots att invandrargruppen är ytterst heterogen vad gäller utbildningsnivå visar Folkhälsorapporten att utlandsfödda generellt har sämre hälsa än infödda svenskar. De
invandrade kvinnorna är betydligt sjukare än männen. De har högre BMI (Body Mass
Index), mer bukfetma, mer ofördelaktiga blodfetter och mindre fysisk aktivitet än
svenskfödda kvinnor. Dessa riskfaktorer är starkt förknippade med ökad risk att drabbas
av typ 2-diabetes.
Cirka 30 000 personer födda utanför Norden har idag diabetes som behandlas med
läkemedel35. Att hantera en sjukdom, som så starkt inbegriper förändringar i livsstilen,
i en ny kulturell miljö ställer stora krav på diabetessjukvården. Att sjukvården kan förmedla information, uppföljning och utbildning mot dessa individer blir en mycket viktig
uppgift.
34
35
Socialstyrelsen – Folkhälsorapport 2009, sid 229
Socialstyrelsen – Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010, sid 17
16
Män
Procent
6
6
5
5
4
4
3
3
2
2
1
1
0
0
Sverige
Kvinnor
Procent
Övriga Norden
Övriga Europa
Utanför Europa
Diabetesförekomst efter födelseland, män och kvinnor 16–84 år, åren 1996–2003
(åldersstandardiserade värden).
Källa: Undersökningen av levnadsförhållanden, SCB
5.4 Regionala skillnader
Det finns även vissa regionala skillnader i utbredningen av typ 2-diabetes i Sverige.
Bland kvinnor är typ 2-diabetes vanligast i Jönköpings län, Kalmar Län, Dalarna,
Västernorrland, Norrbotten och Gävleborg. Bland män är typ 2-diabetes mer förekommande i Örebro län och Kalmar län än i övriga Sverige. Någon fastslagen förklaring till
skillnaderna finns inte men de regionala variationerna stämmer överens med fetmans
spridning.
Män
Kvinnor
Södermanland
Halland
Skåne
Gävleborg
Gotland
Norrbotten
Stockholm
Kronoberg
RIKET
Jämtland
Västmanland
Värmland
Blekinge
Uppsala
Västerbotten
Västernorrland
Östergötland
Västra Götaland
Dalarna
Jönköping
Kalmar
Örebro
Gotland
Västermanland
Halland
Blekinge
Skåne
Värmland
Västra Götaland
Stockholm
Jämtland
Kronoberg
RIKET
Östergötland
Västerbotten
Örebro
Södermanland
Uppsala
Gävleborg
Norrbotten
Västernorrland
Dalarna
Kalmar
Jönköping
0%
1%
2%
3%
4%
5%
0%
1%
2%
3%
4%
5%
Diabetesförekomst bland män och kvinnor efter län, åren 1980–2002 (åldersstandardiserade värden).
Källa: Undersökningen av levnadsförhållanden, SCB
17
5.5 Hälsa
Typ 2-diabetes orsakas av en samverkan mellan genetiska faktorer och miljöfaktorer.
Övervikt och fysisk inaktivitet är de viktigaste riskfaktorerna. Över 80 procent av personer med typ 2-diabetes har övervikt (BMI över 25) eller fetma (BMI över 30) som bidrar
till högt blodsocker, blodfettsrubbningar och högt blodtryck36. Övervikt och fetma är
vanligare bland män, där andelen var 81 procent, än bland kvinnor som hade en andel
på 62 procent som led av övervikt eller fetma i SIFO-undersökningen.
I dag använder man allt mer midjemåttet för att bedöma den hälsorisk som är kopplad
till en persons övervikt. Fettet på magen har visat sig vara förknippat med flera hälsorisker som högt blodtryck, högt kolesterol och typ 2-diabetes. Personer med typ 2-diabetes har ofta ett högt midjemått. Medelvärdet i Nationella Diabetesregistret (NDR) år
2008 var 99,7 cm för kvinnor och 105,8 för män som behandlades inom primärvården
(målvärdet för midjemått är 80 cm för kvinnor respektive 94 cm för män)37. Utöver
övervikt och fetma lider, enligt NDR, gruppen med typ 2-diabetes också av andra samtidiga sjukdomar. De vanligaste samtidiga sjukdomarna är högt blodtryck och höga
blodfetter. Andelen patienter inom primärvården som behandlas med blodfettssänkande läkemedel var 2008 60,2 procent. Motsvarande siffra för patienter som inom
primärvården behandlas mot högt blodtryck är 80 procent38.
För patienter inom primärvården har medelvärdet för HbA1c de senaste åtta åren sjunkit från 6,5 procent till 6,1 procent39. Trots denna positiva trend är det bara 50 procent
av patienterna inom primärvården som uppnår målet med ett HbA1c under 6 procent.
På medicinklinikerna är dessvärre siffran ännu lägre40.
Cirka 60 procent av landets diabetespatienter var registrerade i NDR år 2008. Deltagandegraden varierar dock fortfarande kraftigt i de olika landstingen. Gävleborg har mellan
2007 och 2008 ökat sin deltagandegrad inom primärvården med över 11 procent vilket
placerar dem i toppen med 75 procent. Östergötland har 2008 tvärtom rapporterat
in färre patienter än 2007 och förlorar därmed sin första plats. Uppsala placerar sig i
botten med endast 24,7 procents deltagandegrad41. 60 procent av Sveriges kända diabetiker finns alltså registrerade i NDR och av dess uppnår hälften det grundläggande
målet med ett HbA1c på under 6 procent. Dessa siffror visar att det finns mycket kvar
att göra.
36
37
38
39
40
41
Socialstyrelsen – Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010, sid 21
Årsrapport 2008 års resultat, Nationella Diabetesregistret, sid 15
Årsrapport 2008 års resultat, Nationella Diabetesregistret, sid 21
Årsrapport 2008 års resultat, Nationella Diabetesregistret, sid 19
Årsrapport 2008 års resultat, Nationella Diabetesregistret, sid 117
Årsrapport 2008 års resultat, Nationella Diabetesregistret, sid 10
18
6 Diabetesvården i Sverige
Under 2009 presenterade Socialstyrelsen för första gången en samlad uppsättning
uppföljningsområden med tillhörande nationella indikatorer för God vård. Detta är ett
steg i arbetet med att strukturera uppföljningen av hälso- och sjukvården. Sex områden
lyfts fram som viktiga förutsättningar för God vård
•
•
•
•
•
•
kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård
säker hälso- och sjukvård
patientfokuserad hälso- och sjukvård
effektiv hälso- och sjukvård
jämlik hälso- och sjukvård
hälso- och sjukvård i rimlig tid
De nationella indikatorerna ska användas för att följa upp att svensk hälso- och sjukvård
motsvarar dessa förväntningar. Rapporten är resultatet av ett uppdrag från regeringen
att ta fram nationella indikatorer för nationell uppföljning av hälso- och sjukvården42.
6.1 Nya nationella riktlinjer
Som en följd av detta regeringsuppdrag kom i januari 2010 Socialstyrelsen ut med
Nationella riktlinjer för vård och behandling av diabetes 2010. Syftet med Socialstyrelsens nationella riktlinjer är att de ska vara ett stöd för beslutsfattare i landsting och
regioner, så att dessa kan styra hälso- och sjukvården med öppna och systematiska
prioriteringar. Tanken är också att riktlinjerna ska bidra till ett ordnat införande av nya
metoder och utmönstring av ineffektiva eller skadliga metoder43.
De nya riktlinjerna är en revidering av de Nationella riktlinjer för diabetesvården i Sverige
som kom 1999. Riktlinjerna omfattar både typ 1- och 2-diabetes men inte vård av barn
med diabetes. De nya riktlinjerna består av 185 rekommendationer inom områdena
•
•
•
•
•
•
•
screening
prevention och levnadsvanor
glukoskontroll
förebyggande av hjärt-kärlsjukdom
omvårdnad
förebyggande av komplikationer
graviditet
Socialstyrelsen kommer även att publicera Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder under 2011. Syftet med dessa riktlinjer är att ge rekommendationer om vilka
metoder hälso- och sjukvårdspersonal kan använda för att hjälpa patienter att förändra
sina levnadsvanor. Något som är av stor vikt när det gäller typ 2-diabetes.
42
43
Socialstyrelsen – Nationella indikatorer för God vård 2009, sid 7
Socialstyrelsen – Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010, sid 3
19
I de nya riktlinjerna betonas vikten av att hjälpa patienterna med typ 2-diabetes att ändra de levnadsvanor som är negativa för sjukdomen. Målet med all behandling av diabetes
i Sverige i dag är att förhindra akuta och långsiktiga komplikationer med en bibehållen
livskvalitet. Diabeteskontroller syftar till att, efter diagnos, starta ett utbildningsprogram
i individanpassad egenvård, sätta upp individuella mål när det gäller påverkningsFaktaruta
bara riskfaktorer för diabeteskomplikaFaktaruta: Målvärden för diabetiker
tioner som till exempel HbA1c, blodtryck,
(Källa: Nationella riktlinjer för
blodfetter, kroppsvikt och rökning samt
diabetesvården 2010)
kontinuerligt följa upp och anpassa dessa
mål.
6.2 Nationella Diabetesregistret
HbA1c < 6%
Blodtryck < 130/80 mmHg
LDL-kolesterol <2,5 mmol/l
Nationella diabetesregistret (NDR) är ett
register upprättat av Svensk Förening för
Diabetologi och det är ett mycket värdefullt verktyg för diabetesvården i Sverige. NDR är unikt i sitt slag och det är världens
största register för personer med diabetes. Sveriges Kommuner och Landsting (SKL)
använder till sin återkommande rapport Öppna Jämförelser, data från NDR. I Öppna
Jämförelser från 2009 finns tabellerna angående måluppfyllelse för HbA1c och blodtryck med44.
NDR har utformats för att jämföra kliniska resultat på primärvårdsenheter där diabetespatienter vårdas. År 2008 hade 219 227 patienter med diabetes registrerats, varav
43 015 av dessa hade registrerats vid medicinkliniker och 174 095 patienter hade registrerats inom primärvården. Registret innehåller nu cirka 60 procent av det uppskattade antalet personer med diabetes i Sverige. Deltagandegraden varierar fortfarande
väldigt mycket mellan de olika landstingen och för att få en god bild av diabetespatienternas måluppfyllelse är det avgörande att andelen inrapporterade patienter ökar. En
möjlighet är att överväga en obligatorisk inrapportering.
Deltagandegraden i primärvården för 2008 var högst i Gävleborg (75 procent), Östergötland (72,6 procent) och Jämtlands läns landsting (70 procent). Den procentuella
förändringen var dock allra högst i Kalmar läns landsting där deltagandegraden ökade
med 19,7 procent från år 2007 till år 2008. Lägst deltagandegrad bland landstingen har
bland annat Uppsala (24,7 procent), Västmanland (36,0 procent) och Stockholm (32,1
procent). Uppsala, med sin deltagandegrad på under 30 procent, kan på grund av osäker data därmed inte vara med i NDRs landstingsindex.
44
Sveriges Kommuner och Landsting – Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och
effektivitet 2009
20
Deltagandegrad Nationella Diabetesregistret (primärvården)
Gävleborg
75,0%
72,6%
Östergötland
Jämtland
70,0%
67,8%
66,5%
Dalarna
Jönköping
Örebro
62,6%
62,1%
Västernorrland
Kalmar
59,7%
57,3%
Kronoberg
Värmland
55,5%
Västra Götaland
52,5%
Blekinge
51,3%
Södermanland
47,9%
Gotland
43,9%
43,4%
Västerbotten
Norrbotten
38,6%
Skåne
36,9%
Halland
36,2%
Västmanland
36,0%
Stockholm
32,1%
Uppsala
24,7%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Källa: Årsrapport 2008 års resultat, Nationella Diabetesregistret
Rapportering till det Nationella Diabetesregistret från sjukhusens medicinkliniker är
genomgående hög. Inom primärvården sker en sämre inrapportering. Personer med
diabetes behöver livslång och regelbunden kontakt med vården för att mäta sina
värden, kontrollera sin allmänhälsa och få rådgivning och stöd. Personer med typ
1-diabetes har vanligen sina kontroller på sjukhusens diabetesmottagningar, där de
specialistutbildade diabetesläkarna och sjuksköterskorna arbetar. Cirka 85 procent av
alla med typ 2-diabetes genomgår oftast sina kontroller inom primärvården, på vanliga
vårdcentraler, hos sina husläkare. De problem som främst identifierats inom primärvården är dålig uppföljning, låg tillgänglighet, avsaknad av fast läkarkontakt och lång tid
mellan besöken.
Följande tabeller från NDR avser resultat från de deltagande landstingens primärvård,
där alltså majoriteten av landets personer med typ 2-diabetes behandlas. Resultaten
visar på stora skillnader inom måluppfyllelse mellan landstingens primärvård. Måluppfyllelse enligt de olika indikatorerna, såsom HbA1c, blodtryck, LDL-kolesterol, totalkolesterol och rökning, anges i förhållande till de behandlingsriktlinjer och målvärden
som Svensk Förening för Diabetologi ger ut45. Inget landsting är bäst på allt, utan det
finns en spridning i hur varje landsting placerar sig inom varje målkategori. Som exempel ses att Kalmar hamnar i botten när det gäller måluppfyllelse för HbA1c, men placerar sig på samma nivå som riksgenomsnittet när det gäller blodfetter.
45
Se faktaruta på sid 20
21
6.2.1 HbA1c
Ett lågt HbA1c är en tydlig och mycket viktig indikator på en väl genomförd behandling. En god blodsockerkontroll har stor betydelse för hjärt-kärlprevention vid diabetes.
En god blodsockerkontroll förhindrar också i än högre grad mikrovaskulära komplikationer, skador i mindre kärl, i till exempel ögonbottnar, nerver och njurar. När de minsta
kärlen under en lång tid utsätts för högt blodsocker orsakas förändringar i ögonbotten
som kan påverka synen, njurskador som leder till behov av dialys och nervskador som
har starkt samband med uppkomsten av fotsår som i värsta fall kan leda till amputation46. Det är också viktigt att tänka på att mikrovaskulära komplikationer kan leda till
makrovaskulära komplikationer, det vill säga skador i större kärl som kan leda till hjärtinfarkt och stroke.
När det gäller svenska patienters blodsockervärde finns en stor spridning mellan hur
landstingen uppfyller målet på ett HbA1c under 6 procent. Det skiljer 16 procentenheter mellan det landsting som placerar sig i topp, Sörmland (måluppfyllelse på 59,1
procent) och Kalmar som placerar sig i botten (måluppfyllelse på 43,0 procent). Riksgenomsnittet har från år 2007 till år 2008 sjunkit från 58 procent år 2007 till 52,2
procent år 2008. Att bara 52,2 procent av de inrapporterade patienterna når behandlingsmålet är oroväckande, även om målen är högt satta och bästa möjliga blodsockerkontroll kan variera stort mellan olika patienter.
Måluppfyllelse HbA1c
Sörmland
Värmland
Gävleborg
Västra Götaland
Östergötland
Kronoberg
Blekinge
Gotland
Jämtland
Stockholm
Jönköping
Riksgenomsnitt
Skåne
Västerbotten
Västmanland
Halland
Örebro
Dalarna
Uppsala
Västernorrland
Norrbotten
Kalmar
59,1%
55,8%
54,8%
54,5%
54,2%
53,9%
53,6%
53,1%
53,0%
52,8%
52,5%
52,2%
51,8%
51,7%
49,5%
48,6%
48,0%
47,8%
47,1%
47,0%
45,6%
43,0%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
Källa: Årsrapport 2008 års resultat, Nationella Diabetesregistret
46
Socialstyrelsen – Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010, sid 24
22
6.2.2 Blodtryck
Målet är att patienter med diabetes ska ha ett blodtryck som är lägre än 130/80 mmHg.
Detta värde innebär att cirka 80-90 procent av alla diabetiker i primärvården har högt
blodtryck, definierat som alla med blodtryckssänkande läkemedel eller som är obehandlade med blodtryck högre än 130/80 mmHg. Risken för hjärt-kärlsjukdom är två till tre
gånger högre hos patienter med diabetes än hos dem som inte har diabetes. Det är ett
flertal riskfaktorer som bidrar till detta, som rökning, högt blodsocker, högt blodtryck
och förhöjda blodfetter. Risken ökar med antalet riskfaktorer. Att hålla blodtrycket under kontroll är därmed en viktig del av god diabetesvård47. Ett högt blodtryck kan även
leda till andra komplikationer, som skador på ögats näthinna och till nedsatt njurfunktion.
I topp ligger Östergötland med en måluppfyllelse på 43 procent och i botten ligger
Blekinge med 30,2 procent. Även om andelen i Sverige som uppfyller blodtrycksmålet
har ökat från år till år, ligger den nu på 37,6 procent inom primärvården. Det innebär
att endast cirka en tredjedel av landets inrapporterade diabetiker når målvärdet för
blodtryck.
Måluppfyllelse blodtryck
43,0%
41,6%
41,3%
39,4%
38,4%
38,3%
38,2%
37,8%
37,8%
37,6%
37,4%
37,0%
36,5%
35,6%
35,4%
35,4%
35,0%
34,9%
Östergötland
Jönköping
Kalmar
Värmland
Skåne
Stockholm
Västra Götaland
Västerbotten
Halland
Riksgenomsnitt
Kronoberg
Gävleborg
Sörmland
Örebro
Norrbotten
Gotland
Jämtland
Västernorrland
Uppsala
Västmanland
Dalarna
Blekinge
31,3%
30,9%
30,5%
30,2%
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
30,00%
35,00%
40,00%
45,00%
Källa: Årsrapport 2008 års resultat, Nationella Diabetesregistret
47
Sveriges Kommuner och Landsting – Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och
effektivitet 2009, sid 30
23
6.2.3 LDL-kolesterol
Höga blodfetter hos patienter med diabetes ökar risken för hjärtsjukdomar, stroke
och för nedsatt cirkulation i benen. Förebyggande behandling med blodfettssänkande
läkemedel kan påtagligt minska risken och rekommenderas mot höga blodfetter hos
patienter med typ 2-diabetes. Målet är att LDL-kolesterolet ska vara under 2,5 mmol/l.
Även här finns det klara skillnader mellan landstingen. Skåne klarar målen bäst med en
måluppfyllelse på 53,2 procent. I botten placerar sig Gotland med en måluppfyllelse på
30,9 procent. Riksgenomsnittet ligger på 44,4 procent. Den låga måluppfyllelsen och
variationerna i Sverige tyder fortfarande på en klar underbehandling. Socialstyrelsen
skriver därför att det finns anledning att både skärpa följsamheten till riktlinjerna och
uppföljningen av behandlingen48.
Måluppfyllelse LDL-kolesterol
Skåne
Värmland
Kronoberg
Östergötland
Örebro
Gävleborg
Jönköping
Västernorrland
Jämtland
Riksgenomsnitt
Västerbotten
Halland
Västmanland
Dalarna
Västra Götaland
Uppsala
Kalmar
Sörmland
Blekinge
Stockholm
Norrbotten
Gotland
53,2%
52,8%
49,3%
48,8%
48,4%
46,2%
45,7%
44,7%
44,4%
44,4%
44,2%
44,1%
43,6%
42,4%
42,3%
41,3%
40,8%
40,5%
39,9%
39,7%
39,1%
30,9 %
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
Källa: Årsrapport 2008 års resultat, Nationella Diabetesregistret
48
Sveriges Kommuner och Landsting – Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och
effektivitet 2009, sid 132
24
6.2.4 Totalkolesterol
Totalkolesterolet bör ligga under 4,5 mmol/l. Detta mål lyckas Skåne bäst med att
uppfylla och där har man en måluppfyllelse på 50 procent. I botten återfinns Gotland
med en måluppfyllelse på 28,3 procent. Riksgenomsnittet är 40,9 procent. Enligt NDR
uppnådde 34 procent av kvinnorna och 46 procent av männen behandlingsmålen för
totalkolesterol under 4,5 mmol/l. Denna grad är inte tillfredsställande och talar för att
det förekommer en underbehandling, trots att man de senaste åren har ökat behandlingen49.
Måluppfyllelse totalkolesterol
Skåne
Östergötland
Örebro
Västmanland
Värmland
Kronoberg
Riksgenomsnitt
Gävleborg
Västerbotten
Sörmland
Kalmar
Dalarna
Stockholm
Västra Götaland
Jämtland
Västernorrland
Jönköping
Uppsala
Halland
Blekinge
Norrbotten
Gotland
50,0%
47,6%
46,5%
45,3%
45,0%
43,4%
40,9%
40,2%
40,0%
39,8%
39,7%
39,2%
39,0%
38,5%
38,1%
37,6%
37,6%
37,0%
37,0%
35,5%
34,5%
28,3%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
Källa: Årsrapport 2008 års resultat, Nationella Diabetesregistret
49
Sveriges Kommuner och Landsting – Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och
25
effektivitet 2009, sid 134
6.2.5 Rökning
När det gäller rökning finns det inget uttalat behandlingsmål men det råder inget tvivel om att rökning är ohälsosamt och extra farligt för personer med diabetes. Andelen
rökare visar inga tecken på att minska och sjukvården bör därför i princip alltid ge råd
om och hur man kan sluta röka50. Hur många rökare varje landsting har visar till viss
del hur effektiv man är med att arbeta med olika typer av rökavvänjningsmetoder. Rapporteringen till NDR visar att andelen icke-rökare med diabetes som behandlas inom
primärvården är högst i Västerbotten med 88,1 procent och lägst i Skåne med 76,2
procent icke-rökare. Riksgenomsnittet år 2008 var 84,9 procent.
Andel icke-rökare
88,1%
87,6%
87,3%
87,1%
86,8%
86,5%
86,3%
86,3%
85,9%
85,9%
85,8%
85,7%
85,6%
85,5%
85,5%
85,3%
85,3%
85,3%
84,9%
84,6%
Västerbotten
Dalarna
Jönköping
Halland
Gotland
Värmland
Västernorrland
Norrbotten
Västra Götaland
Blekinge
Sörmland
Kalmar
Jämtland
Östergötland
Västmanland
Uppsala
Kronoberg
Gävleborg
Riksgenomsnitt
Örebro
Stockholm
Skåne
82,8%
76,2%
74%
76%
78%
80%
82%
84%
86%
88%
90%
Källa: Årsrapport 2008 års resultat, Nationella Diabetesregistret
50
Socialstyrelsen – Hälso och sjukvårdsrapport 2009, sid 371
26
6.3 Öppna Jämförelser
Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting ger varje år ut rapporten Öppna
jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet. Den första rapporten
publicerades 2006 och 2009 års rapport är den fjärde rapporten med jämförelser mellan Sveriges 21 landsting av medicinska resultat, patienterfarenheter, tillgänglighet och
kostnader. Rapporten baseras på idag tillgänglig nationell statistik om svensk hälsooch sjukvård och tanken är att arbetet med de Öppna jämförelserna ska stimulera
utvecklingen av en jämlik och effektiv hälso- och sjukvård med god kvalitet.
Syftet med Öppna jämförelser är bland annat att göra den gemensamt finansierade
vården öppen för insyn. Rapporten ger underlag för den politiska och offentliga debatten om hälso- och sjukvården och underlättar därmed förutsättningarna för ansvarsutkrävande. Syftet med rapporten är även att stimulera landstingen och kommunerna att
bättre analysera sin verksamhet, lära av varandra, förbättra kvaliteten och effektivisera
verksamheten. Tanken är även att landstingen, genom rapporterna, får ett förbättrat
kunskapsstöd för uppföljning och styrning av den egna verksamheten. Genom att
publicera jämförelser ökar också kraven på att den vårddata som används är aktuell,
rikstäckande och korrekt51.
Öppna jämförelser består av ett flertal indikatorer baserade på sjukdomsområden, där
diabetesvård är en, som redovisas återkommande och som beskriver verksamheter med
avseende på kvalitet och effektivitet. För diabetesvård redovisas sex indikatorer. Tre
av dessa är baserade på data från NDR och avser primärvård och måluppfyllelse vid
behandling. En indikator avser medicinkliniker och måluppfyllelse vid behandling av
barn och unga med diabetes. Källan är då kvalitetsregistret SWEDIABKIDS som ingår i
NDR. De sista två indikatorerna avser läkemedelsbehandlade diabetiker, som utgör cirka
75 procent av alla med diabetes. Indikatorerna visar andelen med kolesterolsänkande
behandling respektive förekomsten av amputation. Här har Läkemedelsregistret och
Patientregistret använts som källa52.
6.3.1 Landstingsjämförelse
I Öppna jämförelser finns en sammanfattande jämförelse av diabetesvårdens kvalitet
mellan Sveriges olika landsting. Antalet personer med diabetes i varje landsting har
uppskattats till 4 procent av landstingets totala antal invånare.
I diagrammet över landstingen anger grön färg placering 1 till 7, gul färg placering 8
till 14 och röd färg 9 till 21 i en rangordning av alla 21 landsting. Vita rutor anger att
data saknas eller att antalet fall var för få för att redovisas. Plus- respektive minustecken anges i de fall en indikator hade två mätperioder och mätvärden och anger
förbättring (+) eller försämring (-). De tidigare mätvärdena är alltid de som redovisas i
årets rapport, inte tidigare års.
51
52
www.skl.se (100310)
Sveriges Kommuner och Landsting – Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och
effektivitet 2009, sid 127
27
Biologiska läkemedel vid reumatoid artrit. M.
Biologiska läkemedel vid reumatoid artrit.
Patientrapporterat resultat vid reumatoid artrit
47
47
48
2,2
12,3
10,7 –
47,2 +
25,8
26,7
56,1 +
186 – 268,9
261 – 350,1 + 228,8
224 – 309,8
–
–
–
Artroskopi i knäleden vid artros eller menisksk. Kv.
= Förbättrat
värde vid artros eller menisksk. M.
51 + Artroskopi
i knäleden
– = Försämrat värde
51
Artroskopi i knäleden vid artros eller menisksk.
4,04
+
28,0 –
27,0
59,0
51,5 +
56,6
+
+
+
+
+
Väntetid inför höftfrakturoperation. M.
Väntetid inför höftfrakturoperation.
Protesopereration vid höftfraktur. Kv.
44
44
45
Väntat > 90 dagar – knä- och total höftprotesoperation
Artroskopi i knäleden vid artros eller menisksk. Kv.
Artroskopi i knäleden vid artros eller menisksk. M.
Artroskopi i knäleden vid artros eller menisksk.
50
51
51
51
Måluppfyllelse för blodsockervärde (HbA1c). Kv.
Måluppfyllelse för blodsockervärde (HbA1c). M.
54
54
Diabetesvård
Patientrapporterat resultat vid reumatoid artrit
Väntat > 90 dagar – besök ortopedisk mottagning
49
Biologiska läkemedel vid reumatoid artrit.
48
Biologiska läkemedel vid reumatoid artrit. M.
+
27,0
44
+
–
+
237,8
113,9
202,8
103,6
86,2
168,3
25,4
53,5
51,4
224 – 309,8
–
51,1
261 – 350,1 + 228,8
–
53,5
186 – 268,9
–
+
+
+
60,7
146,0
22,4
38,0 +
24,4 –
43,3 +
27,0 +
30,0
25,0
23,0
12,7
47,2
–
–
80,4
158,6
19,7
61,4
55,8
64,0
24,0
25,0
–
6,2
+
46,9 +
37,7
+
+
+
+
85,4
188,7
27,0
56,5
–
52,6 –
58,1 +
20,0
20,0
19,0
3,33
3,25 +
3,34 +
44,0
51,1
+ 193,8
58,3
58,2
– 189,7
53,6
55,5
– 220,7
– 216,5 – 236,7
11,7 +
30,7
38,1
42,8
38,2
0,349
–
100,0
170,2
26,7
61,6
49,2
65,6
27,0
29,0
0,312
–
+
+
–
+
–
–
136,9
236,1
27,5
56,8 –
44,2 +
61,3 –
23,0 –
20,0 –
24,0
3,35 –
4,96 –
2,22
+
–
–
+
–
–
126,9
321,4
21,8
55,5 –
58,3 –
54,0
23,0
26,0
21,0 –
4,06
5,91 –
2,85
0,261
tabellen.indd
5
2009-11-09
11.15
–
26,0 –
3,00
3,48
2,65 +
30,5
42,9
97,1
35,3
94,9
55,2
93,0
– 98,0
38,4
30,6
97,7
39,1
9,8
48,4 –+
3,5 +
37,4
1,74
47,4
4,1 +
49,1
39,7
42,1
7,8
+
0,7 +
50,0 –
+
13,4 +
7,9 +
50,5
–
+
–
132,0
231,2
17,6
60,2 +
58,4 +
61,3 –
24,0 +
22,0
26,0
3,44 +
5,19 +
2,37
0,383
–
+
+
137,9
273,3
22,1
67,3 +
67,7 +
67,0 +
27,0
27,0 –
29,0
3,08
3,37 –
2,89 +
0,391
+
+
+
135,2
223,8
22,9
61,7 +
59,7 +
62,7 +
23,0 +
26,0
25,0
3,86 +
5,22 +
2,76
0,360
54,9
50,9
51,9
+
+
86,1
160,0
23,4
60,6 +
57,8 +
61,9
30,0
+
+
33,0 +
29,0
2,70 +
2,82
2,60 –
0,360
+
0,0 +
16,7 +
38,7
1,1
11,6
+
+
+
57,4
53,4
41,9
44,9
+
+
11,7 +
30,7
32,6
+
5,4
+
15,0 +
32,7
+ 140,3 + 296,6 + 153,8 – 362,9
52,1
56,6
51,8
53,3
51,5
51,9
49,1
47,4
–
–
152,2
217,1
23,1
54,5 +
43,2 +
59,5
+
+
53,8
55,4
– 209,1
53,7
25,0
26,0
25,0
30,6
31,5
1,9 ++
48,6
0,5 +
29,7
59,4
+
36,4
34,8
35,2 +
97,1
31,8
96,2
35,5
91,8 +
31,3
96,7
36,5
2,18
54,5
7,1 +
49,8
47,1
87,9
197,7
22,4
57,1 +
46,6 +
2,0 –
8,1 +
34,5 –
–
–
+
112,5
225,8
21,8
+
11,1 +
39,1 –
25,1
80,5
159,0
22,9
59,7
48,3
47,9
50,2
47,1
50,6
– 228,8
+
+
65,5 +
15,0 –
17,0 +
13,0 –
+
9,9
+
36,7
0,410
106,5
206,6
22,6
51,2 –
42,3 –
13,9 +
25,8
– 215,7 – 292,6
53,7
46,3
49,4
54,5
49,8
38,9
+ 93,4
+ 34,7
95,7
+ 91,5
55,1
0,409
+
3,26
2,93
0,410
90,2
216,4
30,5
38,0
33,0
40,9
19,0
20,0
61,3
105,2
149,8
22,9
57,4
47,6
10,7 –
32,0 +
45,4 +
12,3
2,2
10,2
+ 127,3
–
–
–
3,98 + 2009-11-09
2,99
11.15
18,0
5,05 +
3,28
24,0
0,436
3,95
0,378
49,1
56,1
– 218,4
– 261,3
44,7
49,1
– 186,2
– 211,9
– 173,8 – 159,4
+
47,2 +
57,6 +
– 221,3 + 166,0 – 271,9
56,5
+
55,0 –
29,0 +
35,0 –
27,0 +
2,87 –
3,54
2,52 –
36,0
36,5
94,4
28,3
91,2
–+ 57,4
94,1
+ 1,90
56,2
21,3
25,2
0,70
1,60
19,2 + 1,80
22,3
0,60
+ 156,8 + 153,6
56,1 +
26,7
76,0
48,4
103,1
23,2
48,0 +
41,0 +
51,8 +
17,0 –
17,0 –
17,0 –
2,75 +
3,28
2,49 +
0,375
+ 114,5 – 249,5
+
57,1 +
37,5
– 269,7 + 281,5 – 265,0
– 220,6
+
3,96 +
4,32
3,78 +
0,351
+ 120,1 +
55,4 +
49,4 +
58,0
22,0 –
22,0 –
23,0 +
3,73
4,69 –
3,12
0,417
– 186,2
– 211,9
38,3
95,9 +
32,3
98,8
41,8 – 92,6
42,9 + 97,1
45,9
+ 96,8
+ 96,3
37,6 + 38,0
94,5 + 40,2
97,7
+ 92,5
60,4 + 61,3
61,9
95,6 + 97,3
+
61,3 +
+ 94,9
60,1 +
+ 97,6
64,3
+ 94,9
+ 2,20
60,7 + 60,6
63,1
2,10 + 0,50
+
1,12
49,4
0,0 –
46,3
– 218,4
– 261,3
– 173,8 – 159,4
1,57
1,72
56,1
49,1
1,2 – 44,7
11,7
49,1
11,4 ++ 47,6
5,4 +
3,3 +– 52,1
6,0 –+ 46,5
3,5
54,9
+ 51,8
33,9
0,0 –
1,2 – 18,9
39,9 + 52,0
35,8 + 34,2
40,5
37,1
1,39
56,5
12,4
53,7 +
– 170,1 – 174,3 – 175,6
23,1 +
49,7
–
+
–
–
–
61,4 +
2,89
2,76
2,91 –
0,430
+ 143,3 + 169,6
+
+
+
15,7 +
31,1
93,7
60,3
125,8
24,0
50,7
+ 121,2 + 129,4
54,0
+
–
3,61 +
3,91
91,0 + 102,2
9,0
6,3
30,9 +
0,341
3,42
44,0
+
25,0 –
22,0
26,0 –
4,10
4,12 +
3,94 –
0,370
– 241,5 + 149,8 + 155,7
– 119,3 + 152,7 + 100,4 – 237,0 – 175,9 +
4,4 +
29,6 +
+ 221,5 – 416,4 + 129,6 + 225,8 + 127,3 – 299,9
– 299,9 – 284,5 – 482,4
– 258,9
–
0,0 +
0,2
34,9 +
37,5
– 215,7 – 292,6
+ 114,5 – 249,5
– 221,3 + 166,0 – 271,9
2,43
50,6
+9,4
47,1 +
– 228,8
5,1 +
48,9
+
6,4 +
32,0
0,81
50,2
6,7
47,9
– 220,6
1,68
1,02
59,4
49,7
26,9
1,2 +
54,0 + 47,1
4,1 ++ 56,4
4,3 ++ 48,2
3,5 +–
54,5
15,1
16,9 + 36,7
11,7 –
38,7 + 38,8
2,31
55,4
0,4 –
53,8
+ 121,2 + 129,4
– 269,7 + 281,5 – 265,0
– 170,1 – 174,3 – 175,6
13,9 +
27,1
29,6
24,1
26,6
33,3
47,6
29,3
34,0
30,0
29,6
1,90
2,20
1,20
3,20
2,00
1,70
1,70
2,70
1,60
2,10
20,0 + 1,50
36,8 + 1,70
20,5 – 1,50
26,1 + 21,3
36,4 – 2,00
40,0 – 1,20
27,7 + 2,30
31,5 + 2,00
34,2 + 33,3
2,00
2,30 + 1,40
2,10 +
23,6
32,3
24,6
25,1
23,7
35,0
43,4
28,4
32,6
32,3
31,6
20,2
0,381
0,400
0,370
0,371
0,424
0,371
0,415
0,439
0,351
0,376
0,450
0,416
3,88
2,39
3,15
4,07
4,28
3,99
4,46
3,12
3,77
4,76
3,64
3,57
0,385
0,378
0,348
0,343
0,292
0,305
0,443
0,385
0,351
0,374
0,364
0,398
39,4
95,4
42,6
95,3
39,2
1,4 – –
51,7
13,7
39,6 +
1,74
51,9
0,0
51,5 +
– 209,1
– 241,5 + 149,8 + 155,7
+ 95,9
39,3 + 94,9
40,7 + 95,9
37,2 – 96,3
31,2 + 96,6
30,7 + 93,6
37,9
32,0
39,5
40,8
37,6
32,1
33,9
96,3
93,3
97,2
99,6
95,7
86,2
55,0 + 97,9
41,2 + 96,0
43,8 + 94,3
49,3 – 96,3
50,2 + 97,5
51,0 + 96,3
43,6 – 44,8
+ 95,3
91,1
+ 49,8
38,8 + 96,7
45,1 + 95,2
46,4 + 45,2
40,3
94,1 – 36,8
93,3 + 96,0
96,7 – 38,8
96,2 + 95,9
+ 89,0
60,2 + 95,0
53,2 + 93,3
55,1 + 93,7
62,5 + 61,7
56,2
97,5 + 64,0
96,7 + 56,0
97,3 + 91,9
62,5 ++ 94,2
55,7 ++ 56,1
61,5 ++ 96,7
67,8 ++ 96,6
58,7 + + 94,2
59,7
++ 92,0
94,9 ++ 61,8
95,5 ++ 96,1
+ 1,30
61,4 + 54,5
61,4 + 2,20
65,9 + 0,70
57,5 + 1,90
58,1
1,30 + 55,6
1,70 + 62,0
1,70 + 1,00
30,5
97,3 +
26,0
96,8
57,0
++ 94,1
+ 1,30
56,1
27,4
3,00
+
33,6 +
96,2
28,3 +
93,4
36,3 +
97,5
21,9
94,4
+ 81,6
49,5
52,8
++ 87,3
+ 2,60
51,2
25,0
62,2
38,5
1,00
2,40
1,40
44,0
62,5 – 24,4
0,60
1,70 + 2,10
34,0
62,3
31,1
0,374
0,327
0,387
4,74
4,12
4,59
0,316
0,292
0,194
–
+
3,08
53,3
11,1
51,8 +
0,0 –– 13,9
54,1
52,5 ++
0,0 + 30,4
5,9 –
34,1
2,01
56,6
0,0 –
52,1
9,9
25,1
2,0 –
23,1 +
+
57,1 +
11,1 +
8,1 +
+
37,5
39,1 –
34,5 –
+
15,7 +
31,1
91,0 + 102,2
+
9,0
5,4
+
+
30,9 +
6,3
+
15,0 +
32,7
+ 137,6 + 135,1 + 187,1 + 226,2 + 181,2 + 207,0 + 180,2 + 123,5 + 185,0 +
+
+
+
+
+
23,0 +
4,37
4,99 –
4,02 –
0,297
+
1,1
0,0 +
4,4 +
+
+
32,6
+ 140,3 + 296,6 + 153,8 – 362,9
1,84
1,30
57,4
44,9
4,8 + 41,9
0,0 +
53,4
1,8 +– 16,8
55,1
43,1 ++
4,9 + 41,6
1,3 +
38,6
– 159,1 – 162,7 – 204,3 – 214,5 + 155,6 – 348,5
14,4 +
8,2
44,6
29,8 –
9,79 +
44,0 –
+
+
22,6
39,7
+
2,91 +
3,60
2,36 +
0,443
+ 104,0 + 119,7
67,9 –
67,2 –
+ 22,91 +
+
+
–
+
–
–
–
68,4 –
3,79
5,01
2,96
0,356
+ 153,9 + 177,3 + 128,0
20,9
50,0 +
44,4
52,3 +
30,0
29,0
31,0
3,90
5,19 –
3,29
0,380
23,0
+
+
–
–
3,42
+
+
Oönskade händelser efter knä- och höftprotesop.
Väntetid inför höftfrakturoperation. Kv.
43
–
+
24,6
1,60
26,6 +
1,40
25,6
0,390
0,363
3,03
Källa:
jämförelser
2009
43 Öppna
Oönskade
händelser
efter knä- och höftprotesop. M.
47
44,8
0,372
+
Oönskade händelser efter knä- och höftprotesop. Kv.
47
43,6
3,88
0,327
Patientrapporterat resultat av höftprotesop.
tabellen.indd 4
36,3
+
+
38,7
11,6
+
16,7 +
51,9
29,6 +
+ 221,5 – 416,4 + 129,6 + 225,8 + 127,3 – 299,9
37,6
43,4 + 96,9
43,2 + 38,3
42,3
97,9 + 98,9
96,4 + 96,7
34,2
41,7
30,2
35,4
33,8
98,4
99,0
97,3
94,2
94,2
40,9
44,1 + 98,9
52,4 + 97,1
44,0 + 95,8
50,4 + 95,9
44,5
95,2 + 98,1
37,1 + 39,9
47,9 + 37,8
93,9
97,5 + 98,5
97,4 + 43,8
96,2 + 40,0
98,2
55,2
91,1 + 61,7
93,9 + 63,7
97,6 + 56,5
94,1 + 66,9
93,8 + 57,5
97,1
55,0 +– 63,0
58,9 +
92,8
95,8 ++ 66,2
98,2 ++ 96,0
+ 66,2
95,1 +
+ 60,0
97,8
55,1
57,6 + 0,30
66,4 + 1,30
58,8
1,90 + 62,2
0,70 + 65,0
1,00 + 1,30
32,8
32,5
94,5 +
31,9
96,6
– 258,9
1,53
1,40
55,5
54,9
1,9 + 50,9
0,0 +
53,6
5,9 –+ 52,7
0,0 ++
54,4
45,8
43,0 + 21,4
41,4 +
– 220,7
1,09
2,36
51,1
58,2
50,8 + 58,3
3,6
44,0
29,0
4,1 –
47,0 ++ 58,3
0,8 + 19,8
32,0
39,4 +
– 189,7
– 299,9 – 284,5 – 482,4
30,8
21,5
47,3
28,1
51,1
1,90
2,20
2,40
1,20
1,60
33,0
34,2 + 2,10
53,1 + 0,90
36,6 – 1,30
50,5 +
1,60 + 1,90
31,9
31,1
50,6
32,2
50,8
0,386
0,388
0,378
0,434
0,293
3,78
4,36
3,34
1,36
5,04
0,354
0,357
0,318
0,454
0,301
43
Måluppfyllelse för blodsockervärde
(HbA1c).Kv.
Patientrapporterat
resultat av höftprotesop.
Amputation vid diabetes
Patientrapporterat
resultat av höftprotesop. M.
+
Måluppfyllelse
för blodsockervärde
(HbA1c).
Omoperation efter
höftprotesoperation.
M. Flickor
Måluppfyllelse
för blodsockervärde
(HbA1c). Pojkar
Omoperation efter
höftprotesoperation.
+
+
+
+
+
+
+
56,7
93,3
58,8
95,1
57,8
1,70
59,8 +
+
94,9
59,0
1,50 +
+
Blodfettssänkande läkemedelsbehandling.
M.
Implantatöverlevnad
vid höftprotesoperation.
Blodfettssänkande
Omoperation efter läkemedelsbehandling.
höftprotesoperation. Kv.
42
59
42
58
41
58
42
57
41
58
41
57
40
57
40
43,9
96,4
38,9
96,1 +
45,9 +
96,0
40,9
95,9 +
58,2
93,4 +
+
+
Måluppfyllelse för kolesterol.
M.
Implantatöverlevnad
vid knäprotesoperation.
Måluppfyllelse för kolesterol.
Implantatöverlevnad
vid höftprotesoperation. Kv.
Blodfettssänkande läkemedelsbehandling.
Kv. M.
Implantatöverlevnad
vid höftprotesoperation.
56
39
56
40
39,0
96,2 +
32,0
96,9
39,0
38,6
+
Måluppfyllelse
för blodtryck.
M.
Rörelseorganens
sjukdomar
Måluppfyllelse för blodtryck.
Implantatöverlevnad
vid knäprotesoperation. Kv.
Måluppfyllelse för kolesterol.
Kv.
Implantatöverlevnad
vid knäprotesoperation.
M.
55
55
39
56
39
38,5
96,1 +
34,2
96,0
7,7 –
52,3
1,5 +
39,1
6,3 +
+
52,1
13,8 +
38,3
+
+
+
Väntat
> 90 dagar
gynekologisk mottagning
Måluppfyllelse
för –blodsockervärde
(HbA1c).
Dagkirurgiska
vidKv.
livmoderframfall
Måluppfyllelseoperationer
för blodtryck.
36
54
37
55
2,89
53,5
11,0
51,4
2,01
53,5
8,5 +
51,1
+
Oönskade
händelser
efter borttagande
av livmoder
Måluppfyllelse
för blodsockervärde
(HbA1c).
Kv.
Väntat > 90 dagar
gynekologisk operation
Måluppfyllelse
för –blodsockervärde
(HbA1c). M.
Kvinnosjukvård
Diabetesvård
+ 193,8
– 216,5 – 236,7
– 159,1 – 162,7 – 204,3 – 214,5 + 155,6 – 348,5
34
54
35
54
51
RIKET
– 119,3 + 152,7 + 100,4 – 237,0 – 175,9 +
+
0,0
13,4 +
7,8
6,2
23,0
14,4 +
8,2
9,79 +
+
Stockholm
+
–
0,2
Uppsala
+
+
34,9
7,9 +
0,7 +
Sörmland
+
50,5
50,0 –
–
Östergötland
37,7
46,9 +
Jönköping
–
12,7
+
44,6
Kronoberg
47,2
29,8 –
44,0 –
22,6
Kalmar
+
Gotland
39,7
+ 22,91 +
Blekinge
+
10,2
45,4 +
32,0 +
57,6 +
76,0
Skåne
+
105,2
+ 127,3
90,2
106,5
+ 156,8 + 153,6
48,4
80,5
+ 120,1 +
112,5
87,9
Halland
+ 143,3 + 169,6
60,3
V. Götaland
93,7
152,2
86,1
135,2
137,9
132,0
126,9
136,9
100,0
85,4
+ 137,6 + 135,1 + 187,1 + 226,2 + 181,2 + 207,0 + 180,2 + 123,5 + 185,0 +
80,4
60,7
86,2
113,9
103,6
Värmland
+ 104,0 + 119,7
216,4
206,6
103,1
159,0
225,8
197,7
125,8
217,1
160,0
223,8
273,3
231,2
321,4
236,1
170,2
188,7
158,6
146,0
168,3
237,8
202,8
Örebro
+ 153,9 + 177,3 + 128,0
22,9
149,8
30,5
23,2
Västmanland
57,4
38,0
51,2 –
22,6
48,0 +
22,9
+
59,7
55,4 +
21,8
57,1 +
22,4
23,1
23,4
22,9
22,1
17,6
21,8
22,4
+
24,0
54,5 +
60,6 +
61,7 +
67,3 +
60,2 +
55,5 –
27,5
26,7
27,0
19,7
38,0 +
25,4
50,7
61,3
47,6
67,9 –
Dalarna
49Kv. Väntat
> 90 dagar – besök ortopedisk mottagning
= Kvinnor
= Män> 90 dagar – knä- och total höftprotesoperation
50 M. Väntat
–
33,0
41,0 +
+
48,3
49,4 +
46,6 +
+
44,0
Gävleborg
+
–
56,8
+
61,6
–
40,9
42,3 –
51,8 +
65,5 +
58,0
61,4 +
+
Västernorrland
–
56,5
–
19,0
55,0 –
17,0 –
15,0 –
22,0 –
–
20,9
+
43,2 +
57,8 +
59,7 +
67,7 +
58,4 +
58,3 –
20,0
35,0 –
29,0 +
17,0 –
17,0 +
22,0 –
+
+
18,0
50,0 +
61,4
59,5
+
61,9
62,7 +
67,0 +
61,3 –
–
3,98 +
2,87 –
27,0 +
2,75 +
17,0 –
3,96 +
13,0 –
–
3,73
23,0 +
–
Västerbotten
+
53,7
25,0 –
+
23,0 +
+
+
26,0
25,0
–
22,0
33,0 +
30,0
26,0
27,0 –
27,0
24,0 +
5,05 +
3,54
3,28
2,99
2,93
3,26
+
3,28
2,52 –
2,49 +
3,78 +
4,32
+
0,410
+
0,378
0,410
0,398
0,409
0,364
1,80
0,374
+
0,375
0,60
0,436
+
2,10 +
0,416
+
Jämtland
23,0
56,6
+
+
44,2
–
49,2
52,6 –
+
55,8
24,4 –
67,2 –
+
44,4
51,5 +
+
54,0
61,3 –
+
65,6
23,0
23,0
58,1 +
+
64,0
43,3 +
+
59,0
+
Protesopereration vid höftfraktur. Kv.
45
+
+
22,0
+
–
26,0
–
–
20,0
+
–
27,0
+
27,0 +
+
29,0
+
+
20,0
20,0
+
25,0
24,0
+
30,0
–
68,4 –
30,0
–
27,0
+
Väntetid inför höftfrakturoperation.
44
2,00
0,376
0,450
+
–
2,89
3,61 +
25,0
26,0 –
–
4,10
29,0
+
25,0
–
29,0
–
21,0 –
–
+
2,70 +
3,86 +
+
3,08
3,44 +
26,0
4,06
3,35 –
–
–
+
3,91
4,12 +
–
3,12
4,69 –
2,91 –
2,76
–
3,42
3,94 –
+
2,60 –
2,82
+
2,76
5,22 +
2,89 +
3,37 –
–
5,19 +
+
5,91 –
24,0
–
3,00
23,0 +
+
–
–
26,0 –
+
+
3,33
19,0
–
4,37
2,91 +
25,0
–
+
52,3 +
29,0
28,0 –
+
Väntetid inför höftfrakturoperation. M.
44
–
3,79
31,0
27,0
44
3,90
+
–
3,42
+
+
Oönskade händelser efter knä- och höftprotesop.
Väntetid inför höftfrakturoperation. Kv.
43
3,48
3,25 +
4,99 –
2,37
4,96
–
2,65 +
3,34 +
4,02 –
+
2,36 +
3,60
2,85
–
5,01
5,19 –
–
+
Oönskade händelser efter knä- och höftprotesop. M.
2,22
–
2,96
+
3,29
+
3,03
4,04
+
Oönskade händelser efter knä- och höftprotesop. Kv.
43
0,417
0,430
0,341
0,391
0,383
0,312
43
0,351
0,351
0,385
0,443
0,305
0,292
0,370
0,343
0,360
0,348
0,360
0,378
0,385
0,194
0,261
0,292
0,316
0,349
0,327
0,363
0,301
0,297
0,454
2,30
0,351
0,443
1,20 +
0,318
Patientrapporterat resultat av höftprotesop.
–
0,356
0,357
0,380
0,354
0,372
Patientrapporterat resultat av höftprotesop. M.
2,00
0,439
–
0,415
1,40
0,371
2,30 +
0,424
+
1,50
0,371
1,70 –
1,50 +
0,370
2,00 +
0,400
–
0,381
2,10
0,387
1,70 +
0,327
0,374
–
0,60
1,40 +
0,390
1,30 +
0,293
0,90 –
0,434
2,10 +
0,378
42
+
42
1,90
0,388
1,60 +
0,386
42
Norrbotten
+
Omoperation efter höftprotesoperation.
Patientrapporterat resultat av höftprotesop. Kv.
41
28
6.4 Diabetesindex
Diabetesindex är ett annat kvalitetsindex över svensk diabetesvård. Den senaste rapporten, Diabetesindex 2008, baseras till stor del på uppgifter från Nationella Diabetesregistrets siffror från 2007.
Diabetesindex omfattar fjorton indikatorer. Varje indikator ger olika poäng där det
landsting som utmärker sig positivt genom att redovisa bra resultat inom någon indikation får högst poäng. I undersökningen har vissa delar av diabetesvården skattats
som viktigare än andra. De fyra huvudgrenar som mätts är:
•
•
•
•
Rapportering till Nationella Diabetesregistret
Förebyggande vård för att förhindra komplikationer
Tillgänglighet till specialistvård
Behandlingsresultat för typ 2-diabetespatienter i primärvården
Enligt Diabetesindex 2008 observationer förblir tillgängligheten inom diabetessjukvården låg. Många specialistkliniker har längre väntetider än vårdgarantins 90 dagar. År
2005 träffade staten och Landstingsförbundet en överenskommelse kring införandet av
en utvidgad nationell vårdgaranti och en fortsatt satsning på en förbättrad tillgänglighet.53 Sedan 1997 finns en nationell besöksgaranti, som innebär att primärvården ska
erbjuda hjälp antingen per telefon eller genom besök samma dag, läkarkontakt om så
behövs inom högst 7 dagar, samt besök inom 90 dagar efter remiss till specialistvården.
Den nya överenskommelsen innebär att den tidigare besöksgarantin utvidgas med en
vårdgaranti som också omfattar ett åtagande för landstingen att erbjuda behandling
inom 90 dagar från det att beslut om behandling har fattats. Garantin gäller fullt ut i
hela landet och omfattar all behandling inom landstingens planerade vård. Även om
majoriteten av patienterna med typ 2-diabetes behandlas i primärvården är tillgången
till en diabetesmottagning med specialistutbildad personal viktig. Det är också viktigt
att utöver tillgänglighet, även fokusera på kvalitativa kriterier för en god vård och lönsamma incitament för vården att fokusera på måluppfyllelse.
6.5 Euro Health Consumer Index
Euro Health Consumer Index är en rapport som jämför diabetesvården i de olika
europeiska länderna. Parametrar som information, patientens rättigheter och valmöjligheter, generositet i sjukvårdssystemet, förebyggande åtgärder, tillgänglighet och
behandlingsresultat mäts. Gemensamt för länderna i toppen av Euro Health Consumer
Index 2008 (Danmark, Storbritannien, Frankrike och Nederländerna) är att de behandlar
och prioriterar diabetes långt ner i vårdkedjan, det vill säga inom primärvården. Den
kritik som riktas mot svensk diabetesvård gäller bland annat bristen på rutinmässiga
blodprov för att avslöja sjukdomen. Något som kanske kommer att förbättras i och med
uppmaningen i de nya nationella riktlinjerna om att genomföra screening av individer
som löper ökad risk för att utveckla typ 2-diabetes.
53
Sveriges Kommuner och Landsting – Väntetider i Vården 2009
29
Även bristen på tillgänglighet till rutinmässig vardagssjukvård bidrar till att Sverige
kommer på plats 11 av 29 i den europeiska jämförelsen54. Sverige anses i undersökningen vara ett land som prioriterar komplicerade sjukdomar och behandlingar, medan
sjukdomar såsom diabetes, som kräver daglig behandling, bortprioriteras.
Enligt undersökningen har svenskar med diabetes färre vårdkontakter än diabetiker i
något annat europeiskt land. Att bra behandling inom primärvården är viktig beror på
det faktum att diabetes vinner på att upptäckas och vårdas tidigt. Sverige gör inte, till
skillnad från många andra länder, rutinmässiga kontroller av förhöjda blodfetter och
blodsocker. Indexet visar på att vi har bra specialistvård, medan vi uppvisar brister gällande vardagsinsatser i diabetesvården.
Åtgärder som skulle vara positivt för diabetesbehandlingen i primärvården är bland annat krav på att varje vårdcentral har en diabetesansvarig läkare och en diabetessjuksköterska, krav på rapportering av alla patienter i NDR, systematiskt arbete mot förbättrad
måluppfyllelse på varje enskild vårdcentral, minst ett läkarbesök om året hos diabetesansvarig läkare samt ett besök om året hos diabetessjuksköterska.
7 Kunskap om diabetes hos patienterna
Det finns en stark koppling mellan diabetes och livsvillkor. Socioekonomiska faktorer
har ett starkt samband med förekomsten av diabetes i en befolkning. Övervikt, fysisk
inaktivitet och rökning påverkar sjuklighet och ökar även risken för komplikationer.
Enligt de nya nationella riktlinjerna för diabetesvården 2010 är patientutbildningar
(gruppbaserade patientutbildningar och kulturellt anpassade utbildningsprogram) därför särskilt viktiga för diabetespatienter. Patientutbildningar kan skapa förståelse och
öka kunskapen för hur man kan leva med sjukdomen så att risken för komplikationer
minskar55.
En anledning till att måluppfyllelsen inom diabetesvården är låg, är bland annat bristen
på kunskap om sjukdomen bland patienterna. En kunskap som är svår att få när tillgängligheten till vården är begränsad och uppföljning av ens behandling inte sker. Typ
2-diabetes är en sjukdom där komplikationer kan förebyggas genom att patienterna
själva sköter om sin sjukdom och samtidigt har en fast och regelbunden kontakt med
sjukvården för undersökningar och kontroller.
En SIFO-undersökning56 genomfördes år 2008 för att visa hur kunskapen om typ 2diabetes, hos dem som har sjukdomen, såg ut. Bilden som framkom i undersökningen
var nedslående. Bland personerna i undersökningen med typ 2-diabetes visste 30 procent inte vilket HbA1c-värde de hade. HbA1c är ett mycket viktigt mått att hålla reda
på för att kontrollera sin sjukdom. Av de med dålig kunskap om sitt HbA1c-värde har
54
55
56
Health Consumer Powerhouse – Euro Consumer Diabetesindex 2008
Socialstyrelsen – Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010, sid 17
SIFO International Research – En släng av socker – Kunskap bland typ 2 diabetiker 2008
30
30 procent dålig kunskap om vilka följdsjukdomar som uppstår i samband med diabetes. I den grupp där man hade kunskap om sitt HbA1c-värde var det 15 procent som
hade dålig kunskap av följdsjukdomar. Förutom att de som har dålig kunskap om sina
HbA1c-värden har sämre kunskap om sin sjukdom och riskerna med den, har de också
högre BMI än de med god kunskap om sin sjukdom.
8 Patienternas kontakt med vården
Sjukvårdens insatser för patienter med diabetes är i hög grad ett teamarbete. Både läkare
och sjuksköterskor som har en vidareutbildning inom diabetesområdet har centrala roller
i det här teamet. I diabetesteamet kan även andra yrkesgrupper ingå, till exempel dietister.
Tillsammans med patienten sätter diabetesteamet olika mål för behandlingen. För att behandlingen ska få ett bra resultat måste patienten ta ett stort eget ansvar och vara delaktig
i sin vård57. Det är även av stor vikt att personer med diabetes genomgår regelbundna kontroller och uppföljningar med vårdteamet. Även ett garanterat antal besök hos vården vore
önskvärt för att uppnå en god blodsockerkontroll och förhindra komplikationer.
I den SIFO-undersökning som år 2008 genomfördes av Svensk Förening för Sjuksköterskor
i Diabetesvård, framkom det att cirka en tredjedel av dem med typ 2- diabetes aldrig diskuterat målvärdet på sitt blodsocker med vården58. Av de patienter som inte kände till sitt
HbA1c-värde hade 43 procent aldrig diskuterat målvärdet med läkare eller sjuksköterska. Av
dem som däremot kände till sitt värde var det 22 procent som aldrig diskuterat målvärdet
med vården. I relation till det kan man nämna att av de patienter som inte hade kännedom
om sitt blodsockervärde uppfattade 86 procent att läkaren var nöjd med den behandling
som patienten fick. Cirka 41 procent av de med typ 2-diabetes i Sverige går på kontroll
hos läkare eller diabetessjuksköterska två till tre gånger per år. 24 procent går oftare än
så, och en lika stor andel går på kontroll en gång om året. 10,6 procent går dock aldrig på
kontroll. Detta är något som varierar regionalt i Sverige. I norra Sverige är det 20 procent av
typ 2-diabetespatienterna som aldrig går på kontroll. Bäst såg det ut i Malmöområdet och
därefter kom Göteborgsområdet och östra Mellansverige med en andel på 5,9 procent som
aldrig gick på kontroll59.
Tittar man på huruvida patienterna fått någon information eller utbildning från vården
(läkare eller sjuksköterska) var det 15,6 procent i hela Sverige som enligt undersökningen
inte fått någon utbildning kring sin diabetes. Värst såg det ut i norra Sverige och norra
Mellansverige där cirka 32 procent uppgett att de aldrig fått någon utbildning. Här var
istället Småland (med Gotland och Öland) bäst då alla patienter uppgav att de hade fått
någon form av utbildning. 50 procent av respondenterna i undersökningen uppgav också
att de inte känner någon oro för sin egen sjukdom. Detta kan tyckas vara positivt men idag
vet man att diabetes är en kronisk och allvarlig sjukdom som ofta medför komplikationer
57
58
59
Socialstyrelsen – Hälso och sjukvårdsrapport 2009, sid 368
SIFO International Research – En släng av socker – Kunskap bland typ 2-diabetiker 2008
SIFO International Research – En släng av socker – Kunskap bland typ 2 diabetiker 2008
31
och följdsjuk domar på sikt, som både påverkar livskvaliteten hos de som drabbas men
även samhället genom stora kostnader. De vanligaste orosmomenten i undersökningen
var följdsjukdomar, viktuppgång och försämrad livskvalitet. De minsta orosmomenten var
ögonproblem och rädsla för injektioner.
På diabetesmottagningar kallas ofta patienterna rutinmässigt till kontroll, medan man
inom primärvården förväntar sig att patienterna själva bokar besök för kontroll. Följden av
detta blir att patienterna med diabetes i primärvården inte går på kontrollbesök så ofta som
de borde enligt medicinska riktlinjer. Detta bör ses i samband med att cirka 85 procent av
alla diabetespatienter behandlas inom primärvården.
I en av sanofi-aventis och Diabetesförbundet genomförd undersökning från 2009, svarade
58,4 procent av patienterna att går det ungefär 10-15 månader mellan läkarbesöken. 13,6
procent uppger att det går mer än 16 månader mellan läkarbesöken. När det gäller besök
hos diabetessköterska uppger 40,2 procent att det går uppskattningsvis 4-9 månader mellan besöken hos en diabetessköterska och 32,1 procent uppger att det tar 10-15 månader
mellan besöken.
En stor del av de som har typ 2-diabetes är överviktiga. Trots det har 37,1 procent av patienterna i enkätundersökningen inte fått någon information av en dietist. Hela 77,4 procent hade aldrig deltagit i någon gruppundervisning gällande sin typ 2-diabetes60. I de nya
nationella diabetesriktlinjerna från 2010 rekommenderas sjukvården erbjuda gruppbaserade utbildningsprogram till personer med typ 2-diabetes med stöd av personer med både
ämneskompetens och pedagogisk kompetens61. Syftet med utbildningen är att stötta och
stärka patientens kontroll över sin sjukdom och ge kunskaper för att påverka beteenden
och inställningar så att hälsan både kan bevaras och förbättras.
9 Förebyggande vård
Störst individuell nytta av förebyggande åtgärder har personer som löper stor risk att
insjukna i hjärt-kärlsjukdomar och diabetes. Främst gäller det personer som har flera
riskmarkörer samtidigt, exempelvis bukfetma, högt blodtryck och släktingar med hjärtkärlsjukdomar62.
Det absolut bästa och säkraste sättet att förhindra komplikationerna av typ 2-diabetes
är naturligtvis att förhindra uppkomsten av själva sjukdomen. Det finns idag ett säkert
vetenskapligt underlag för att vi kan påverka uppkomsten av typ 2-diabetes genom
förändringar av våra levnadsvanor, där ändrad kost, ökad fysisk aktivitet och rökstopp
är de mest centrala. Enligt Socialstyrelsens nya nationella riktlinjer för diabetesvård bör
hälso- och sjukvården genomföra opportunistisk screening främst med målet att erbjuda
60
61
62
www.insulin.se/Startsida_insulin/Nyheter/Resultat-Enkat/ (100510)
Socialstyrelsen – Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010, sid 34
Socialstyrelsen – Folkhälsorapport 2009, sid 231
32
livsstilsbehandling för de personer som löper ökad risk för att utveckla typ 2-diabetes.
Flera stora studier har visat att risken att utveckla typ 2-diabetes från nedsatt glukostolerans, som är ett förstadium till diabetes, kan minska med cirka 50 procent med åtgärder som rör mat och motion och som leder till viktminskning. Hälso- och sjukvården
bör därför erbjuda strukturerade program för påverkan av levnadsvanor (främst kost
och fysisk aktivitet)63.
Den största minskningen i diabetesinsjuknande på befolkningsnivå skulle uppnås om man
kunde förhindra att människor går från normalviktiga till överviktiga64. År 2007 trädde
ett europeiskt policydokument i kraft vilket innebär att svenska myndigheter måste vidta
åtgärder mot fetmaepidemin då fetma är ett av de största hoten mot folkhälsan65.
För att få kunskap om sin sjukdom är det värdefullt att delta i undervisning om typ
2-diabetes och ha möjlighet att diskutera sin situation med vårdpersonal. Genom en
omsorgsfull och regelbunden kontroll av blodsockernivåerna kan komplikationer skjutas upp eller till och med förebyggas. Folkhälsoinsatser för att förändra livsstilen i befolkningen eller främst stoppa en ogynnsam utveckling krävs.
De senaste 25 åren har USA haft en stadig ökning av övervikt och fetma, och där
ökade insjuknandet i diabetes inte förrän i mitten av 1990-talet. Sverige har hittills
följt samma mönster som i USA men med tio års eftersläpning. Det är därför möjligt
att motsvarande ökning ännu inte hunnit inträffa i Sverige men om vi får en liknande
utveckling, vilket mycket talar för, kommer fler att insjukna i diabetes under de kommande åren66. Samlade insatser i skolan, arbetslivet, vården, politiken och näringslivet,
för att premiera ökad fysisk aktivitet i befolkningen och ett hälsosammare födointag är
viktigt. Samhället måste även informera om riskerna med typ 2-diabetes och hur man
testar sig själv.
10 Screening
Primärprevention är de förebyggande insatser som görs för att tidigt upptäcka ohälsa
eller riskbeteende. Exempel på primärprevention är viktnedgång, motionsinsatser och
rökningsavslut. Att lyckas med primärprevention är ofta mycket svårt och det är vanligt
att patienten inte märker några förbättringar. Screening som sekundärprevention anges därför allt oftare som ett alternativ för att minska sjuklighet eller död i olika tillstånd
där primärprevention inte varit framgångsrik. Några av WHO:s kriterier att ta hänsyn
till vid införandet av screening är
• att sjukdomen innebär en stor börda för samhället
63
64
65
66
Socialstyrelsen – Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010, sid 7-8
Socialstyrelsen – Folkhälsorapport 2009, sid 232
Socialstyrelsen – Folkhälsorapport 2009, sid 233
Socialstyrelsen – Folkhälsorapport 2009, sid 234
33
•
•
•
•
att det finns ett ickesymptomatiskt skede då sjukdomen kan diagnostiseras
att behandlingsåtgärder som sätts in tidigt är bättre än om de sätts in senare
att en tidig upptäckt är kostnadseffektiv
att resurser finns för att behandla de nya fall som upptäcks
I dag screenas praktiskt taget alla nyfödda barn genom PKU-testet som undersöker om
barnet har anlag för någon av de fem sällsynta sjukdomar som ingår i testet. Övriga
sjukdomar som i dag screenar för är bröstcancer, livmoderhalscancer, hörselproblem
hos barn, höftledsluckration hos nyfödda samt medfödd grå starr hos nyfödda. I dag
förs även diskussioner kring införandet av screening för prostatacancer.
Opportunistisk screening innebär att patienten erbjuds test när man av en eller annan
anledning besöker vården. Screening för typ 2-diabetes har diskuterats mot bakgrund
av att det finns människor som har sjukdomen eller ett förstadium till sjukdomen men
som är odiagnostiserade. Redan vid förstadier till diabetes finns en ökad risk för komplikationer, såsom ögon- och nervpåverkan samt hjärt-kärlsjukdom. I de nya nationella
riktlinjerna för diabetesvård skriver Socialstyrelsen att hälso- och sjukvården bör genomföra opportunistisk screening hos individer som löper ökad risk för att utveckla typ
2-diabetes. Socialstyrelsen skriver också att intensivbehandling av typ 2-diabetes har
visat sig mest effektiv för att förebygga diabeteskomplikationer om den påbörjas redan
vid diagnos67. Den grupp av patienter som Socialstyrelsen föreslår skulle vara aktuell att
omfattas av opportunistisk screening har någon eller flera av följande riskfaktorer
•
•
•
•
•
•
hög ålder
övervikt eller fetma (särskilt bukfetma)
ärftlighet för diabetes
tidigare graviditetsdiabetes
högt blodtryck
hjärt-kärlsjukdom
Personer med prediabetes löper en ökad risk att få hjärt-kärlsjukdom såsom hjärtinfarkt. Genom att personerna blir medvetna om sin risksituation och informerade
om vad de själva kan göra för att förhindra att utveckla sjukdomen fullt ut kan stora
besparingar göras. Bara små livsstilsförändringar som ökad motion och minskad vikt
kan innebära stora skillnader i risken att utveckla typ 2-diabetes. Idag har närmare
hälften av alla patienter som får sin typ 2-diabetesdiagnos redan någon sorts diabeteskomplikation, till exempel ögonbottenförändring eller hjärt-kärlsjukdom. På grund
av den långa symptomfria perioden räknar man med att sjukdomen är oupptäckt hos
var tredje person som har den och är i åldern 25-65 år. Bland äldre är siffran sannolikt
högre68. Genom ett utbyggt screeningprogram för typ 2-diabetes skulle det gå att förändra dagens förhållande, där patienter med typ 2-diabetes i genomsnitt har levt med
sjukdomen i åtta år innan han eller hon får sin diagnos.
67
68
Socialstyrelsen – Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010, sid 7
Socialstyrelsen 2001 – Hur tillämpas de nationella riktlinjerna för typ 2-diabetes?, sid 7
34
Ordlista
Prediabetes
Hypoglykemi
Hyperglykemi
Mikrovaskulära skador
Makrovaskulära skador
Basinsulin
Måltidsinsulin
HbA1c
BMI, Body Mass Index
NDR
LDL kolesterol
förstadium till typ 2-diabetes
för lågt blodsocker
för högt blodsocker
skador i de små blodkärlen (t.ex. ögon, nerver och njurar)
skador i de stora blodkärlen (t.ex. hjärta)
långverkande insulin
snabbverkande insulin
ett mått på genomsnittlig blodsockernivå de senaste sex
till åtta veckorna
relationen mellan vikt och längd enligt beräkningen
kroppsvikt i kilogram dividerat med kroppslängden i
meter i kvadrat
Nationella Diabetesregistret
det ”onda” kolesterolet
35
SE-GLA-10-05-04
sanofi-aventis, Box 14142, 167 14 Bromma • Tel 08-634 50 00 • www.sanofi-aventis.se
Vid frågor om våra läkemedel kontakta: [email protected]