Transcript Riktlinjer Diabetes, Maria Thunander

Riktlinjer Diabetes
Läkemedelskommiteen
2012-03-07
Maria Thunander överläkare, Med Dr
:
:
• den 23 januari 2012 kl. 09:00 Pressmeddelande
• ”Andelen personer med diabetes som har farligt höga HbA1c-värden –
blodsockervärden – har ökat de senaste åren. Det finns även stora
skillnader mellan landstingen när det gäller fotamputationer och vissa
landsting måste se över sina rutiner för att minska antalet, anser
Socialstyrelsen som har utvärderat den svenska diabetesvården.
•
•
Idag finns det cirka 365 000 personer med diabetes i Sverige. Socialstyrelsen
konstaterar i utvärderingen att diabetesvården visar positiva resultat i de flesta fall.
Samtidigt finns det en rad områden som behöver förbättras.
Ett sådant område är att minska andelen personer med diabetes som har ett högt
HbA1c-värde eller ”långtidssocker”. HbA1c är ett mått på långsiktig genomsnittlig
blodsockerkontroll. Ett högt värde ökar kraftigt risken för komplikationer.”
Kvalitet - Primärvård
Riktlinjer
•
•
•
•
•
Nationella Riktlinjer- utges av Socialstyrelsen
Diabetes – första området i Sverige 1996
Lättrevision runt 2000
Stor revision 2007-09, publicerade 2009-10
Flera ledare Soc styr, övergrip – vetenskaplmed
• Vetenskaplig grupp 20 seniorer läkare och sskprofessorer mm (ngra professioner till)
Nationella Riktlinjer
• Varje av 20 i huvudgrupp har ett antal
vetenskapliga medarbetare (totalt 88st?)
• Centrala datasökningar – kompletterade
• 188 ”rader” = problempar
• Varje vetensk författare 2-10 rader
• Bedömer befintlig litteratur enl GRADE-systemet
– Internationellt, 1a gång Sverige, modell för
kommande, SBU
– Evidensgrader: 1. Flera RCT. 2. 1 RCT. 3 Icke rand
jämför. 4. Epidemiol, kohortstudier över tid etc.
(5. Fallbeskr etc)
Regionens arbetsgrupp
Martin Ridderstråle, doc, VC Endokrin klin UMAS/USiL
I den vetenskapliga
Ulla Aghede, diabetessjuksköterska Karlskrona
genomgången från Region Syd
Mona Andersson, diabetessjuksköterska Bjuv
• Maria Thunander
Karin Johansson, diabetessjuksköterska Växjö
•Övriga förf från S-Region
•Jan Larsson
Ibe Lager, doc, överläkare Kristianstad
•Jan Apelkvist
•Magnus Löndahl
Mona Landin Olsson, prof, överläkare Lund
•Magnus Eneroth
•Hans Liedholm
Dick Larsson, VC vårdcentralen Degeberga
Dorota de Laval, överläkare Karlskrona
Agneta Lindberg, diabetessjuksköterska Hässleholm
Marianne Lundberg, diabetessjuksköterska, UMAS
I prio-arbetet från Region Syd
Anders Nilsson, överläkare Ängelholm
• Dick Larsson
Gun Olsson, diabetessjuksköterska Trelleborg
• Anders Nilsson
• Gun Olsson
Stefan Sjöberg, doc, överläkare Halmstad
Maria Thunander, överläkare Växjö
Rekommendationer och Riktlinjer
Kronoberg
 Ha läkemedelskommitté - lagstadgat krav
 Sedan många år – nu delgrupp inom Medicinska
kommittén
 – omfattar all behandling, ej bara läkemedel
 Terapigrupper
 olika ämnesområden under Lm-kom/Med kom
 Arbetar i årscykel
 Höst: Lm-rekommendationer – ”hårdvara”
 Vår: med riktlinjer- mer beskrivningar, ibl tydligare
 Smala vs breda rek – Kronoberg av tradition smalt
Steno 2 studien
Minskning av hjärtkärlhändelser och behandling
mycket gott resultat
NNT = 5
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Konv beh
Intensivbeh
Mål för behandling vid
diabetes
• Typ 2
• Typ 1
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HbA1c
5-6%
Blodtryck
≤ 130/80
LDL- kolesterol ≤ 2,5
Rökfrihet
Fysisk aktivitet efter
förmåga
När modifiera målen?
Vid:
Varför?
-pga ökade risker :
tex lågt blodsocker, hjärtpåverkan mm.
HbA1c
6%
Blodtryck
≤ 130/80
LDL- kolesterol ≤ 2,5
Rökfrihet
Fysisk aktivitet efter
förmåga
Kort återstående livslängd
Mycket komplikationer
Nedsatt funktion
Förebygga komplikationer
– riktlinjerna säger:
beakta risk för ogynnsamma
effekter av många läkemedel samtidigt, särskilt hos äldre
Hög prio
Låg prio eller FOU
• Nå blodtryck ≤130/80
• I 1a hand använda ARB (10)
– med 1:a handsmedel ett el
flera av ACE-hämmare,
beta-blockerare,
kalciumblockerare,
tiaziddiuretika (1)
• Nå LDL ≤ 2,5 mmol/l med
statin som primärprevention
– Vid typ 2 (2)
– Vid typ 1 (4)
•
•
Metiglinider (8)
(Pioglitazon); akarbos (9)
Rosiglitazon; exenatide; DPP4hämmare (10)> GLP-1
Långverkande insulinanaloger i
1a hand vid typ 2 diabetes (9)
-dock vid upprepade problem
med lågt socker (3)
• Bra sockerkontroll, vid typ 2:
– Metformin 1:ah tablett ( 1 )
– SU el insulin i 2a hand ( 4)
– Medellångv insulin+/måltids /mixinsulin =
• Använda ASA som
primärprevention (FoU)
Potentiella besparingar
vid 4 åtgärder enl riktlinjerna - läkemedel
Konsekvenser för Södra regionen:
• Åtgärd
• Besparing
• ACE istf för ARB (prio 1)
• 18-20 miljoner kr (-50%)
–
vid högt blodtryck
• 4 miljoner kr (-20%)
• Simvastatin generiskt (prio
2-4)
–
•
(+ 23 milj pga ↓ subvention fr
090701
istf andra statiner
• 6 miljoner kr
• Metformin, SU och insulin
–
för sockersänkning i 1a hand
• Medellångverkande eller
mixinsulin istf för
(om Metformin som1ahandsval ↑ till
80%)
• 6 miljoner kr
(om användn till > 50åå ↓ 25%)
långverkande basinsulin vid typ 2
Kan ske inom ramen för läkemedelskommitteernas vanliga arbete med rekommendationer.
Multifaktoriell intervention vid
typ 2 diabetes = behandla allt
• Fysisk aktivitet + kost
• Patientutbildning
•
•
•
•
•
Sänka blodsockret och HbA1c
Sänka blodtrycket
Blodfettsläkemedel-kärlskydd
Proppförebyggande (billigt)
Regelbunden uppföljning / kontroll
1-5 läkemedel
1-5 läkemedel
1-2 läkemedel
1 läkemedel
• Mycket att vinna!
•
•
arbetsförmåga, + livskvalitet
HIA-vård, strokevård+rehab, dialys, rehab/vård av
amputerade
Kostnader för vård av typ 2
diabetes
Uppland 20002004
3%
2% 3%
1%
Slutenvård
Öppenvård sjukhus
12%
22%
Öppenvård primärvård
57%
Sockersänkande
läkemedel
Hjälpmedel
Blodtryckssänkande
läkemedel
Lipidsänkande läkemedel
Ringborg et al, Resource use and costs of type 2 diabetes in Sweden – estimates from population-based register data.
International Journal of Clinical Practice 2008, 62(5), 708-716
Behandlingsstruktur Typ 2 Diabetes
Blodsockersänkande = svårast
Behandling typ 2 diabetes
sockersänkande läkemedel och åtgärder:
Pyramid,
eller
blandning?
K+FA
OP
Enb
insulin
Mixinsulin
+/- tabl
Tabl + Insulin
Metformin
SU
Inkretiner
Glitazoner
SU/Glitazoner/Ink
retin
Metformin
Fysisk aktivitet + Kost
(FaK)
Insulin+tabl
Magsäcksoperation
Insulin
SU preparat – 1,50 kr/dag
Prio 3
DPP-4 hämmare – 15 kr/dag
Prio 10
Steno 2 studien
Minskning av hjärtkärlhändelser och behandling
mycket gott resultat
NNT = 5
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Konv beh
Intensivbeh