Document

Transcript Document

Allmänläkardagarna 2011-01-27

Förebygger vi komplikationer genom att behandla blodsockret?

Spelar det någon roll HUR man sänker blodsockret?

Har dom nya läkemedlen någon plats?

50% av typ 2 diabetikerna har komplikationer vid debut

MIKROVASKULÄRA MAKROVASKULÄRA Retinopati CVL Nefropati Koronär hjärtsjukdom Perifer Kärlsjd Neuropati 1 UK Prospective Diabetes Study Group. UKPDS 33. Lancet 1998; 352:837 –853.

Multifaktoriell intervention typ 2 1.

Rökning 2. Fysisk aktivitet 3.

Övervikt 4. Kost 5. Statinbehandling 6. Blodtrycksbehandling 7. Blodsockerbehandling (metformin)

Epidemiologiskt samband

80 60 Mikrovasculär sjd Hjärtinfarkt 40 20 0 0 5 6 7 8 9 Updated mean HbA 1c 1 0 (%)

Adjusted for age, sex, and ethnic group

1 1

Error bars = 95% CI

Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321:405 –412.

Typ 1 Stockholmsstudien 1987 DCCT 1993 (6,5 år)

• Absolut riskreduktion på 20-30% avseende mikrovaskulära komplikationer (ögon, njurar, nerver) per 1% sänkt HbA1c på 7 år = NNT ca 4 på 7 år.

• Riskökningen är

exponentiell !

• Ingen signifikant effekt på hjärtinfarkt eller stroke (ung frisk typ 1-population)

DCCT/EDIC 18 års uppföljning Observationsdata • Effekten på mikrovaskulära komplikationer kvarstår. ” Metabolt minne?

” • 60% lägre incidens av hjärtinfarkt och stroke i den ursprungliga behandlingsgruppen. Fortsatt små tal.

UKPDS (33) 1998 (typ 2) • Likartad riskminskning avseende mikrovaskulära komplikationer som DCCT 25% per 1% HbA1c.

• Ingen signifikant minskad risk för hjärtinfarkt, stroke eller död (p=0,052) under studietiden.

UKPDS (34) – metformin • 39 % minskad risk för hjärtinfarkt • 49% minskad risk för diabetesrelaterad död.

(n = 324)

UKPDS (34): Metformin eller SU/Insulin hos överviktiga

SU or insulin MET P = 0.11

P = 0.01

Adapted from UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998; 352:854 –865.

UKPDS 17 årsdata Observationsdata • Effekten på mikrovaskulära händelser kvarstår • Man kan signifikant påvisa en riskminskning för hjärtinfarkt och stroke i behandlingsgruppen.

• • Den positiva effekten av Metformin kvarstår ” Metabolt minne ” ?

Nya randomiserade studier

• ACCORD 2008 • ADVANCE • VADT

ACCORD (1) • 10 251 patienter • 62 år (känd diabetes 10 år) • 35% var hjärtsjuka • HbA1c medel 7,1% • Snabb sänkning av HbA1c (1% per månad) • Behandlingsgruppen HbA1c 5,4% • Kontrollgruppen HbA1c 6,5%

ACCORD (2) • Studien avbröts efter 3,5 år • Färre nonfatala hjärtinfarkter • 257 patienter i behandlingsgruppen dog • 203 patienter i kontrollgruppen dog

ACCORD (3) varför?

• ” Snabb ” sänkning av HBA1c?

• Risker med låga blodsockervärden?

• Färre hjärtinfarkter men högre mortalitet !

• Metformin, Insulin, Glitazoner, SU?

• Viktökning?

• Vätskeretention?

• Redan högriskgrupp?

• De i behandlingsgruppen som INTE svarade på behandlingen var de som dog i störst utsträckning!

P-Glukos • Att sänka blodsockret minskar kraftfullt risken för mikrovaskulära komplikationer.

• Ej ännu påvisat i randomiserade kontrollerade långtidsstudier. Är högt P-Glukos bara en riskmarkör och ingen riskfaktor för makrovaskulära komplikationer? • Meta-analys i Diabetologia: Sänker man HbA1c 9 mmol/mol (0,9%) blir NNT 118 i 5 år för att förhindra 1 stroke eller 1 hjärtinfarkt • Observationsdata talar för att vinsten avseende hjäta och kärl kommer efter 10-15 år.

Farmakologisk INTENSIVBEHANDLING • ” Yngre ” (förväntad livslängd >7-10 år) • Tidigt ( ” släpp inte iväg dom?) • Ögon och njurkomplikationer

Mindre intensiv behandling

• Hög ålder. Kort förväntad livslängd.

• Risk för insulinkänningar.

Spelar det någon roll HUR

• Fysisk aktivitet (ökad muskelmassa) • Normalvikt (minskad bukfetma) • Metformin (mikro och makro) • Insulin och SU (mikro) • Nya preparat ??? Glitazoner och Inkretiner

1. Metformin 2. Insulinfrisättare 3. PPAR-gamma 4. Glukosoxidas 5. GLP-1 analog DPP4 hämmare 6. Preparat för Viktreduktion 7. Insulin

Novonorm Starlix Amaryl SU Actos (Avandia) Glucobay Ökar leverns insulinkänslighet Ökar insulinfrisättning vid högt B-Glukos. Mot postprandiella stegringar Ökar insulinkänslighet i fett- och muskelceller Fördröjer glukosupptaget Byetta Victoza Januvia Galvus Onglyza Xenical Stimulerar insulinfrisättning Hämmar glukagon Hämmar fettupptag NPH till natten, Måltidsinsulin Mixinsulin Minskar glykogenolys, ökar perifert glukosupptag

Actos (Avandia) 2000

• Inga hållpunkter för cancer eller levernekros • Inga känningar.

• Vätskeretention (hjärtsvikt) • Försiktighet ihop med insulin.

• Positiva effekter på ” surrogatmarkörer ” ???

• Verkar på en intracellulär transkription som kodar för enzymet PPAR-gamma.

Adopt-studien, Avandia 2006

• ” Kostsvikt ” / Diabetes 0 2 år.

• Metformin 2 g - SU - Avandia 8 mg.

• 4,5 års uppföljning.

• HbA1c under 6% • SU: • Metformin: • Avandia: 33 mån 45 mån 60 mån • 7 kg viktuppgång – vätskeretention (jfrt Metformin).

• Frakturer ? • Ingen skillnad avseende hjärtinfarkter

Glitazonerna 2008

Recordstudien 2009 5,5 år 4 400 pat Jfrt Metformin och SU

• Ingen sign skilln mortalitet och makrovaskulära komplikationer.

• Ökad frakturrisk • Betacellsparande ?

• Ökad risk för hjärtsvikt.

Indikationer Actos

• Inga känningar (lastbil, pilot mm).

• Alternativ till metformin vid biverkningar eller njursvikt.

• Enstaka fall ihop med insulin • 8-17 kr/dag

GLP–1 och GLIP

• GLP-1 och GLIP är kroppsegna hormoner (peptider) • Stimulerar insulifrisättning vid matintag • Hämmar glukagonfrisättning • Viktregulation • Förlångsammar magsäckstömning • Påverkar CNS (mättnadskänsla) • Mm ?

• Mycket kort halveringstid. Bryts ner av enzymet DPP4.

GLP1-analog Byetta, Victoza

• Byetta från Gilaödlan, Victoza syntetiserat • Sprutas sc. Byetta x 2, Victoza x 1 • Halveringstid Byetta 2,4 timmar, Victoza 13 timmar • HbA1c 0,8-1,5% • Viktminskning ca 2 kg • Illamående • Indikation typ 2 i tillägg till tabletter • Inga känningar.

• 31,00 kr/dag • Inga långtidsdata

Uppföljning

• Momentan effekt på blodsockret om det fungerar.

• Vikten • HbA1c/Vikt efter 3 månader.

DPP4-hämmare (Januvia, Galvus, Onglyza)

• DPP4 är enzymet som bryter ned GLP1 och GLIP • HbA1c-sänkning ca 0,8-1% • Viktneutralt • Tabletter • Inga känningar • 100 mg/dag • Långtidsdata = 15,00 kr

Några slutsatser (Nationella Riktlinjer) • Livstilsintervention är alltid nummer ett.

• Behandla blodsockret early and tight !!!

• Metformin (prio 1) • SU eller insulin vid otillräcklig effekt.

• Glitazoner kan prövas i utvalda fall. (prio 9) • Inkretiner kan prövas i sällsynta utvalda fall. (prio 10)